中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)》

維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)通常采用血清25(OH)D濃度，以XXX(AAP)、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ES)和歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨代謝疾病學(xué)會(huì)(IOF)發(fā)布的維生素D缺乏、不足和正常的判定標(biāo)準(zhǔn)，即血清25(OH)D濃度<20ng/ml為缺乏，20~29ng/ml為不足，≥30ng/ml為正常。2.我國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況基于中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)(2010-2012)結(jié)果，我國(guó)0~17歲兒童維生素D缺乏率為9.7%，其中城市為6.1%，農(nóng)村為11.2%，農(nóng)村兒童維生素D缺乏率顯著高于城市；男童和女童的維生素D缺乏率分別為10.3%(城鄉(xiāng)分別為6.2%和13.3%)和9.1%(城鄉(xiāng)分別為5.7%和11.5%)，男女童維生素D缺乏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我國(guó)兒童維生素D缺乏發(fā)生率存在明顯的地區(qū)、年齡差異，而且與戶外活動(dòng)時(shí)間、皮膚色素、季節(jié)、飲食慣等有關(guān)。維生素D缺乏與骨骼發(fā)育不良和佝僂病的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)還與心血管疾病、糖尿病、肌無力、多發(fā)性硬化等疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。因此，保證兒童足夠的維生素D攝入和戶外活動(dòng)時(shí)間，是預(yù)防和控制兒童骨骼疾病和慢性疾病的重要措施。二、我國(guó)兒童維生素A、維生素D的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀一）維生素A1.維生素A臨床應(yīng)用指征維生素A主要用于治療兒童維生素A缺乏病(如夜盲癥、干眼癥、角膜軟化癥等)，預(yù)防和治療兒童感染性疾病(如麻疹、腮腺炎、肺炎等)，以及改善兒童免疫功能。2.維生素A臨床應(yīng)用劑量根據(jù)我國(guó)兒科學(xué)教材和《中國(guó)兒童膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》(2016版)推薦，維生素A的臨床應(yīng)用劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重和病情等因素個(gè)體化確定，一般不超過推薦攝入量的10倍，同時(shí)應(yīng)注意維生素A的中毒反應(yīng)。二）維生素D1.維生素D臨床應(yīng)用指征維生素D主要用于治療兒童佝僂病和維生素D缺乏癥，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥等骨骼疾病，以及改善兒童免疫功能和心血管健康等。2.維生素D臨床應(yīng)用劑量根據(jù)我國(guó)兒科學(xué)教材和《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》(2013版)推薦，維生素D的臨床應(yīng)用劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重和病情等因素個(gè)體化確定，一般不超過推薦攝入量的10倍，同時(shí)應(yīng)注意維生素D的中毒反應(yīng)。對(duì)于兒童骨質(zhì)疏松癥的治療，應(yīng)結(jié)合鈣的補(bǔ)充和飲食調(diào)整等綜合治療措施。三、我國(guó)兒童維生素A、維生素D的補(bǔ)充建議一）維生素A1.日常膳食中應(yīng)優(yōu)先選擇富含維生素A的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肝油、豬肉、牛奶、蛋黃、胡蘿卜、菠菜、南瓜等。2.對(duì)于維生素A缺乏或邊緣缺乏的兒童，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適量補(bǔ)充維生素A，同時(shí)應(yīng)注意避免維生素A過量引起的中毒反應(yīng)。二）維生素D1.兒童應(yīng)保證充足的戶外活動(dòng)時(shí)間，每天至少1小時(shí)，以促進(jìn)皮膚合成維生素D。2.日常膳食中應(yīng)優(yōu)先選擇富含維生素D的食物，如魚類、蝦皮、蛋黃、牛奶、豆腐等。3.對(duì)于維生素D缺乏或不足的兒童，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適量補(bǔ)充維生素D，同時(shí)應(yīng)注意避免維生素D過量引起的中毒反應(yīng)。和不良母乳喂養(yǎng)是導(dǎo)致嬰幼兒維生素A、維生素D缺乏的主要原因之一。