腹外疝病人的護(hù)理

苗紹祥濟(jì)源市人民(rénmín)醫(yī)院共六十八頁

腹外疝及護(hù)理(hùlǐ)

共六十八頁學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握常見腹外疝的主要臨床表現(xiàn)和護(hù)理；掌握嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；熟悉(shúxī)腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制和病理類型，及腹外疝手術(shù)治療原則；了解腹股溝直疝的發(fā)病機(jī)制。共六十八頁第一節(jié)：腹外疝概述(ɡàishù)腹外疝：指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱點(diǎn)或缺損處向體表突出形成(xíngchéng)包塊。是外科常見的疾病之一。---常見的腹外疝有腹股溝疝（斜疝和直疝）、股疝、臍疝、切口疝等。腹內(nèi)疝：腹腔內(nèi)組織或臟器經(jīng)腹腔內(nèi)的空隙進(jìn)入其他部位者。疝是指任何臟器或組織離開原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪?、缺損或孔隙進(jìn)入另一個(gè)部位而形成的。共六十八頁疝氣(shànqì)的分類臍疝腹壁疝20%白線疝直疝（海氏三角(sānjiǎo)）腹股溝疝氣80%股疝斜疝（內(nèi)環(huán)口）共六十八頁一、病因(bìngyīn)腹壁薄弱或缺損先天性因素：先天結(jié)構(gòu)缺陷及發(fā)育異常，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，及腹白線發(fā)育不良。后天性因素：后天性腹壁肌功能(gōngnéng)喪失或缺損，如手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、年老或肥胖所致肌萎縮。腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。是形成腹外疝的解剖結(jié)構(gòu)。是引起或誘發(fā)腹外疝形成的重要因素。共六十八頁共六十八頁二、病理解剖疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織(zǔzhī)；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。8共六十八頁后退(hòutuì)共六十八頁共六十八頁后退(hòutuì)共六十八頁三、臨床(línchuánɡ)類型易復(fù)性疝(reduciblehernia)難復(fù)性疝(irreduciblehernia)嵌頓性疝(incarceratedhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)特殊類型(lèixíng)的腹外疝腸管壁疝(Richter疝)、Meckel憩室疝(Littre疝)共六十八頁易復(fù)性(fùxìnɡ)疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。特點(diǎn)：疝內(nèi)容物在病人站立、行走、勞動或腹內(nèi)壓增高時(shí)進(jìn)入疝囊，平臥、休息或用手輕(shǒuqīng)推即可回納入腹腔。最常見，俗稱“疝氣”。共六十八頁共六十八頁共六十八頁難復(fù)性(fùxìnɡ)疝疝內(nèi)容物不能或不能完全被回納入腹腔的疝。特點(diǎn)：無論病人是腹內(nèi)壓增高(zēnggāo)情況下，還是平躺、用手回納疝塊，疝均不消失。原因：常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致。共六十八頁嵌頓性疝在疝環(huán)比較小或腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹窄的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)彈性(tánxìng)回縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者。共六十八頁絞窄性疝嵌頓性疝如果嵌頓時(shí)間過久，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱為絞窄性疝。絞窄性疝是嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，可因缺血發(fā)生壞死甚至并發(fā)感染性滲液流入腹腔(fùqiāng)出現(xiàn)腹膜炎；嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。共六十八頁絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變變黑、暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失(xiāoshī)，腸管已發(fā)生血供障礙。共六十八頁四、臨床表現(xiàn)疝塊和疼痛--疝塊是腹腔(fùqiāng)或盆腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)向體表突出形成的腫塊，嵌頓性疝可有疼痛和觸痛。疝環(huán)擴(kuò)大和咳嗽沖擊感其他癥狀--根據(jù)內(nèi)容物不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如腸管嵌頓或絞窄→嘔吐、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻癥狀共六十八頁五、治療(zhìliáo)原則易復(fù)性疝：擇期手術(shù)治療，1y內(nèi)患兒及年老體弱者不宜手術(shù)，可用疝帶保守治療。難復(fù)性疝：盡早手術(shù)。嵌頓性疝：緊急手術(shù)。絞窄性疝：必須緊急手術(shù)。---非手術(shù)治療：局部(júbù)壓迫、手法復(fù)位、隨診---手術(shù)治療：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)共六十八頁第二節(jié)：常見(chánɡjiàn)腹外疝腹股溝疝（inguinalhernia）股疝（femoralhernia）臍疝（umbilicalhernia)切口(qiēkǒu)疝(incisinalhernia)共六十八頁二、腹股溝疝共六十八頁概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條(yītiáo)水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。共六十八頁腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(jīngguò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過(jīngguò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。分類雙側(cè)腹股溝直疝共六十八頁內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成(xíngchéng)的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管解剖(jiěpōu)共六十八頁直疝三角(sānjiǎo)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍(zhōuwéi)薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。共六十八頁（一）病因(bìngyīn)腹股溝斜疝先天性原因：先天解剖異常，右側(cè)多見。后天性原因：腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌或筋膜發(fā)育不全有關(guān)。腹股溝直疝直疝三角處缺乏完整的腹肌覆蓋(fùgài)，且腹橫筋膜又比別處薄弱，故容易發(fā)生疝。老年人由于肌組織更加薄弱，雙側(cè)多見。共六十八頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制

