胸痛中心建設(shè)面臨的困難與對策

胸痛中心建設(shè)面臨的困難與對策劉健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心急性胸痛急性胸痛是急診常見的就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：ACS、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，尤其是ACS發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，因此,快速、準(zhǔn)確鑒別診斷是急性處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。胸痛中心建立的意義目前，全球多個國家，如美國、英國、法國、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)有“胸痛中心”。各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用，改善了患者生活質(zhì)量和就診滿意度。胸痛中心胸痛中心已經(jīng)演變?yōu)橥ㄟ^多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)——EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān)專業(yè)科室）合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以達(dá)到降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后的目的。胸痛中心胸痛中心委員會行政總監(jiān)技術(shù)總監(jiān)協(xié)調(diào)員信息中心急診科老年心血管科心胸外科呼吸內(nèi)科心血管內(nèi)科消化科皮膚科檢驗(yàn)科影像科神經(jīng)內(nèi)科胸痛觀察室院前急救組胸痛急診門診導(dǎo)管室CCU胸痛門診核醫(yī)學(xué)科CT、MRI超聲室我國胸痛中心的現(xiàn)狀目前，我國已有十余家醫(yī)院正式宣布成立胸痛中心，或按照胸痛中心模式正式開始實(shí)際運(yùn)作，但建設(shè)的基本定位和發(fā)展水平居國外水平尚有較大差距。我國各胸痛中心的現(xiàn)狀大致可以分為院內(nèi)綠色通道模式和規(guī)范化胸痛中心的急救網(wǎng)絡(luò)化模式。我國胸痛中心的現(xiàn)狀雖然，院內(nèi)綠色通道是胸痛中心建設(shè)的基本條件，但規(guī)范化胸痛中心建設(shè)不能僅僅滿足于此，因?yàn)椋簝?nèi)綠色通道的建立為急性胸痛患者提供了進(jìn)入醫(yī)院后的快速救治通道，但未能關(guān)注院前的急救過程，是典型的大醫(yī)院坐等患者到來的模式，所解決的也只是院內(nèi)的耽誤環(huán)節(jié)和時間。我國胸痛中心的現(xiàn)狀從眾多的研究可以看到，急性胸痛患者延誤的環(huán)節(jié)很多，除了院內(nèi)耽誤之外，更多的是進(jìn)入醫(yī)院之前的環(huán)節(jié)，如發(fā)病到呼救、基層醫(yī)院延誤、轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)延誤等。規(guī)范化胸痛中心必須關(guān)注從患者發(fā)病開始到救治過程的每一個環(huán)節(jié)，并且要將各個獨(dú)立的環(huán)節(jié)有機(jī)地統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，實(shí)施最優(yōu)化的快速救治流程。發(fā)病到呼救國外研究顯示，通過EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時間和D-to-B時間。我國研究發(fā)現(xiàn)，使用EMS與未使用EMS比較，D-to-N時間評價為85min和93min，D-to-B時間評價為143min和160min。但我國居民EMS使用不足，只有39.5%的患者在胸痛發(fā)作時使用EMS。應(yīng)加強(qiáng)EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達(dá)現(xiàn)場時間，提高救治能力。院前評估及轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在較大的區(qū)別，如ACS、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好。急救中心指揮人員要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病并給予及時、適當(dāng)處理，并快速指引各醫(yī)院的院前急救人員快速出動，及時現(xiàn)場處理，并協(xié)助將需要救治的高危胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件救治的醫(yī)院。院前評估及轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸或接診后必須在10min內(nèi)完成常規(guī)心電圖或鏈接具有遠(yuǎn)程實(shí)時傳輸功能的12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，以便對是否存在心肌缺血進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。