母乳中維生素A、維生素D含量低，且隨著哺乳期延長(zhǎng)而逐漸降低，如果母親本身維生素A、維生素D攝入不足，或是孕期缺乏，就會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒出生時(shí)維生素A、維生素D儲(chǔ)存不足，增加缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。2.膳食攝入不足是導(dǎo)致兒童維生素A、維生素D缺乏的另一個(gè)重要原因。我國(guó)兒童膳食結(jié)構(gòu)單一，食物中維生素A、維生素D含量較低，且常規(guī)飲食中缺乏富含維生素A、維生素D的食物，如動(dòng)物肝臟、蛋黃、魚肝油等，導(dǎo)致膳食攝入不足。3.戶外活動(dòng)不足也是導(dǎo)致兒童維生素D缺乏的原因之一。由于現(xiàn)代生活方式的改變和教育方式的影響，很多兒童戶外活動(dòng)時(shí)間不足，導(dǎo)致皮膚接觸陽光的時(shí)間減少，從而無法合成足夠的維生素D。因此，預(yù)防兒童維生素A、維生素D缺乏的關(guān)鍵是加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)教育，提高兒童對(duì)富含維生素A、維生素D的食物認(rèn)識(shí)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素D。維生素A和類胡蘿卜素很難通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒血清和肝臟中的維生素A含量明顯低于母體。胎兒主要通過胎盤獲得維生素D，但臍血中25-(OH)D3水平僅為母親血清25(OH)D3的60%~85%，因此胎兒和新生兒體內(nèi)的維生素D含量也很低。如果母親患有營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，或者生下早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒等，體內(nèi)的維生素A和維生素D儲(chǔ)存量都會(huì)明顯不足。生長(zhǎng)發(fā)育是兒童時(shí)期的連續(xù)而不勻速的過程，具有階段性和循序漸進(jìn)的特點(diǎn)。嬰幼兒時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育速度較快，各個(gè)系統(tǒng)和器官逐漸發(fā)育成熟，對(duì)維生素A和維生素D的需求量相對(duì)較大。嬰幼兒期是生長(zhǎng)發(fā)育和腦發(fā)育的最佳時(shí)期，必須有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。如果在這個(gè)階段營(yíng)養(yǎng)供給不足，就會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和健康。母乳中的維生素A和維生素D具有較好的生物活性，是嬰兒期非常重要的營(yíng)養(yǎng)來源。雖然母乳可以轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A和維生素D給嬰兒，但即使母乳量充足，乳汁中的維生素A和維生素D含量也不能滿足嬰兒不斷增長(zhǎng)的需要。特別是對(duì)于早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒來說，它們自身體內(nèi)的維生素A和維生素D儲(chǔ)存量不足，而且生長(zhǎng)發(fā)育迅速，因此更容易出現(xiàn)維生素A和維生素D的營(yíng)養(yǎng)不足。天然食物中，維生素A存在于動(dòng)物肝臟和深色蔬菜中，但類胡蘿卜素的吸收轉(zhuǎn)化率較低，長(zhǎng)期食用動(dòng)物肝臟容易引起維生素A過量。天然食物中維生素D的含量通常較少。皮膚通過紫外線光照合成的維生素D是人體最主要的維生素D來源。它受到地域、季節(jié)、海拔、緯度、紫外線照射強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)間、暴露皮膚的面積、空氣污染、使用防曬霜和不同衣著等因素的影響。除此之外，膳食中脂肪含量不足會(huì)影響維生素A和維生素A原的吸收。早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收能力較差，易導(dǎo)致維生素A吸收不良。維生素E含量缺乏會(huì)降低維生素A的吸收，而維生素E的抗氧化作用能夠防止維生素A在腸道內(nèi)被氧化破壞。蛋白質(zhì)攝入過多會(huì)增加維生素A的利用，從而引起較多的消耗。總之，如果兒童體內(nèi)缺乏維生素A和維生素D，會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育和健康。因此，應(yīng)該保證嬰幼兒期的營(yíng)養(yǎng)供給充足，特別是對(duì)于早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒等高風(fēng)險(xiǎn)兒童，應(yīng)該加強(qiáng)維生素A和維生素D的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。4.1不同疾病對(duì)維生素A和維生素D的吸收有影響，如吸收感染性疾病、慢性消化道疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、急慢性腎炎和甲狀腺功能亢進(jìn)等。