傳染病學總論-3

傳染病學總論

人類歷史也是一部與疾病斗爭的歷史！

人類歷史悲劇的“三劍客”：

瘟疫、戰(zhàn)爭、饑荒時間地點瘟疫影響429BC雅典天花近1/2人口死亡165－180羅馬鼠疫？1/4人口死亡211－266羅馬鼠疫？羅馬帝國衰落6世紀拜占庭鼠疫人口減少1/412－13世紀歐洲麻風流行于歐洲各國14世紀歐洲鼠疫死亡2000萬人，人口減少約1/415世紀末歐洲梅毒法意戰(zhàn)爭中法國軍隊因梅毒敗北15世紀末美洲天花、鼠疫、流感90％以上土著印加死亡17－18世紀歐洲天花1.5億人死亡19－20世紀中亞、歐、美洲霍亂病死率達50－70％19末－20世紀30年代亞、歐、美60多個國家鼠疫1000萬人以上死亡1918年亞、歐、美和非洲流感2500萬人死亡人類歷史上最嚴重的瘟疫20世紀防治傳染病的輝煌成就1980年5月28日WHO宣布已在世界范圍內消滅天花。許多長期威脅人類健康的傳染病，如鼠疫、霍亂、傷寒、乙腦、白喉及脊髓灰質炎等已得到有效控制。至20世紀中葉，全球傳染病的死亡人數占總死亡人數的比例由19世紀的50%～60%下降到10%。世界疾病控制的主題已由傳染病控制為主轉為以心腦血管病、腫瘤及意外傷害防治等為重點。世界公眾普遍認為，人們已經戰(zhàn)勝了傳染病的威脅，曾給人類帶來深重災難的瘟疫將僅僅是留在記憶中的魔影。好景不長，警鐘再鳴

1981年以后AIDS的出現及流行，極大地動搖了人們對征服傳染病的樂觀信念。一些聞所未聞的病原生物不斷引起新的傳染病的暴發(fā)和流行 伯氏疏螺旋體引起的萊姆?。?982年） 大腸桿菌O157:H7引起的出血性腸炎（1982年） 戊型肝炎病毒引起的戊型肝炎（1988年） 霍亂弧菌O139引起的霍亂（1992年） 朊毒體引起的新型克雅?。?996年） 尼帕病毒引起的尼帕病毒腦炎（1998年）嚴重急性呼吸綜合征SARS全球波及32個國家和地區(qū)全球確診病例8437例，死亡813例我國確診病例5327例，死亡348例人禽流感

humanavianinfluenza全球感染者：截至2008年4月30日確診病例382例，死亡241例。我國感染者：截至2008年2月26日確診病例30例，死亡20例。

傳染病發(fā)病率（1/10萬）結核病96.31病毒性肝炎91.42淋病13.79梅毒9.67麻疹9.42瘧疾3.03傷寒副傷寒2.65猩紅熱1.92流行性出血熱1.6布氏桿菌病1.41我國發(fā)病率處于前10位的傳染病摘自2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要傳染病的定義傳染病是由病原微生物和寄生蟲感染人體后產生的有傳染性的疾病，能迅速傳播，甚至造成大規(guī)模的流行。感染性疾病的定義感染性疾病是由病原體感染人體產生的疾病。感染性疾病包括傳染病和非傳染性感染性疾?。ㄈ缏宰枞苑尾』颊邭夤苤夤苤兄饕ň拥氖橇鞲惺妊獥U菌）.我們面臨的形勢傳染病在短期內是消滅不了的新的傳染病又不斷產生，如艾滋病、軍團病、埃波拉出血熱、萊姆病、瘋牛病、“非典”傳染病中一些疾病不可治愈，但狂犬病病死率幾近100%，艾滋病目前尚無有效治療方法，乙型腦炎雖可治活不死，但仍可留有一定后遺癥已被消滅的傳染病仍有死灰復燃的可能總論內容