院前評估及轉(zhuǎn)運(yùn)EMS應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診。對有適應(yīng)癥的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療；發(fā)病時間超過3h，若轉(zhuǎn)運(yùn)至區(qū)域性介入中心時間＜1h、能在2h內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的可直接轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施PCI，否則應(yīng)就地溶栓治療。院前評估及轉(zhuǎn)運(yùn)急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物等，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤。院前急救我國普遍存在院前急救和院內(nèi)救治脫節(jié)，從急救車到達(dá)現(xiàn)場一直到患者被送至醫(yī)院，完全只有院前急診救護(hù)人員獲得病情資料，而即將到達(dá)的醫(yī)院及相關(guān)專科醫(yī)師無法得到足夠病情信息，只能等患者到達(dá)醫(yī)院急診科并進(jìn)一步檢查和診斷后才能通知相關(guān)?？茣\，制定后續(xù)的救治方案。這一模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足對急性胸痛患者的急救需要，時間對急性胸痛的救治至關(guān)重要，而目前中國的急救模式由于缺乏院前急救與院內(nèi)救治的銜接，往往導(dǎo)致診斷和治療的明顯延誤。院前急救規(guī)范化胸痛中心建設(shè)要實(shí)現(xiàn)盡可能縮短救治時間久必須實(shí)行繞行急診方案，根據(jù)國內(nèi)外國家胸痛中心的研究結(jié)果，對STEMI患者的D-to-B而言，實(shí)行繞行急診方案至少可以縮短25~30min。要實(shí)行繞行急診方案，其中很重要的條件就是要將院前急救中患者的信息提前傳輸?shù)结t(yī)院的急救?？漆t(yī)生手上，使院前診斷成為可能，并根據(jù)院前診斷做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備?？s短院內(nèi)時間延遲建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施。建立院內(nèi)綠色通道目前國內(nèi)傳統(tǒng)的啟動導(dǎo)管室的模式為先由急診科醫(yī)師確診后將患者收入CCU，再請介入醫(yī)師會診決定，然后是手術(shù)談話及術(shù)前準(zhǔn)備，確定手術(shù)后再通知導(dǎo)管室，導(dǎo)管室人員到位后再將患者轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室。根據(jù)統(tǒng)籌安排的理論，要以最短時間完成上述事項(xiàng)，上述做法中顯然在多個環(huán)節(jié)上延誤了導(dǎo)管室的啟動，必然影響到D-to-B時間。建立院內(nèi)綠色通道胸痛中心的院內(nèi)綠色通道是指建設(shè)一條針對非創(chuàng)傷性“急性胸痛”患者實(shí)施重點(diǎn)病種快速急救通道，綠色通道的基本要求是在接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等各個環(huán)節(jié)上實(shí)施一套快捷有效的急救措施，而綠色通道的重點(diǎn)是建立起盡可能節(jié)省時間、提高診斷和救治效率的規(guī)范化流程和協(xié)調(diào)機(jī)制。急性胸痛的快速診療綠色通道由急診科作為起點(diǎn)和工作源頭，根據(jù)各病種的需要要求各相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參與協(xié)作，通過流程圖和協(xié)調(diào)機(jī)制確保各科室間快速啟動和反應(yīng)，在規(guī)定的時間內(nèi)完成規(guī)范的診療措施，使急性胸痛患者得到及時的救治。建立院內(nèi)綠色通道由于患者來院的途徑不同，院內(nèi)綠色通道應(yīng)考慮到不同途徑來院患者怎樣才能進(jìn)入最快捷的診療通路，比如直接就診于急診科的患者是急性胸痛的主要途徑，應(yīng)建立在急診科進(jìn)行快速分診、快速完成基本檢查后確診急性胸痛的類型，在根據(jù)不同類型進(jìn)入相應(yīng)的治療流程。但轉(zhuǎn)診來院的患者多在外院已經(jīng)明確診斷，如果患者生命體征穩(wěn)定，就不必再送到急診科進(jìn)入常規(guī)診療流程，而應(yīng)該直接進(jìn)行下一步治療。建立院內(nèi)綠色通道導(dǎo)管室的全天候開放是建立胸痛中心和ACS院內(nèi)綠色通道的必要條件，必須從人員和設(shè)備上保證導(dǎo)管室的每周7天，每天24小時的開放。建立急診值班制度和備班制度是確保導(dǎo)管室全天候開放的重要措施，一旦急診值班人員不能及時到達(dá)，備班人員能隨時頂替上崗，確保在接到啟動指令后30min內(nèi)開放導(dǎo)管室。若遇到占臺情況，應(yīng)及早啟動第二導(dǎo)管室；對于擇期手術(shù)者，首要原則仍然是盡量確保需要急診手術(shù)的患者D-to-B時間控制在90min以內(nèi)，擇期手術(shù)患者應(yīng)為急診讓臺。完善我國胸痛中心建設(shè)策略通過建立規(guī)范化胸