肥胖兒童可能因?yàn)轶w內(nèi)維生素D儲(chǔ)存在脂肪組織中而導(dǎo)致循環(huán)中的維生素D含量下降，降低體內(nèi)維生素D的活性和功能。4.2感染性疾病會(huì)消耗大量的維生素A和維生素D，導(dǎo)致其丟失。研究表明，感染會(huì)急速降低血清視黃醇含量，導(dǎo)致機(jī)體處于維生素A缺乏狀態(tài)。一次感染可能會(huì)消耗超過50%的肝臟存儲(chǔ)量，感染合并發(fā)熱的兒童排出更多的維生素A。感染越嚴(yán)重，維生素A的排泄量越大。在感染期間給患兒補(bǔ)充維生素A可以改善預(yù)后，并降低未來6個(gè)月再患感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.某些藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)人體維生素A和維生素D的吸收和代謝造成影響，例如考來烯胺、新霉素、抗驚厥、抗癲癇藥物和糖皮質(zhì)激素等。三、維生素A和維生素D缺乏對(duì)兒童健康的影響一）維生素A缺乏對(duì)兒童健康的影響1.維生素A的生理功能包括維持上皮細(xì)胞完整性、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能、維持和促進(jìn)免疫功能、影響造血等多方面的功能。維生素A是視網(wǎng)膜桿狀細(xì)胞視紫紅質(zhì)的組成成分，對(duì)眼睛的暗視覺十分重要。2.維生素A缺乏對(duì)兒童健康的危害與缺乏的程度和階段密切相關(guān)。當(dāng)維生素A長(zhǎng)期攝入不足時(shí)，最先出現(xiàn)的是肝臟維生素A的分解消耗，不會(huì)影響血漿中視黃醇的水平。只有當(dāng)肝臟儲(chǔ)存的維生素A達(dá)到相當(dāng)程度（接近耗竭時(shí)），才開始出現(xiàn)周圍血液循環(huán)中維生素A水平的下降（邊緣型維生素A缺乏）。這一階段已經(jīng)引起各種組織細(xì)胞增殖分化和代謝功能的改變，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育、免疫功能和造血系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。臨床上可以表現(xiàn)出生長(zhǎng)減慢、反復(fù)感染、貧血等癥狀，群體兒童的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)維生素A缺乏到嚴(yán)重程度（血漿視黃醇<0.7umol/L）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)典型臨床癥狀，如夜盲癥、干眼癥、角膜潰瘍、甚至失明，皮膚干燥、毛囊角化、粘膜功能障礙，體液免疫和細(xì)胞免疫的異常，是導(dǎo)致低齡兒童感染和死亡的重要原因之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，典型的維生素A缺乏病例已經(jīng)逐漸降低，但是邊緣型維生素A缺乏仍然是兒童主要面臨的問題之一。這種缺乏形式同樣會(huì)對(duì)兒童的健康造成損害，因此在目前的情況下，預(yù)防邊緣型維生素A缺乏以及維生素A缺乏變得尤為重要，特別是在兒童的早期階段。二）維生素D缺乏對(duì)兒童健康的影響1.維生素D的生理功能充足的維生素D對(duì)于胎兒期和兒童期的骨骼發(fā)育、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、組織細(xì)胞分化與代謝和健康至關(guān)重要。因此，維生素D缺乏對(duì)兒童健康的影響是多方面的。2.維生素D缺乏對(duì)兒童健康的危害維生素D缺乏一般呈慢性過程，早期表現(xiàn)為維生素D不足(30~50nmol/L)，這個(gè)時(shí)期雖然對(duì)機(jī)體發(fā)育免疫、代謝功能產(chǎn)生了一定的影響，但一般沒有表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著維生素D來源不足的持續(xù)加劇，進(jìn)入維生素D缺乏(<30nmol/L)階段。這個(gè)時(shí)期最突出的病理改變是鈣磷代謝紊亂和骨健康的損害，導(dǎo)致佝僂病、手足搐搦癥的發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉痙攣甚至發(fā)生窒息導(dǎo)致死亡。兒童期維生素D不足可使兒童青春期骨量峰值下降并明顯增加成年骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。近年研究表明，維生素D不足會(huì)增加呼吸道感染、腸道炎癥、過敏癥和哮喘癥的風(fēng)險(xiǎn)，而足量的1,25-(OH)2D3可以抑制多種自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展。此外，維生素D缺乏還會(huì)影響胰島素的合成、分泌和敏感性，增加罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)對(duì)兒童早期群體的監(jiān)測(cè)和篩查，及時(shí)采取預(yù)防干預(yù)措施，對(duì)于控制維生素D缺乏至關(guān)重要。四、維生素A、維生素D缺乏的防治措施一）維生素A缺乏的防治措施1.