感染與免疫傳染病的發(fā)病機制流行過程及影響因素傳染病的特征傳染病的診斷傳染病的治療傳染病的預防

第一節(jié)感染與免疫一、感染的概念感染是病原體和人體之間相互作用的過程.正常人體體表及與外界相通的腔道（口、鼻、腸道、泌尿生殖道）存在各種微生物，在人體免疫功能正常時，對人體有益無害，有些微生物或寄生蟲與人體之間達到相互適應、互不損害對方、共生互利狀態(tài)，稱正常菌群。

機會性感染

當某些因素導致宿主的免疫功能受損或機械損傷，原來寄居或致病力很弱的微生物侵入人體不習慣寄生的部位，平衡不復存在，引起宿主損傷，導致機會性感染。一、感染的概念二、感染過程的各種表現

大多數病原體與人體間是不適應的因而引起雙方之間的斗爭。由于適應程度不同，雙方斗爭的后果也各異，因而產生各種互不相同的感染譜，亦即傳染過程的各種不同表現。1、病原體被清除

病原體宿主免疫強大時人體非特異性免疫屏障特異性被動免疫特異性主動免疫病原體被清除2、隱性感染（亞臨床感染）病原體人體僅有特異性免疫應答，無/輕微組織損傷無癥狀、體征、甚至生化學變化只通過免疫學檢查才發(fā)現隱性感染的結局病原體被清除，被感染者獲得不同程度的特異性主動免疫。少數病原體不被消滅，持續(xù)存在人體，變成病原攜帶狀態(tài)，稱為健康攜帶者，成為傳染源。

隱性感染數量最大、最常見3、顯性感染（臨床感染）病原體人體機體免疫應答病原體/機體變態(tài)反應組織損傷病理改變、臨床表現3、顯性感染（臨床感染）在大多數傳染病中，顯性感染數量最小。在少數傳染病中，大多數感染者為顯性感染（如麻疹、水痘）。顯性感染結束后，大多數病原體可被清除，人體可獲得持久的免疫，不易再受感染，或短暫的免疫，容易再受感染發(fā)病。3、顯性感染（臨床感染）少數病原體不被清除，則轉變?yōu)椴≡瓟y帶者，稱恢復期攜帶者。部分病人也可成為慢性患者。4、病原攜帶狀態(tài)病原體侵入人體后，可在入侵部位或入侵較遠臟器繼續(xù)生長繁殖，而人體并不出現疾病現象稱病原攜帶狀態(tài)。按病原體不同可分為帶毒者、帶菌者與帶蟲者。按發(fā)生于顯性或隱性感染之后分為

恢復期與健康攜帶者。此外還有潛伏期攜帶者。各種病原攜帶者都有一個共同特點，即體內有病原體存在，但不顯出臨床癥狀，而能排出病原體,因此也都是傳染源，在流行過程中有重要意義。4、病原攜帶狀態(tài)5、潛伏性感染病原體進入人體，機體免疫功能不足以將病原體清除，但足以將病原體局限在機體中某一部位，長期潛伏起來，待機體免疫功能下降時，才引起顯性感染。（如兒童感染水痘病毒后沒發(fā)病，水痘病毒可潛伏在神經節(jié)內，數年后發(fā)病就不再是水痘，而是帶狀皰疹。潛伏性感染期間，病原體一般不排出體外。）上述感染過程的五種表現在一定條件下可互相轉化，一般來說隱性感染數量最多，病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染數量最少，但最易識別。小結三、感染過程中病原體的作用侵襲力

指病原體侵入機體并在體內擴散的能力。如霍亂弧菌先黏附在腸粘膜表面才能定植產生毒素。毒力數量變異性毒素：其他毒力因子外毒素、內毒素四、感染過程中免疫應答的作用特異性免疫應答非特異性免疫應答（一）、非特異性免疫應答天然屏障：外部屏障-皮膚黏膜及其分泌物;內部屏障-胎盤屏障吞噬作用：單核巨噬細胞系統(tǒng)（游走的大單核細胞、吞噬細胞、各種粒細胞）清除顆粒狀病原體體液因子：補體、溶菌酶（二）、特異性免疫應答指由于對抗原特異性識別而產生的免疫應答；包括細胞免疫（T細胞參與）、體液免疫（B細胞參與）。致敏B細胞免疫球蛋白有五種：IgA\IgE\IgG\IgM\IgD.漿細胞免疫球蛋白第二節(jié)傳染病的發(fā)病機制一、傳染病的發(fā)生、發(fā)展入侵門戶

