眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司駕乘人員意外傷害醫(yī)療保險條款（互聯(lián)網(wǎng)2023版A款）

1第一部分總則第一條合同構成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經(jīng)保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人。第四條被保險人除另有約定外，初次投保時年齡為出生滿30天至105周歲（釋義二含105周歲）的自然人，可作為本合同的被保險人。第五條受益人除另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險責任本合同的保險責任包括“意外傷害醫(yī)療保險金”和“意外傷害住院津貼保險金”。其中，“意外傷害醫(yī)療保險金”為必選責任，“意外傷害住院津貼保險金”為可選責任。投保人可只投保必選責任，也可在投保必選責任的基礎上選擇投?？蛇x責任，并在本合同中載明，但不能單獨投保可選責任。所投保的保險責任一經(jīng)確定，在本合同保險期間內(nèi)不得變更。（一）意外傷害醫(yī)療保險金（必選）在保險期間內(nèi)，被保險人因乘坐或駕駛本合同載明的機動車輛（釋義三在該車輛行駛過程中或為維護該車輛繼續(xù)運行（包括加油、加水、故障修理、換胎等）的臨時停放過程中遭受意外傷害（釋義四）事故，在醫(yī)院（釋義五）接受治療的，對于被保險人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際發(fā)生的、必需且合理（釋義六）的醫(yī)療費用，保險人在扣除本合同約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例進行賠付。被保險人無論一次或多次遭受的意外傷害事故，保險人均按上述約定給付意外傷害醫(yī)療保險金，但累計給付金額之和以本合同約定的意外傷害醫(yī)療保險金額為限。當累計給付金額之和達到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對被保險人在意外傷害醫(yī)療保險金項下的保2險責任終止。（二）意外傷害住院津貼保險金（可選）在保險期間內(nèi)，被保險人因乘坐或駕駛本合同載明的機動車輛，在該車輛行駛過程中或為維護該車輛繼續(xù)運行（包括加油、加水、故障修理、換胎等）的臨時停放過程中遭受意外傷害事故，經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院（釋義七）治療的，保險人按照被保險人每次實際住院天數(shù)扣除每次住院免賠天數(shù)后乘以本合同約定的意外傷害住院日津貼額向被保險人給付意外傷害住院津貼保險金。同時，本項保險責任須符合如下規(guī)定：1.每次住院給付天數(shù)為被保險人每次實際住院天數(shù)扣除每次住院免賠天數(shù)，但是每次住院給付天數(shù)不超過本合同約定的單次最高給付天數(shù)；2.除另有約定外，保險期間屆滿，若被保險人住院治療尚未結束，保險人對保險期間屆滿之日后3日（含）內(nèi)的被保險人住院天數(shù)承擔本項保險責任；3.若被保險人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過30日的，則本次住院與前次住院視為同一次住院；4.同一保單年度內(nèi)，被保險人一次或多次住院的累計給付津貼天數(shù)以本合同約定的累計給付天數(shù)為限，當累計給付天數(shù)達到本合同約定的天數(shù)時，本項保險責任終止。意外傷害住院日津貼額、每次住院最高給付天數(shù)、每次住院免賠天數(shù)和累計給付天數(shù)由保險人和投保人協(xié)商確定，并在保險合同中載明，且一經(jīng)確定，在保險期間內(nèi)不得變更。第七條猶豫期除另有約定外，自本合同生效之日零時起2日（含第2日）為猶豫期。在此期間請投保人認真審視本合同，如果投保人認為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險人將無息退還投保人所支付的全部保險費。自保險人收到投保人解除合同的書面申請或雙方認可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險事故保險人不承擔保險責任。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人書面申請。第八條免賠額本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的金額。只有當保險期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時，保險人才開始按照約定承擔賠付責（一）被保險人自行承擔的屬于本合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括其基本醫(yī)療保險（釋義八）個人賬戶支出的醫(yī)療費用；（二）從基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險責任范3圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償。免賠額由投保人與保險人在訂立本合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設免賠額為10000元，如被保險人在保險期間內(nèi)未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計的“保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為5000元，針對本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計的“保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用”為8000元，則針對本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險人剩余的保險期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。第九條補償原則和賠付標準（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構，以及依法承擔侵權損害賠償責任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。被保險人基本醫(yī)療保險個人賬戶支出的醫(yī)療費用視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。（二）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但未獲得基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償?shù)模瑒t保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第十條責任免除（一）因下列原因造成被保險人住院治療或醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：1.投保人的故意或重大過失行為；2.被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；3.因被保險人故意犯罪、拒捕、挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；4.被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏；5.被保險人接受包括美容、整容、整形手術在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外；6.被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；7.被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響；8.被保險人因疾病導致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應、中暑、病毒和細菌感染；9.任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻10.恐怖襲擊；11.被保險人不遵守有關安全駕駛或乘坐的規(guī)定；12.被保險人駕駛超載機動車輛，因車輛超載引起的意外事故而遭受的傷害；13.被保險人因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；14.入住門、急診觀察室、家庭病床；415.任何不合理或不必要的住院；16.被保險人在非二級及以上醫(yī)院或非保險人認可的醫(yī)療機構住院治療。（二）被保險人在下列期間或情形下，遭受傷害導致住院治療或醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：1.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；2.被保險人從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間；3.被保險人存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）期間；4.被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；5.被保險人作為駕駛人有下列情形之一者：（1）酒后駕車（釋義九）、無有效駕駛證（釋義十）駕駛或駕駛無有效行駛證（釋義十一）的機動車期間；（2）交通肇事駕車逃逸；（3）飲酒、吸食或注射毒品、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品；（4）被保險人駕駛或乘坐的汽車從事或參與各種車輛表演、車輛競賽或練習等高風險運動；6.