維生素A缺乏的預(yù)防為了預(yù)防維生素A缺乏，需要對(duì)孕哺期母親進(jìn)行健康教育，提倡母乳喂養(yǎng)，并且嬰幼兒每日膳食中的維生素A攝入量應(yīng)達(dá)到推薦攝入量(mendednutrientintake,RND)。同時(shí)，應(yīng)該從出生后及時(shí)添加維生素A。1.2建議按照輔食添加原則，盡早指導(dǎo)兒童多食用富含維生素A的食物。維生素A含量豐富的食物包括動(dòng)物性食物（如乳類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟）、深色蔬菜和水果（如南瓜、胡蘿卜、西蘭花、菠菜、芒果和橘子等）。注意調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加這些食物的攝入量，這是預(yù)防維生素A缺乏的有效措施。1.3維生素A補(bǔ)充劑1）為預(yù)防維生素A缺乏，嬰兒出生后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素A1500~2000U/d，持續(xù)補(bǔ)充到3歲。對(duì)于高危因素，可以采取維生素A補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略，提高維生素A的攝入量。2）早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胞胎應(yīng)在出生后補(bǔ)充口服維生素A制劑1500~2000U/d，前3個(gè)月按照上限補(bǔ)充，3個(gè)月后可調(diào)整為下限。3）反復(fù)呼吸道感染患兒每日應(yīng)補(bǔ)充維生素A2000U/d，以促進(jìn)兒童感染性疾病的恢復(fù)，同時(shí)提高免疫力，降低反復(fù)呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4）慢性腹瀉患兒每日應(yīng)補(bǔ)充維生素A2000U/d，以補(bǔ)充腹瀉期間消耗掉的維生素A，有利于腹瀉癥狀的恢復(fù)，降低腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5）缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險(xiǎn)的兒童，每日應(yīng)補(bǔ)充維生素A1500~2000U/d，降低鐵缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高缺鐵性貧血的治療效果。6）其他罹患營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病患兒往往與維生素A缺乏同時(shí)存在，建議每日補(bǔ)充維生素A1500~2000U，將有助于改善患病兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性病的預(yù)后。2維生素A缺乏的治療2.1當(dāng)出現(xiàn)臨床維生素A缺乏的癥狀時(shí)，應(yīng)盡早補(bǔ)充維生素A進(jìn)行治療，可使大多數(shù)病理改變逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)。具體治療方案見表1.2.2對(duì)于邊緣型和亞臨床型維生素A缺乏兒童，可以采取以下兩種方法中的任何一種：1）普通口服法：每日口服維生素A1500~2000U，直到血清維生素A水平達(dá)到正常。2）大劑量突擊法：1年內(nèi)口服維生素A2次，每次10~20萬U，間隔6個(gè)月，在此期間不應(yīng)再攝入其他維生素A制劑。二）維生素D缺乏的防治措施1.維生素D缺乏的預(yù)防1.1建議盡早帶嬰兒到戶外活動(dòng)，逐步達(dá)到每天1~2小時(shí)，以散射光為好，裸露皮膚，無玻璃阻擋。6個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)避免在陽光下直接暴曬。兒童戶外活動(dòng)時(shí)要注意防曬，以防皮膚灼傷。1.2指導(dǎo)兒童多食用含鈣豐富的食品，如乳類、奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等，以增加維生素D的攝入量。1.為了預(yù)防佝僂病，建議新生兒從出生后盡早開始補(bǔ)充每日400~800U的維生素D，以滿足嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育所需。對(duì)于高危因素的嬰兒，可以采取陽光照射、維生素D補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略來提高維生素D的攝入量。2.早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒從出生1周開始口服維生素D制劑800U/d，3個(gè)月后改為口服維生素D制劑400U/d。如果使用早產(chǎn)兒配方奶粉，則可以口服維生素D制劑400U/d。3.維生素D能夠有效促進(jìn)患兒免疫功能的提高，減少呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)，促進(jìn)呼吸道感染癥狀的恢復(fù)。建議反復(fù)呼吸道感染患兒每日補(bǔ)充維生素D400~800U/d，以促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高免疫力，降低反復(fù)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.