不同病原體有不同的入侵門戶，只有入侵門戶適當，病原體才能定居、繁殖及引起病變.如傷寒桿菌必須經口感染，白喉桿菌一般經鼻咽感染，破傷風桿菌經傷口感染。如果吃進大量破傷風桿菌是不會感染破傷風的一、傳染病的發(fā)生、發(fā)展病原體入侵成功后在機體內定位

在入侵部位直接引起病變（菌痢）分泌毒素后在遠離入侵部位引起病變（破傷風）進入血液循環(huán)再定位某一臟器（病毒性肝炎）經過一段生活史，最后某臟器中定居（蠕蟲?。?/p>

二、組織損傷的機制直接侵犯：如阿米巴原蟲可通過機械運動、分泌的酶類引起腸壁燒瓶樣的潰瘍。毒素作用：內毒素、外毒素免疫機制:III型免疫反應/IV型免疫反應多見如：流行性出血熱中III型免疫反應參與/血吸蟲病中IV型免疫反應參與。三、重要的病理生理變化發(fā)熱：常見于傳染病代謝改變病原體入侵機體、引起組織損傷后，可引起機體發(fā)生代謝、內環(huán)境的改變。如糖、蛋白、電解質的代謝會出現變化。外源性致熱源內源性致熱源第三節(jié)傳染病的流行過程及影響因素（一）、流行過程的基本條件流行過程的基本條件傳染病流行的三要素：流行過程基本條件傳染源傳播途徑易感人群1、傳染源傳染源:指病原體在體內繁殖并排出體外的人和動物?；颊?傳染期的患者隱性感染者:傳染病的重要傳染源病原攜帶者:包括健康攜帶者和病后帶菌者受感染的動物:如患狂犬病的狗2、傳播途徑病原體離開傳染源后，到達另一個易感者的途徑。包括：

空氣、飛沫、塵埃如麻疹水、食物、蒼蠅如傷寒

接觸傳播如痢疾

蟲媒傳播如蚊蟲、恙蟲血液、體液、血制品如艾滋病

土壤如破傷風

母嬰垂直如乙肝3、人群易感性易感人群對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人群稱為易感人群易感者對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人易感者在某一特定人群中所占的比例決定該人群的易感性（susceptibility）。傳染病的周期性的特點與人群的易感性相關人工主動免疫可把易感者水平降至最低，以阻斷該傳染病發(fā)生流行。（二）、影響流行過程的因素自然因素:溫度、濕度…氣候變暖洪澇災害社會因素:社會制度、經濟發(fā)展、文化習俗…工業(yè)化進程：環(huán)境破壞、污染城市化過程：人口流動、密集飲食方式：生吃野生動物、海鮮藥物濫用血制品污染恐怖主義威脅砍伐森林、修建水壩增加了自然疫源性、病媒及水源傳播疾病的傳播可能性生態(tài)系統(tǒng)的改變生物恐怖威脅第四節(jié)傳染病的特征與臨床特點1.有病原體（pathogen）朊毒體病毒(已知致病病毒有400多種)細菌衣原體立克次體寄生蟲……一、基本特征2．有傳染性

所有傳染病都具有一定的傳染性，傳染性有大有小，比如麻疹發(fā)病率95%，脊髓灰質炎＜1%。傳染病病人有傳染性的時期稱傳染期，每種傳染病的傳染期都相對固定，可作為隔離病人的依據之一。

3．有流行病學特征

①流行性

按傳染病流行過程的強度和廣度可分為：

散發(fā)指某病在某地區(qū)近年發(fā)病率一般

流行某病在某地區(qū)的發(fā)病率顯著高于該病常年發(fā)病率

大流行某病在一定時間內迅速傳播，可波及全國各地，甚至超出國界和洲界，如1957年流感世界大流行爆發(fā)流行短時間內突然出現大量同類病人②地方性

有些傳染病由于特定的自然或社會條件，常局限在一定地區(qū)持續(xù)發(fā)生，稱地方性傳染病。如血吸蟲病基本上發(fā)生在長江以南地區(qū)。③季節(jié)性