本合同載明的機動車輛有下列情形之一者：（1）被扣押、收繳、沒收、政府征用期間；（2）在競賽、測試期間，在營業(yè)性場所維修、保養(yǎng)、改裝期間；（3）全車被盜竊、被搶劫、被搶奪、下落不明期間；7.被保險人駕駛或乘坐非本合同載明的機動車輛的；8.被保險人在中華人民共和國境外（含港澳臺地區(qū)）期間。（三）下列費用，保險人不承擔給付保險金責任：1.因椎間盤膨出和突出造成被保險人支出的醫(yī)療費用；2.營養(yǎng)費、康復費、輔助器具費（釋義十二）、整容費、美容費、修復手術費、牙齒整形費、牙齒修復費、鑲牙費、護工費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。第十一條保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本合同的保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。第十二條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。5第三部分保險人的義務第十三條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十四條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十五條保險金的給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結果通知被保險人或受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應的差額。第十六條索賠資料不完整通知保險人認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務第十七條交費義務本合同保險費交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費，投保人應當在本合同成立時一次性交清保險費，保險費交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。若投保人選擇分期交付保險費，需經(jīng)投保人申請并經(jīng)保險人同意，并在本合同中載明保費分期交付的周期。如投保人未交付首期保費，保險合同不成立，保險人不承擔保險責任。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當期保費，允許在寬限期內(nèi)補交保險費；如果被保險人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本合同另有約定外，如被保險人在正常交費對應的保險期間內(nèi)或寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人依6照合同約定賠償保險金的，需扣減保險期間內(nèi)所有未交期間的保險費，投保人已交納的保險費與保險人扣減的保險費之和應等于本合同約定的保險費總額。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當期保費，且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補交當期保費的，從應付之日起發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故的，保險人不承擔賠償責任；寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故也不承擔保險責任。對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。寬限期由投保人與保險人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十八條如實告知投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十九條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十條變更批注在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險合同內(nèi)容的，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十一條職業(yè)或工種的變更被保險人變更其職業(yè)或工種時，投保人應于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險費（釋義十三）。被保險人未履行本條約定的通知義務而發(fā)生保險事故的，且被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人不承擔給付保險金的責任，并自其職7業(yè)或工種變更之日起，按日計算退還未滿期凈保險費，本合同終止。第二十二條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人實付保險費少于應付保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人支付保險費多于應付保險費的，保險人應將多收的保險費無息退還投保人。第二十三條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義十四）而導致的遲延。第五部分保險金的申請第二十四條保險金的申請保險金申請人（釋義十五）向保險人申請給付保險金時，應提供以下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑證；（三）保險金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、處方、病理檢查報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；（五）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料，如承運人或交通安全部門提供的意外事故證明等；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。8第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十五條合同的解除在本合同成立后，投保人可以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十六條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構仲裁；保險合同未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十七條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十八條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）被保險人身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。三、本合同載明的機動車輛9指保險人與投保人可就具體機動車輛（需載明用于識別機動車輛的車牌號、車架號等信息）、某一類型的機動車輛進行約定，并在保險單中載明；保險單中未載明機動車輛時，指在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用的輪式車輛，但不包括摩托車、電動自行車、特種車、機械車和拖拉機。四、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認定，如有司法機關的法律文件、醫(yī)療機構的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準。五、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：1.特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；2.診所、康復中心、家庭病床、護理機構；3.休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；4.保險人不予理賠的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質(zhì)。保險人擴展承保的醫(yī)療機構清單及不予理賠的醫(yī)療機構清單將在保險單中載明，保險人保留對清單進行變更的權利，具體以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準。六、必需且合理1.符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。2.醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。七、住院指被保險人因意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學必需的治療目的被保險人以占用醫(yī)療機構病床但不過夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：1.被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入住；2.被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險范疇的高等級病房入??；3.被保險人入住康復科、康復病床或接受康復治療（釋義十六4.被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外；5.被保險人住院體檢；6.掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費等情況。八、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)