在腹瀉病程期間，兒童應(yīng)補(bǔ)充每日400~800U的維生D，以補(bǔ)充腹瀉期間消耗掉的維生素D，有利于腹瀉癥狀的恢復(fù)，降低腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5.存在缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險(xiǎn)的兒童，每日應(yīng)補(bǔ)充維生素D400~800U/d，降低鐵缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高缺鐵性貧血的治療效果。6.營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病的兒童易罹患維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)且病情嚴(yán)重程度與維生素D缺乏程度呈正相關(guān)。建議每日補(bǔ)充維生素D400~800U，將有助于改善患病兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況、減少維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性病的預(yù)后。7.對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、戶外活動(dòng)少以及生長(zhǎng)過快的兒童，同時(shí)使用維生素D制劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)膳食鈣攝入情況酌情補(bǔ)充鈣劑，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)素推薦量的要求。2.對(duì)于符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以采用以下治療方法：2.1維生素D的補(bǔ)充方式和劑量可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整?？诜ㄊ侵饕闹委煼绞?，比肌肉注射法更有效，可以更快地提高25(OH)D水平。建議每日口服維生素D2000U，持續(xù)補(bǔ)鈣至少3個(gè)月。如果口服困難或有腹瀉等影響吸收的情況，可以考慮肌肉注射維生素D制劑15-30萬U一次，停用其他維生素D制劑1個(gè)月后再進(jìn)行用藥，并在用藥1個(gè)月后進(jìn)行隨訪。肌注給藥不適用于新生兒。任何一種療法之后都需要持續(xù)補(bǔ)充預(yù)防劑量的維生素D。2.2在使用維生素D制劑治療的同時(shí)，聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑更為合理，特別是對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、戶外活動(dòng)少以及生長(zhǎng)過快的兒童。含鈣豐富的輔食應(yīng)在26周前添加。如果乳類攝入不足或營(yíng)養(yǎng)欠佳，可以適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)鈣方式可以通過膳食攝取或額外口服補(bǔ)鈣制劑。治療期間鈣元素推薦量為500mg/d。2.3戶外活動(dòng)和陽光照射可以增加皮膚維生素D的合成。在夏秋季節(jié)，可以多曬太陽，接受陽光照射是防治佝僂病的簡(jiǎn)便有效措施。平均戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在1-2小時(shí)每天。2.4注意膳食結(jié)構(gòu)的平衡，適當(dāng)添加和補(bǔ)充含鈣豐富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、蝦皮、紫菜、海帶、海產(chǎn)品和蔬菜等，或加鈣餅干等鈣強(qiáng)化食品。五、維生素A、維生素D臨床應(yīng)用的安全性預(yù)防性補(bǔ)充干預(yù)是為了預(yù)防營(yíng)養(yǎng)素缺乏、降低疾病發(fā)生率、促進(jìn)兒童早期發(fā)展而進(jìn)行的干預(yù)措施。預(yù)防性補(bǔ)充干預(yù)推薦的劑量是基于XXX推薦的每日生理需要量，采取預(yù)防性補(bǔ)充措施不會(huì)引起維生素A、維生素D中毒的發(fā)生。一）維生素A中毒1.維生素A中毒的定義維生素A中毒癥是指人體攝入過量的維生素A后引起的中毒綜合征。2.維生素A中毒的原因國(guó)內(nèi)報(bào)道維生素A中毒的發(fā)生多因一次性誤食大量動(dòng)物肝臟（狗肝、鱈魚肝）或一次性意外服用大劑量維生素A制劑（超過30萬U）引起，也有部分病例因不遵醫(yī)囑長(zhǎng)期攝入過量維生素A制劑引起。3.維生素A中毒的表現(xiàn)及診斷大量攝入維生素A可導(dǎo)致細(xì)胞溶酶體膜破壞、釋放出各種水解酶，引起全身廣泛病變，其臨床表現(xiàn)與攝入量和個(gè)體差異有關(guān)。急性維生素A中毒通常在嬰幼兒中發(fā)生，攝入量超過30萬U即可在12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。癥狀包括頭痛、嘔吐、煩躁、囟門飽滿、頭圍增大、顱縫裂開、視神經(jīng)水腫和復(fù)視、眼震顫等。