有些傳染病的發(fā)病率每年有一定的季節(jié)性升高，稱季節(jié)性。如呼吸道傳染病常發(fā)生在冬春季，腸道傳染病常發(fā)生在夏秋季，乙腦發(fā)病集中在7、8、9三個月

4、有感染后免疫感染后獲得的免疫力屬于主動免疫。通過抗體轉移而獲得的免疫（注射或從母體獲得抗體的免疫力）屬于被動免疫。

感染后免疫的持續(xù)時間在不同傳染病中差異很大。

病毒性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間長，往往保持終生，但有例外（如流感）。

細菌、螺旋體、原蟲性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間短，僅為數月至數年，也有例外（如傷寒）。

蠕蟲病感染后通常不產生保護性免疫，因而往往產生重復感染。4、有感染后免疫二、臨床特點（一）病程發(fā)展的階段性

傳染病從發(fā)生、發(fā)展到恢復大致可分成幾期：

潛伏期前驅期癥狀明顯期恢復期

1、潛伏期：自病原體侵入人體起，到開始出現臨床癥狀為止的時間，稱潛伏期。潛伏期有短有長，數小時至幾十年。潛伏期的長短與病原體感染的量成反比。多數傳染病的潛伏期都有一定范圍，因而有助于診斷，并為確定傳染病的檢疫期、留驗接觸者的時間提供依據。（一）病程發(fā)展的階段性2、前驅期

從起病到癥狀明顯開始為止的時期稱前驅期。前驅期的臨床表現通常是非特異性的，如發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛等，為許多傳染病所共有，因此無法根據前驅期癥狀來判斷是哪種傳染病，一般持續(xù)1-3日。若起病急驟，則無前驅期。（一）病程發(fā)展的階段性3、癥狀明顯期

在這一期傳染病所特有的癥狀和體征都充分表現出來，病情由輕到重，達到高峰又叫極期。隨人體免疫力增強，病情逐漸好轉。（一）病程發(fā)展的階段性4.恢復期：當機體的免疫力增長至一定程度，體內病理生理過程基本終止，患者的癥狀及體征基本消失，臨床上稱為恢復期。（一）病程發(fā)展的階段性再燃臨床好轉，體溫尚未恢復正常時，體內病原體再度繁殖，使體溫再次升高。（傷寒）復發(fā)

當進入恢復期，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于體內殘存的病原體再度繁殖，初發(fā)癥狀再現。后遺癥

有些傳染病患者在恢復期結束后，某些器官的功能長期不能恢復正常稱后遺癥，并不是所有的傳染病患者都留有后遺癥。（一）病程發(fā)展的階段性(二）、常見的癥狀、體征1、發(fā)熱

大多數傳染病都有發(fā)熱。按發(fā)熱程度可分為低熱、中度發(fā)熱、高熱、超高熱。發(fā)熱過程分體溫上升期、極期、體溫下降期。常見的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則發(fā)熱，根據熱型可以幫助診斷。2、發(fā)疹

許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱發(fā)疹性傳染病。發(fā)疹包括皮疹和粘膜疹兩大類。疹子的形態(tài)分4大類：斑丘疹、出血疹、皰疹或膿皰疹、蕁麻疹。出疹的時間（一痘二猩三天花，四麻五斑六傷寒）、出疹順序、疹子的形態(tài)可以幫助診斷。(二）、常見的癥狀、體征3、毒血癥狀病原體的各種代謝物，包括細菌毒素在內，可引起除發(fā)熱以外的各種癥狀,如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關節(jié)、骨骼疼痛等。嚴重者還可引起意識障礙、譫妄、呼吸、循環(huán)衰竭等表現。(二）、常見的癥狀、體征4、單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應在病原體及其代謝產物的作用下，單核-吞噬細胞系統(tǒng)可出現充血、增生等反應，臨床上表現為肝、脾和淋巴結腫大。第五節(jié)傳染病的診斷（一）臨床資料

