《阻塞性睡眠呼吸暫停患者圍術(shù)期管理專家共識》解讀

《阻塞性睡眠呼吸暫停患者圍術(shù)期管理專家共識》解讀副標(biāo)題前言打鼾不僅僅是一種癥狀，可能帶來嚴(yán)重的后果，而且普通群眾對打鼾的認(rèn)知嚴(yán)重不足。例如，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者發(fā)生交通事故的幾率是對照人群的2～7倍；2018年，國內(nèi)一項面向18歲以上人群的打鼾調(diào)查問卷結(jié)果提示，打鼾的平均發(fā)病率為37.48%，體重指數(shù)（BMI）與打鼾發(fā)病率之間存在明顯相關(guān)性；前言另一項北京市朝陽區(qū)成人打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，男性發(fā)病率為38.7%、女性發(fā)病率為22.0%、成人合計發(fā)病率30.0%。此項調(diào)查還加入了普通人群對打鼾的認(rèn)知，高達47.8%的成人認(rèn)為OSAHS不是病，27.5%認(rèn)為OSAHS是病但不需要治療。前言作為麻醉科醫(yī)師，更需要了解OSA圍術(shù)期現(xiàn)狀和風(fēng)險：手術(shù)患者中OSA患病率為7%～10%，而高危人群（減肥手術(shù)或其他大型非心臟手術(shù)）中患病率可高達68%～70%；隨著肥胖患者數(shù)量的增加，OSA患病率直線上升，接受手術(shù)治療的OSA患者中有50%以上沒有得到診斷；確診或疑似OSA患者應(yīng)被視為氣管插管困難、面罩通氣困難或兩者結(jié)合的獨立危險因素，應(yīng)采取充分的困難氣道處理措施。基于上述背景，《阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者圍術(shù)期管理專家共識（2020修訂版）》在2014版專家共識基礎(chǔ)上修訂完成。國內(nèi)外共識指南國內(nèi)外關(guān)于OSA的共識指南共有8項，分別是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于2006年刊發(fā)在Anesthesiology的《OSA患者的圍術(shù)期管理》，ASA于2014年發(fā)布的《OSA患者的圍術(shù)期管理指南》，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會（CSA）于2009年發(fā)布的《OSA患者圍術(shù)期管理的專家共識》，《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期管理的專家共識（2014）》。國內(nèi)外共識指南2016年發(fā)布的《麻醉與睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會（SASM）OSA圍術(shù)期篩查和評估》，2017年發(fā)布的《OSA減重手術(shù)圍術(shù)期管理指南》，2018年SASM發(fā)布《成人OSA患者的術(shù)中管理》，以及《阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者圍術(shù)期管理專家共識（2020修訂版）》。國內(nèi)外共識指南每一部共識指南的側(cè)重點不同?！禣SA患者圍術(shù)期管理的專家共識（2014）》較為全面地梳理了OSA患者的術(shù)前評估、住院與門診手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理，以及轉(zhuǎn)運到病房的標(biāo)準(zhǔn)?！禣SA圍術(shù)期篩查和評估》呼吁將OSA篩查作為標(biāo)準(zhǔn)的麻醉前評估，應(yīng)于術(shù)前進行氣道正壓（CPAP）治療，甚至攜帶CPAP設(shè)備進入手術(shù)室；對于已確診的OSA患者，應(yīng)增加術(shù)前心肺功能監(jiān)測，若合并癥得到控制可常規(guī)手術(shù)；OSA患者住院期間（術(shù)前及術(shù)后）睡眠期持續(xù)給予PAP治療。國內(nèi)外共識指南《OSA減重手術(shù)圍術(shù)期管理指南》來自多學(xué)科小組，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)；STOP-Bang問卷可作為篩選高風(fēng)險OSA患者的依據(jù)；中重度OSA患者建議無創(chuàng)通氣治療；OSA患者應(yīng)在術(shù)后早期脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測；盡量減少鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物用量。國內(nèi)外共識指南《成人OSA患者的術(shù)中管理》側(cè)重OSA患者困難氣道管理和術(shù)中用藥?！蹲枞运吆粑鼤和＃∣SA）患者圍術(shù)期管理專家共識（2020修訂版）》則重視術(shù)前篩查與診斷、危險因素、氣道管理、麻醉用藥，提高認(rèn)知、優(yōu)化麻醉管理。