工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板9

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]性別：[申請(qǐng)人性別]年齡：[申請(qǐng)人年齡]身份證號(hào)：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]住址：[申請(qǐng)人住址]用人單位：[用人單位名稱]單位地址：[用人單位地址]單位聯(lián)系電話：[用人單位聯(lián)系電話]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人姓名]職務(wù)：[法定代表人職務(wù)]受傷日期：[事故發(fā)生日期]事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]工傷發(fā)生時(shí)工作崗位：[申請(qǐng)人當(dāng)時(shí)的工作崗位]受傷部位：[受傷部位]診斷意見：[醫(yī)院診斷意見]尊敬的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門：我是[單位名稱]的一名員工，[申請(qǐng)人姓名]，現(xiàn)向貴部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定，申請(qǐng)理由如下。事故概況1.事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)：事故發(fā)生于[事故發(fā)生時(shí)間]，地點(diǎn)為[具體事故發(fā)生地點(diǎn)]。在此期間，我正在執(zhí)行[工作任務(wù)簡述]。2.事故發(fā)生經(jīng)過：在[具體工作場景]時(shí)，我在執(zhí)行工作任務(wù)過程中由于[簡要描述事故原因，如機(jī)械設(shè)備故障、操作不當(dāng)、環(huán)境因素等]，導(dǎo)致[具體受傷情況，如摔倒、被物體砸傷等]。事故發(fā)生后，我被立即送至[醫(yī)院名稱]進(jìn)行緊急處理。傷情描述1.傷情診斷：根據(jù)[醫(yī)院名稱]的診斷報(bào)告，我的傷情為[具體傷情描述，如：左腿骨折、頭部輕微腦震蕩等]，并且醫(yī)生建議我需要進(jìn)一步治療和康復(fù)。診斷書、治療記錄和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報(bào)告已作為附件提供。2.治療經(jīng)過：自[就醫(yī)日期]起，我已接受了[具體治療，如手術(shù)、住院治療、物理康復(fù)等]，目前仍在進(jìn)行康復(fù)治療。工傷認(rèn)定依據(jù)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工在工作時(shí)間、工作場所內(nèi)，由于工作原因發(fā)生的事故，符合以下情況的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作崗位上發(fā)生事故導(dǎo)致受傷；（二）在工作中因工作原因遭受暴力傷害；（三）發(fā)生交通事故屬于上下班途中受傷等。根據(jù)上述條款，我認(rèn)為我的事故完全符合上述工傷認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。事故發(fā)生時(shí)，我正執(zhí)行單位安排的工作任務(wù)，且工作場所符合正常工作環(huán)境，因此我申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。相關(guān)證據(jù)1.事故現(xiàn)場照片及視頻資料：附件中包含事故發(fā)生現(xiàn)場的照片、視頻等資料，能夠證明事故的發(fā)生經(jīng)過。2.醫(yī)院診斷及治療記錄：提供[醫(yī)院名稱]出具的醫(yī)療診斷證明、病歷記錄、治療方案以及住院記錄。3.目擊證人證言：現(xiàn)場有[目擊證人姓名]等目擊人員，他們目睹了事故發(fā)生的全過程，并愿意提供證言。4.用人單位證明：用人單位出具的關(guān)于本次事故的書面情況說明，確認(rèn)事故發(fā)生在工作時(shí)間、工作場所，且與工作任務(wù)相關(guān)。請(qǐng)求事項(xiàng)1.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，請(qǐng)貴部門依法認(rèn)定我此次事故為工傷。2.依據(jù)工傷認(rèn)定結(jié)果，申請(qǐng)啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、工傷傷殘鑒定、工傷津貼等。其他事項(xiàng)1.如果需要，我愿意提供更多的證據(jù)和配合相關(guān)調(diào)查工作。2.本申請(qǐng)書一式[申請(qǐng)書副本數(shù)量]份，隨附證明材料[證明材料清單]，請(qǐng)貴部門審查并盡快作出認(rèn)定。感謝貴部門的工作支持，期待您的盡快處理和答復(fù)。此致敬禮！申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]日