癥狀和體征要行綜合與分析。首先要仔細詢問病史，認真體格檢查，要注意潛伏期的長短（狂犬病的潛伏期10天-1年，平均20-90天，瘋狗咬傷后即有癥狀，暫時可排除）。起病急緩、前驅期癥狀的特點，有無發(fā)熱、熱型、熱程、伴隨癥狀，發(fā)疹性傳染病要詢問出疹時間、分布情況、出疹順序、皮疹形態(tài)。特別要注意傳染病的特異性癥狀和體征，如麻疹-麻疹粘膜斑，破傷風-牙關緊閉、哭笑臉，流腦-腦膜刺激征、瘀斑等，根據以上資料可初步診斷。體檢要真實可靠，不能憑空捏造。（一）臨床資料（二）流行病學資料

應仔細詢問傳染病的流行情況，年齡、性別、籍貫、職業(yè)、生活史、衛(wèi)生習慣、既往傳染病史、接觸史、預防接種史、當地或同一集體傳染病發(fā)病情況也有助于診斷。（三）實驗室檢查

1．一般實驗室檢查

常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)血常規(guī)以白細胞計數和分類的用途最廣WBC↑常見于化膿菌感染WBC↑不明顯或↓，見于G（-）桿菌感染/病毒感染嗜酸粒細胞↑見于寄生蟲感染嗜酸粒細胞↓見于傷寒。尿常規(guī)進行性蛋白尿，有助于流行性出血熱的診斷糞常規(guī)有助于寄生蟲或感染性腹瀉的診斷生化檢查病毒性肝炎必須有肝功能異常（三）實驗室檢查

1．一般實驗室檢查2．病原學檢查

查出病原體，是確診的依據。包括：病原體的直接檢出、病原體分離培養(yǎng)、檢測特異性抗原、檢測特異性核酸。（三）實驗室檢查3．特異性抗體檢測有時查不到病原體，可用免疫學檢查。多次檢查，效價遞增或雙份血清效價4倍以上升高，才有診斷意義。4．其他檢查

超聲、X線、內鏡、活體組織檢查等。（三）實驗室檢查第六節(jié)傳染病的治療（一）治療原則

要堅持綜合治療的原則，即治療與護理并重，消毒與隔離并重，一般治療、對癥治療與病原治療并重。（二）治療方法1．一般治療和支持治療

一般治療是最基礎的治療，其重要性不次于病因治療，特別是當疾病進入恢復期或轉變成慢性時，病原治療則失去作用，一般治療便上升為更重要的療法，包括隔離、消毒、護理和心理治療。生物-心理-社會醫(yī)學模式隔離與消毒

根據傳播途徑和病原體的排出方式和時間進行隔離，消化道傳染病要進行消化道隔離，呼吸道傳染病要進行呼吸道隔離。隔離具有多種意義：一是患者及時得到治療起控制傳染源的作用，二是防止病原體向外播散，便于管理和消毒，三是防止交叉感染及繼發(fā)感染，有利于治療工作的順利進行。消毒的目的在于殺滅和清除各個環(huán)節(jié)的病原體，借以切斷傳播途徑，控制和消滅傳染病的傳播。護理

病人要臥床休息，加強護理。病室要安靜、清潔、空氣流通，光線好，溫度適宜，有一個良好的環(huán)境。醫(yī)護人員良好的服務態(tài)度、工作作風、對病人的同情心，以上是心理治療的主要組成部分，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食保證熱量供應，根據病情給流汁、半流、軟食、普通飯。要有營養(yǎng)，易消化，增強體質和免疫功能。不能吃飯的可靜脈補液，注意酸堿、電解質的平衡。2．病原治療

應用對病原體有殺滅或抑制作用的藥物治療稱病原治療，亦稱特效治療，達到根治和控制傳染源的目的。常用藥物有抗生素、化學治療制劑和血清免疫制劑。針對細菌和真菌的藥物主要是抗生素和化學制劑。針對病毒的藥物除少數外，療效尚不理想。由細菌