OSA概述OSA系指患者睡眠時周期性出現(xiàn)部分或完整的上呼吸道梗阻，以呼吸暫停和低通氣為主要特征。初步統(tǒng)計，我國成人OSA總患病率為3.9%，男性患病率為女性的2.62倍，但OSA臨床診斷率較低。因此，不論是否實施OSA矯正術(shù)，此類患者均應(yīng)被列為麻醉高危患者。OSA概述健康人正常呼吸時，氣體自由進出肺部，進行氣體交換，保證機體供氧及排出機體代謝產(chǎn)生的二氧化碳；呼吸暫停者的病理生理過程表現(xiàn)為氣道完全阻塞，氣體不能進出肺部，患者就會出現(xiàn)呼吸暫停，造成體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留；打鼾者氣道比正常人狹窄，夜間入睡后上氣道塌陷，引起氣道局部狹窄，當(dāng)氣流通過狹窄部位時產(chǎn)生渦流并引起振動，產(chǎn)生鼾聲。OSA概述來自國內(nèi)20家醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，我國OSA患者高血壓患病率為49.3%，而頑固性高血壓患者中OSA患者占83%，且治療OSA可有效緩解高血壓；OSA人群發(fā)生腦卒中的概率和病死率分別為非OSA患者的4.33倍和1.98倍，因此，早期篩查和治療OSA具有重要的臨床意義。肥胖、年齡、性別（男性）、上呼吸道解剖異常、OSA家族史、長期大量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、長期吸煙等都是OSA發(fā)生發(fā)展的危險因素。術(shù)前篩查和診斷STOP-Bang問卷（表1）應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前篩查手段，問卷評分0～2分代表OSA低風(fēng)險、3～4分代表中度風(fēng)險、5～8分代表高風(fēng)險。術(shù)前篩查和診斷PSG監(jiān)測、便攜式診斷儀（PM）是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。《成人OSA患者的術(shù)中管理》和《OSA患者圍術(shù)期管理的專家共識（2014）》推薦符合條件1和2或只符合條件3者可以診斷成人OSA。條件1為臨床出現(xiàn)以下癥狀之一或以上：①晚上失眠、醒后精力未恢復(fù)、白天嗜睡；②夜間憋氣、喘息或窒息而醒；③習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷；術(shù)前篩查和診斷④高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病、情緒障礙、認(rèn)知障礙。條件2為PSG或PM監(jiān)測中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時，以阻塞型事件為主；條件3為并無上述癥狀，但PSG或PM監(jiān)測中AHI≥15次/小時，以阻塞型事件為主。術(shù)前篩查和診斷成人OSA病情嚴(yán)重程度判斷依據(jù)如表2所示。術(shù)前評估術(shù)前評估包括以下內(nèi)容：建議將OSA篩查作為麻醉前評估的一部分，包括睡眠相關(guān)病史采集、體格檢查和問卷篩查；麻醉科醫(yī)師應(yīng)與術(shù)者合作，共同制定詳細(xì)的圍術(shù)期管理方案；在術(shù)前應(yīng)對疑似OSA患者進行詳細(xì)的評估，主要包括病史回顧、OSA嚴(yán)重程度及治療情況、術(shù)前合并疾病、手術(shù)因素、圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險及困難氣道等方面；術(shù)前評估OSA嚴(yán)重程度的手術(shù)刺激是圍術(shù)期風(fēng)險發(fā)生的重要因素；對于手術(shù)當(dāng)日進行的術(shù)前評估，如已診斷或疑似的高危OSA患者，麻醉科醫(yī)師必須與術(shù)者達成共同協(xié)商，以個體化原則抉擇是否推遲手術(shù)。術(shù)前評估困難氣道評估困難氣道評估包括詳細(xì)詢問氣道方面的病史、是否存在顏面部畸形、是否存在上呼吸道解剖異常，同時結(jié)合Mallampati分級、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。術(shù)前評估重要臟器功能評估OSA患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器受累的可能性與嚴(yán)重程度越大，圍術(shù)期潛在風(fēng)險也就越大。麻醉科醫(yī)師應(yīng)注意對心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎臟功能等受累嚴(yán)重程度進行評估，同時進行相應(yīng)的治療，使受損器官達到較好的功能狀態(tài)。術(shù)前評估日間與門診手術(shù)評估日間與門診手術(shù)評估如下：睡眠呼吸暫停狀態(tài)、呼吸道解剖生理異常程度、并存疾病狀態(tài)、手術(shù)種類、麻醉類型、術(shù)后阿片類藥物需要程度、患者年齡、出院后觀察的可靠程度、門診設(shè)施是否具備呼吸管理及緊急氣道處理條件。