共六十八頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制

共六十八頁（二）臨床表現(xiàn)腹股溝斜疝：主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有壓痛外，并無其他(qítā)癥狀。疝塊不能完全回納，同時(shí)伴脹痛。多發(fā)生在強(qiáng)體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟升時(shí)，表現(xiàn)為疝塊突然增大伴有明顯疼痛。臨床表現(xiàn)多為嚴(yán)重，但在腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛會因?yàn)轲迌?nèi)壓力驟然降低有所緩解。共六十八頁（二）臨床表現(xiàn)腹股溝直疝--病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合上方出現(xiàn)一球狀腫塊，不伴有疼痛和其他癥狀。--因?yàn)轲弈翌i寬大，平臥后腫塊多能自行回納到腹腔而消失，故極少發(fā)生嵌頓。請比較(bǐjiào)斜疝和直疝的區(qū)別？共六十八頁斜疝和直疝的區(qū)別(qūbié)斜疝直疝發(fā)病年齡兒童和青壯年多見老年人多見突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓或梨形半球形，基底較寬回納后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會較多較少共六十八頁（三）治療(zhìliáo)原則一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。非手術(shù)治療：局部用醫(yī)用疝帶壓迫或托起。1歲以內(nèi)嬰幼兒暫不手術(shù)年老體弱者或伴有其他嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者手術(shù)治療：手術(shù)修補(bǔ)是最有效的辦法(bànfǎ)?；驹瓌t是關(guān)閉疝門即內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。共六十八頁☆二、股疝定義：腹腔內(nèi)器官或組織經(jīng)股環(huán)、股管，自卵圓窩向體表突出者。較少見(shǎojiàn)，多發(fā)生于中年以上女性。最易嵌頓和絞窄的腹外疝，宜及早手術(shù)治療。共六十八頁☆股管解剖(jiěpōu)

股管有兩口：

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨(chǐgǔ)梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。共六十八頁臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往(wǎngwǎng)不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。共六十八頁鑒別(jiànbié)診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部(yāobù)結(jié)核性膿腫共六十八頁☆三、臍疝定義：指腹腔內(nèi)臟器或組織(zǔzhī)自臍環(huán)突出者。以嬰幼兒多見。嬰幼兒—臍部球形腫塊，易還納，很少嵌頓。成人—疝內(nèi)容物和疝囊容易發(fā)生粘連，不易完全還納。共六十八頁病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)(jiānqiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。共六十八頁臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于(yóuyú)疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。共六十八頁治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則(yuánzé)是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則(yuánzé)是切除疝囊，縫合疝環(huán)。共六十八頁☆五、白線疝共六十八頁概念：白線疝（herniaoflineaalba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部兩側(cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。

治療：疝塊較小而無明顯癥狀(zhèngzhuàng)者，可不必治療。癥狀(zhèngzhuàng)明顯者可行手術(shù)修補(bǔ)。共六十八頁☆四、切口(qiēkǒu)疝定義：指腹腔內(nèi)臟器自腹壁手術(shù)切口瘢痕處突出者。以腹直肌切口最多見。疝內(nèi)容物以小腸、大網(wǎng)膜多見，疝塊較大者有腹脹、消化不良(xiāohuàbùliánɡ)、牽拉等癥狀。因?yàn)轲蕲h(huán)較大，很少發(fā)生嵌頓。共六十八頁概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)(fùnèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。共六十八頁臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為(chéngwéi)難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。共六十八頁治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合(fénghé)修補(bǔ)。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。共六十八頁

☆

腹內(nèi)(fùnèi)疝

食管裂孔疝病因：外傷或手術(shù)等病理：腹內(nèi)臟器進(jìn)入(jìnrù)到胸腔癥狀：胸部脹、悶胸部可聞及腸鳴音胸透：胸部可見液平面共六十八頁正常(zhèngcháng)滑動(huádòng)型食管旁型食管裂孔疝共六十八頁共六十八頁食管(shíguǎn)裂孔疝的手術(shù)方法①賁門(bēnmén)前固定術(shù)。

②后方胃固定術(shù)(Hill修復(fù)法)。

③經(jīng)腹胃底折疊術(shù)(Nissen手術(shù))。

④Belsey四點(diǎn)手術(shù)(或可稱MarkⅣ)。共六十八頁腹股溝疝的治療(zhìliáo)（一）非手術(shù)治療1歲以下(yǐxià)嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。共六十八頁手術(shù)(shǒushù)治療（二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。2.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合(liánhé)腱縫至腹股溝韌帶上。共六十八頁成人疝：疝囊高位結(jié)扎術(shù)---復(fù)發(fā)率較大(jiàodà)，一般不建議成人使用

疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)前壁加強(qiáng)后壁無張力疝修補(bǔ)術(shù)：將一種網(wǎng)片材料(cáiliào)植入體內(nèi)，幫助加強(qiáng)腹壁薄弱的區(qū)域共六十八頁共六十八頁手術(shù)(shǒushù)治療（三）無張力疝修補(bǔ)術(shù)1.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)(shǒushù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3.巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）

共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則1.手法復(fù)位：(1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病(jíbìng)而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則2.手術(shù)治療：(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要(xūyào)緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。共六十八頁嵌頓性和絞窄性疝的處理(chǔlǐ)原則3.手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(xì)(zǐxì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。共六十八頁護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理消除引起腹內(nèi)壓增高的因素

擇期手術(shù)的病人控制咳嗽、解除便秘(biànmì)、消除排尿困難等腹內(nèi)壓增高因素；指導(dǎo)其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通暢。臥床休息

少活動，多臥床休息，離床活動時(shí)使用疝帶壓住疝內(nèi)環(huán)，防止疝塊脫出。共六十八頁護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備---術(shù)前備皮；灌腸(guàn〃cháng)防止腹脹、便秘；術(shù)前排尿防止術(shù)中誤傷膀胱；---急診手術(shù)禁食，補(bǔ)液，抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)胃腸減壓、備血。共六十八頁護(hù)