消化系統(tǒng)疾病的診療（臨床疾病概要課件）

消化性潰瘍0201定義病因與機制03臨床表現(xiàn)一、定義消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。一、定義消化性潰瘍是全球常見、多發(fā)??；十二指腸潰瘍（DU）比胃潰瘍（GU）多見，兩者之比是3:1；DU多見于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲，平均晚十年；發(fā)病有季節(jié)性，秋冬與冬春之交為好發(fā)季節(jié)。二、病因及發(fā)病機制侵襲因素：幽門螺旋桿菌（Hp）感染胃酸和胃蛋白酶消化非甾類抗炎藥膽鹽、胰酶、乙醇等侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間的失衡的結(jié)果自身防御-修復(fù)因素：粘液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素和表皮生長因子等三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥出血：最常見的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見的病因。發(fā)生于約15%~25%的病人，DU比GU容易發(fā)生。常因服用NSAID而誘發(fā)。穿孔：約見于2%~10%的病例。消化性潰瘍穿孔的后果有3種：急性穿孔（游離穿孔）、慢性穿孔（穿透性潰瘍）、亞急性穿孔。三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥幽門梗阻：約見于2%~5%的病例。上腹飽脹和逆蠕動的胃型，以及空腹時檢查胃內(nèi)有陣水音、抽出胃液量>200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，DU則極少見。對長期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴格內(nèi)科治療4~6周癥狀無好轉(zhuǎn)，大便隱血試驗持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑是否癌變。消化性潰瘍0201診斷治療原則一、診斷呈圓形或橢圓形，偶也呈線性，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫、有時可見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍分為：活動期、愈合期和瘢痕期胃鏡檢查和粘膜活檢一、診斷直接征象：龕影間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形X線鋇餐檢查一、診斷侵入性：快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查粘膜涂片染色鏡檢、聚合酶鏈反應(yīng)非侵入性：13C-或14C-尿素呼吸試驗、血清學(xué)試驗幽門螺旋桿菌檢測糞便隱血試驗隱血試驗陽性提示潰瘍有活動；如GU病人持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。二、治療規(guī)律生活、勞逸結(jié)合、充分休息、穩(wěn)定情緒；飲食：蛋白>1gKg，適量脂肪，足夠的碳水化合物，豐富的維生素，急性期限粗糧、雜豆、堅果、多纖維食物，禁油炸食物；戒煙、戒酒；禁用非甾體類消炎藥治療二、治療降低對粘膜侵襲力的藥物（抑制、中和胃酸）

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵阻滯劑制酸劑增強粘膜防御力的藥物膠體次枸緣酸鉍硫糖鋁前列腺素E消滅螺桿菌的藥物中藥治療二、治療手術(shù)指征：大量出血且內(nèi)科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻疑似癌變的胃潰瘍治療肝硬化0201定義病因與機制一、定義肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起。病理組織學(xué)上有廣泛細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。一、定義中國常見疾病和主要死亡疾病之一我國肝硬化占肝病的16%，約80%的病人與乙肝病毒感染有關(guān)占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%高發(fā)年齡20~50歲男女比例為4:1二、病因病毒性肝炎后肝硬化：反復(fù)持續(xù)性的慢性肝炎后會發(fā)生肝硬化，最常見的是：乙肝、丙肝病因二、病因藥物性肝硬化：長期使用各種藥物及工業(yè)毒物會造成中毒性肝炎，導(dǎo)致肝硬化酒精性肝硬化攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛會導(dǎo)致酒精性肝炎，進而發(fā)展為肝硬化病因二、病因膽汁性肝硬化：肝細胞會分泌膽汁，若干內(nèi)之膽道受阻，膽汁便會淤積于肝臟內(nèi)，造成干細胞的破壞，終致肝硬化。例如：膽道閉鎖寄生蟲性肝硬化：尤其是血吸蟲感染，蟲體在肝內(nèi)成熟后形成肝內(nèi)結(jié)節(jié)及纖維化，導(dǎo)致肝硬化病因二、病因代謝性肝硬化：例如：鐵代謝障礙之血色病、酮代謝障礙之威爾森氏病等心源性肝硬化慢性充血性心衰竭，特別是右心衰竭，從肝臟流向心臟的血液受阻，使大量血液淤積于肝臟內(nèi)，造成肝臟缺氧，肝細胞變性、肝纖維化產(chǎn)生導(dǎo)致肝硬化病因三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制門-腔的交通支胃底、食管下段交通支：靜脈曲張

門靜脈經(jīng)胃短靜脈、胃冠狀靜脈、食管胃底靜脈與奇靜脈與半奇靜脈（上腔靜脈）吻合直腸下端、肛管交通支：痔門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈前腹壁交通支：腹壁靜脈擴張腹膜后交通支：靜脈叢三、發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制發(fā)病機制肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織更生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈小支關(guān)系失常交通吻合支形成

門脈高壓形成二、病因及發(fā)病機制肝受到損傷時：肝星狀細胞纖維細胞，合成過多的膠原

kupffer細胞、肝細胞亦能合成膠原

肝纖維化時膠原較正常增加4~7倍

早期的纖維化時可逆的，有再生結(jié)節(jié)時則不可逆發(fā)病機制肝硬化0201臨床表現(xiàn)診斷及治療一、臨床表現(xiàn)代償期肝硬化代償期肝硬化病人無特異性癥狀?？捎惺秤麥p退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎一、臨床表現(xiàn)失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀。一、臨床表現(xiàn)癥狀食欲減退：為最常見癥狀乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動程度一致。腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。