術(shù)中管理高危OSA患者應(yīng)做好各項術(shù)前評估、制定充分的麻醉預(yù)案及術(shù)中心腦血管并發(fā)癥防范等措施，必要時組織耳鼻喉、心內(nèi)科等多學(xué)科專家協(xié)助。圍術(shù)期管理核心是全程保障有效通氣與氧合、維持循環(huán)穩(wěn)定、保障術(shù)后安全，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中管理麻醉方法區(qū)域阻滯（局部麻醉、外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)列為首選。減少區(qū)域阻滯麻醉中氣道問題的策略包括：①以最低有效劑量持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物，避免靜脈推注；②使用短效鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物；③選用無呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑；④如果手術(shù)允許，避免仰臥位；。術(shù)中管理⑤通過調(diào)整體位（嗅物位或提下頜）緩解氣道阻塞；⑥使用口咽通氣道或鼻咽通氣道；⑦對于習(xí)慣持續(xù)正壓通氣（CPAP）的患者，術(shù)中繼續(xù)使用術(shù)中管理氣道管理此類患者的氣道管理是術(shù)中管理重要的環(huán)節(jié)，所有OSA患者均應(yīng)考慮存在困難氣道，準(zhǔn)備常規(guī)和緊急氣道管理器械，并制定備用氣道管理計劃。如果明確為困難氣道患者，推薦清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻氣管插管、快速誘導(dǎo)經(jīng)口/鼻氣管插管、快速誘導(dǎo)可視喉鏡下氣管插管、經(jīng)鼻高流量加溫加濕給氧（THRIVE）技術(shù)。術(shù)中管理麻醉藥物肌松藥應(yīng)堅持速效、短效、可拮抗的原則，術(shù)畢盡可能安全、合理拮抗肌松殘余作用，術(shù)中維持以中短效非去極化肌松藥為主。鎮(zhèn)痛藥建議復(fù)合麻醉，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，減少或避免使用阿片類藥物。術(shù)中管理丙泊酚丙泊酚初始劑量是低氧血癥事件的獨立危險因素，連續(xù)呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測可以減少低氧血癥事件的發(fā)生。吸入麻醉劑地氟醚和七氟醚更適用于OSA患者，與七氟醚相比，地氟醚蘇醒效果更佳。苯二氮?類藥物多數(shù)專家不建議OSA患者使用此類藥物。術(shù)后管理OSA患者圍術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無OSA患者。大部分（＞80%）不良事件發(fā)生在術(shù)后24小時之內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測、準(zhǔn)確判斷拔管時機、氣道管理預(yù)案、側(cè)臥或半坐位、多模式鎮(zhèn)痛、限制性液體管理和早期PAP治療，適用于所有確診或疑似OSA患者的全程術(shù)后管理。術(shù)后管理疼痛管理在術(shù)后疼痛管理中推薦應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以及氯胺酮、右美托咪定、可樂定等鎮(zhèn)痛輔助藥，可多嘗試區(qū)域性鎮(zhèn)痛（外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛等）。需額外給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛者，均應(yīng)使用最低有效劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測呼吸氧合變化。盡量避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，并備好各類拮抗劑。術(shù)后管理PAP治療建議對確診為OSA且術(shù)前依從PAP治療的患者在術(shù)后常規(guī)采用PAP治療；對于未診斷為OSA者或診斷為OSA但不依從或不耐受PAP治療者，建議在發(fā)生低氧血癥、氣道梗阻、呼吸暫停或通氣不足時，使用PAP治療。PAP治療最好在麻醉后恢復(fù)室（PACU）啟動，在病房和出院后康復(fù)過程中持續(xù)使用。術(shù)后管理PACU管理PACU管理的重點是維持充足的氧合及氣道通暢、合理判斷拔管時機、防止并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)患者在達到常規(guī)出PACU標(biāo)準(zhǔn)后還應(yīng)再監(jiān)測至少60分鐘。凡重癥OSA患者，或輕中度OSA患者且具有明顯困難氣道表現(xiàn)、接受懸雍垂-腭-咽成形術(shù)（UPPP）或聯(lián)合正畸外科手術(shù)以及手術(shù)過程不順利者，術(shù)后可能出血或發(fā)生氣道梗阻者，均需保留氣管導(dǎo)管，直至