慢性維生素A中毒癥狀輕重不一，包括顱內(nèi)壓增高、骨骼系統(tǒng)癥狀、皮膚粗糙、瘙癢脫屑、色素沉著、口角皸裂、毛發(fā)稀少、干脆易斷、肝脾大和出血傾向等。診斷維生素A中毒除了病史、癥狀和體征外，X線檢查也有特殊價(jià)值。表現(xiàn)為管狀骨造型失常、骨質(zhì)吸收、骨折、骺板改變及軟組織腫脹、骨干處骨膜下新骨形成、顱縫增寬、前囟飽滿擴(kuò)大。腦脊液壓力增高，可達(dá)2.55kPa(260mmH2O)，細(xì)胞和糖在正常范圍，蛋白降低或正常偏低值。血清維生素A水平增高，常達(dá)1000~6000pug/L以上。一旦確診維生素A中毒，應(yīng)立即停服維生素A。自覺癥狀通常在1~2周內(nèi)迅速消失，但血內(nèi)維生素A可于數(shù)月內(nèi)維持較高水平。頭顱X線征象可在6周~2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，長(zhǎng)骨X線征象恢復(fù)較慢，常需半年左右。因此，應(yīng)在數(shù)月內(nèi)不再服維生素A，以免癥狀復(fù)發(fā)。預(yù)防維生素A中毒的方法是注意不可過量服用維生素A，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，將維生素A制劑放在遠(yuǎn)離年幼兒童可取之處，以防大量誤服。維生素D中毒是指人體攝入過量的維生素D，出現(xiàn)高鈣血癥、血清25(OH)D>250nmol/L，伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素的癥狀。維生素D中毒的原因包括家長(zhǎng)未能充分了解維生素D制劑的正確用量及療程，給兒童長(zhǎng)期過量服用，未經(jīng)診斷就給予大劑量突擊治療，以及部分患兒對(duì)維生素D敏感，每天服用維生素D4000U，經(jīng)1~3個(gè)月后也可能出現(xiàn)中毒癥狀。對(duì)于維生素D中毒的診斷，需要注意病史、癥狀和體征，同時(shí)也需要檢查血清25(OH)D、鈣和磷的水平。治療方面，需要停止維生素D的攝入，并給予補(bǔ)液、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等治療。預(yù)防維生素D中毒的方法是正確使用維生素D制劑，避免長(zhǎng)期過量服用。3.1維生素D中毒的早期癥狀包括食欲減退、煩躁、哭鬧和低熱，也可能出現(xiàn)多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘。隨著病情的加重，煩渴、尿頻、夜尿增多，甚至出現(xiàn)脫水和酸中毒。年齡較大的患兒可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、血壓升高或下降、心臟收縮期雜音、心電圖ST段升高以及輕度貧血。嚴(yán)重病例可能會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、肌張力低下、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、昏迷驚厥和腎功能衰竭。長(zhǎng)期慢性中毒會(huì)導(dǎo)致骨骼、腎臟、血管和皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響身體和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可能會(huì)因腎功能衰竭而死亡。孕早期維生素D中毒會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。3.2維生素D中毒的診斷主要通過有過量使用維生素D的病史、高血鈣、高血磷、高鈣尿癥和低甲狀旁腺素血癥進(jìn)行。X線檢查可以看到長(zhǎng)骨干骺端鈣化帶增寬（>1mm），致密，骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化，顱骨增厚，呈現(xiàn)環(huán)形密度增深帶。重癥時(shí)，大腦、心臟、腎臟、大血管和皮膚可能會(huì)出現(xiàn)鈣化灶，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。腎臟B超檢查可能顯示腎萎縮。維生素D中毒的劑量詳見表3.4.維生素D中毒的治療應(yīng)停止服用維生素D，如果血鈣過高，應(yīng)限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入，加速鈣的排泄，口服氫氧化鋁或依地酸二鈉減少腸鈣的吸收，使鈣從腸道排出，口服潑尼松抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的生成而降低腸鈣的吸收；也可試用降鈣素，注意保持水、電解質(zhì)的平衡。5.維生素D中毒的預(yù)防需要注意避免長(zhǎng)期、大劑量使用維生素D制劑。如果需要采用大劑量突擊治療，需要監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平。6.維生素A是維持兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育必不可少的物質(zhì)。為了預(yù)防維生素A缺乏，許多國(guó)家在其全國(guó)衛(wèi)生政策中已納入了向嬰兒和兒童提供維生素A補(bǔ)充劑的策略。在工業(yè)化國(guó)家，兒童每日補(bǔ)充維生素A的做法很普遍。理想的維生素A補(bǔ)充方式應(yīng)采用每日生理劑量的補(bǔ)充，可以通過