腹痛常常為肝區(qū)隱痛

腹瀉較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。失代償期肝硬化一、臨床表現(xiàn)體重減輕為多見癥狀，腹水及浮腫有時會使體重減輕不明顯。出血傾向凝血功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病可能。一、臨床表現(xiàn)慢性病容，面色黝黑，面部有毛細血管擴張、口角炎等。皮膚表現(xiàn)常見蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽到靜脈雜音。黃疸常提示病程已達到中期，隨著病變進展而加重。體征一、臨床表現(xiàn)1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動及感染有關(guān)。腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小、肋下常不易觸及35－50％病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度體征一、臨床表現(xiàn)肝性腦病功能性腎衰感染上消化道出血體液失衡并發(fā)癥二、診斷及治療有引起肝硬化的病史有肝功能不良的表現(xiàn)有門靜脈高壓的表現(xiàn)肝質(zhì)地堅硬表面結(jié)節(jié)肝功能檢查陽性改變肝臟活檢發(fā)現(xiàn)假小葉診斷依據(jù)二、診斷及治療實驗室檢查二、診斷及治療代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥治療原則二、診斷及治療休息高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食為宜肝性腦病—限制或禁食蛋白質(zhì)腹水—限制水、鹽攝入食道靜脈曲張—避免刺激性及硬的食物維生素適當補充維生素B1、B2、C、B6、葉酸、B12、A、D及K等治療要點急性闌尾炎0201臨床表現(xiàn)輔助檢查03診斷一、臨床表現(xiàn)癥狀◆腹痛◆胃腸道癥狀◆全身癥狀一、臨床表現(xiàn)1、會轉(zhuǎn)移的腹痛上腹臍部右下腹一、臨床表現(xiàn)2、上吐下瀉厭食惡心、嘔吐腹瀉、腹脹一、臨床表現(xiàn)3、渾身難受發(fā)熱寒戰(zhàn)心率增快一、臨床表現(xiàn)體征右下腹壓痛腹膜刺激征象右下腹腫塊其他體征二、診斷1、麥氏點壓痛二、診斷2、腹膜刺激征象二、診斷3、結(jié)腸充氣試驗二、診斷4、腰大肌試驗、閉孔試驗三、實驗室檢查影像學(xué)檢查腹腔鏡檢查輔助檢查三、輔助檢查1、實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)三、輔助檢查2、影像學(xué)檢查超聲CT腹部平片三、輔助檢查2.1超聲闌尾的管徑增粗,局部水腫模糊?快捷?經(jīng)濟?無輻射?客觀性差三、輔助檢查3、腹腔鏡檢查用于難以鑒別的闌尾炎同時治療?費用高

?需麻醉?技術(shù)要求高急性胰腺炎0201定義病因03臨床表現(xiàn)一、定義急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥二、病因主要病因膽道疾病(結(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥)大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞(結(jié)石、狹窄、腫瘤)二、病因次要病因十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明三、臨床表現(xiàn)

急性腹痛

發(fā)熱

腹脹1.主要癥狀

黃疸惡心、嘔吐

休克三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥局部全身急性液體積聚SIRS胰腺及胰周組織壞死膿毒癥急性胰腺假性囊腫MODS胰腺膿腫腹腔間隔室綜合征其他三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死◆指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,或胰周脂肪壞死◆胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性壞死和無菌性壞死◆無菌性壞死可能液化、機化、吸收、包裹，也可繼發(fā)感染三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥急性胰腺假性囊腫◆胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚◆常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰◆內(nèi)容物通常稀薄或清亮◆胰腺假性囊腫伴有感染時，內(nèi)容物渾濁或呈膿性◆CT上表現(xiàn)為密度均勻,接近水密度三、臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥感染性壞死(壞死合并感染)◆其發(fā)生率與胰腺的壞死范圍有顯著的關(guān)系◆感染:性壞死通常在2-4周左右發(fā)生◆感染性壞死,往往沿腹膜后間隙擴散、蔓延，或包裹形成膿腫,并造成全身中毒癥狀。三、臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥無菌性壞死組織包裹◆通常在發(fā)病后4周或4周以后◆無菌性壞死組織液化并形成包裹,其內(nèi)混雜有部分胰腺分泌物和脫落的壞死組織,外面有一層囊壁包裹,形成類似假性囊腫的結(jié)構(gòu)急性闌尾炎0201定義病因一、定義急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一，可在各個年齡層發(fā)病，多發(fā)生于20-30歲的青年人，男性發(fā)病率高于女性。二、病因1、闌尾管腔阻塞(最常見)①淋巴濾泡細胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人②糞石阻塞，約占35%③異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，較少見④闌尾管腔細，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲二、病因2、細菌入侵不良的飲食習(xí)慣。食生冷和不潔食物、便秘、急速奔走、精神緊張，導(dǎo)致腸功能紊亂，妨礙闌尾的血循環(huán)和排空，為細菌感染創(chuàng)造了條件。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。二、病因急性闌尾炎的臨床病理分型1、急性單純闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、環(huán)疽性及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫腸梗阻0201定義病因與分類一、定義腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道,稱為腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。二、病因與分類病因分類機械性腸梗阻mechanicalobstruction動力性腸梗阻dynamicobstruction血運性腸梗阻Vascularobstruction80%二、病因與分類1、機械性腸梗阻（1）、腸管堵塞蛔蟲、糞石導(dǎo)致的腸梗阻二、病因與分類1、機械性腸梗阻（2）、腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致二、病因與分類1、機械性腸梗阻（3）、腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻二、病因與分類2、血運性腸梗阻二、病因與分類3、動力性腸梗阻麻痹性痙攣性二、病因與分類按腸壁血運有無障礙分類單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻二、病因與分類絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓，血管栓塞形成而使急性缺血，引起腸壞死，穿孔。二、病因與分類其他分類部位分：高位腸梗阻(發(fā)生于