第十九章 醫(yī)療糾紛鑒定課件

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第一節(jié)概述一、醫(yī)療糾紛的概念與特點醫(yī)療糾紛（medicaltangle），指在醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方因對診療護理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產生的原因認識不一致而發(fā)生糾紛和爭議，要求追究醫(yī)方責任和賠償，在事實真相未查明之前而向衛(wèi)生行政管理部門提出處理或向司法機關提請民事訴訟。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定醫(yī)療糾紛是發(fā)生于醫(yī)療活動中醫(yī)患之間的特殊民事糾紛，根據其概念，醫(yī)療糾紛具有以下特點：（一）存在不良醫(yī)療后果患者或患者家屬確認或者懷疑其發(fā)生了不良醫(yī)療后果，諸如死亡、殘疾、器官功能障礙、增加痛苦、延長醫(yī)療時間或增加了醫(yī)療費用、以及其它的人身傷害等。這些不良后果應是與醫(yī)療活動有關的內容，而與醫(yī)療活動無關的糾紛則不屬于醫(yī)療糾紛。如活動自如的住院病人自行外出時，遭遇交通事故致脛腓骨骨折，經治療遺留部分功能障礙，達到十級傷殘。該損傷與醫(yī)療活動無關，不屬于不良醫(yī)療后果，因此，該事件也不構成醫(yī)療糾紛。（二）不良醫(yī)療后果發(fā)生的時間不良醫(yī)療后果發(fā)生時間可在患者就診期間的每個環(huán)節(jié)，如門急診候診時、就診時、留觀觀察期、住院治療期、手術過程中等。（三）不良后果發(fā)生的場所發(fā)生不良醫(yī)療后果的場所必須在各級醫(yī)療機構，上至三級甲等醫(yī)院、?？漆t(yī)院，下至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心、婦幼保健院、計劃生育技術服務部門、防疫站所，甚至合法經營的個體診所等。（四）糾紛的不可調解性醫(yī)患雙方未能或不可能通過協(xié)商調解解決糾紛。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定二、醫(yī)療事故的概念與特點根據2002年4月4日國務院第315號令頒布的同年9月1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故（medicalnegligence或medicalmalpractice）是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的特點或形成要素：根據上述概念，構成醫(yī)療事故必須具備下列五個條件。（一）行為主體造成不良醫(yī)療后果的行為主體必須是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員。所謂醫(yī)療機構是指經各級政府批準、認可的從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的單位和個體開業(yè)診所。醫(yī)務人員，指經過考核并經衛(wèi)生行政部門批準或認可，取得相應資格和執(zhí)業(yè)證書的各級各類衛(wèi)生技術人員和經政府有關部門批準允許開業(yè)的個體醫(yī)務人員。由于醫(yī)療行為是群體活動，構成醫(yī)療事故的行為主體還包括在醫(yī)療機構工作的管理人員、后勤服務人員，因為他們的過失行為，可能直接或間接與不良醫(yī)療后果的產生有關系。如在遇到危急病人時，由于急救設備維護不良，不能使用而延誤了搶救時機，造成病人死亡的后果。非醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動給患者造成不良后果的，由于其醫(yī)療活動未經有關衛(wèi)生行政部門批準，與患者之間不存在法律上認可的醫(yī)患關系，屬非法行醫(yī)，不屬于醫(yī)療事故法律責任的主體，因此不屬醫(yī)療事故。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）違法性違法性指醫(yī)方診療過程中存在違反有關的法律、法規(guī)、診療護理制度或技術操作規(guī)程的過失行為。這里所指的診療規(guī)章制度和診療護理常規(guī)，可以是行業(yè)標準，由衛(wèi)生行政主管部門頒布的，也可以是各級醫(yī)院根據自己實際情況參照行業(yè)標準制定而在內部發(fā)布執(zhí)行的，還可以是約定俗成的。這些制度和常規(guī)是各類醫(yī)療單位及各級醫(yī)務人員都應遵照執(zhí)行的。目前我國已有許多有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《刑法》、《民法》等，醫(yī)學各科或各專業(yè)的絕大多數診療護理活動衛(wèi)生主管部門都有成文的規(guī)章制度或規(guī)程、常規(guī)，供有關醫(yī)務人員學習和執(zhí)行，或在相關的教科書、參考書上載明。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員必須有診療護理過失行為，該過失必須是非故意的或意外的，否則就不再是醫(yī)療事故，而是故意殺人或故意傷害。這種過失包括疏忽大意的過失和過于自信的過失。1.疏忽大意的過失指在診療護理過程中發(fā)生的，行為人的職稱和崗位責任要求應當預見到和可以預見到自己的行為可能對患者造成危害，因疏忽大意未能預見到，或對于危害患者生命、健康的不當做法，應當做到有效的防范，由于疏忽大意而未能做到，而出現了不良醫(yī)療后果。如腹部外科手術病人，醫(yī)護人員對患者術后觀察不仔細、不嚴密，對傷口局部滲出液的形狀、數量及全身一般狀況檢查結果（如外周血常規(guī)異常等）未加重視，導致手術后并發(fā)腹腔感染不能及時發(fā)現，未能采取積極有效的措施，延誤治療致使患者出現感染性休克而死亡。2.過于自信的過失指行為人雖然能夠或者已經預見到自己的行為可能給患者造成的危害后果，但輕信自己的技術、經驗或有利的客觀條件，由于判斷或行為上的失誤致使不良醫(yī)療后果發(fā)生。如一例啤酒瓶爆裂致碎玻璃進入膝部軟組織內的傷者，接診醫(yī)生對其進行清創(chuàng)，直視下取出多個玻璃碎片，自認為已將所有碎玻璃取出而縫合。術后患者感覺膝部疼痛不減復診，該醫(yī)生未作進一步檢查，簡單告知患者過幾天就會好的。過了數周，傷者出現行走時膝關節(jié)劇烈疼痛，遂前往其他醫(yī)院就診，接診醫(yī)生了解情況后，囑攝片，發(fā)現其膝部軟組織內仍有多個碎玻璃，部分已進入關節(jié)腔內，遂行手術取出，但仍有少數玻璃碎片因位置太深未能取出而遺留在體內。第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（三）危害性危害性指其診療過失行為所造成的不良醫(yī)療后果，必須是造成患者相當程度的實際損害，如造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害。這里所述殘疾，指在治療終結后，傷者全部或部分勞動能力的永久喪失。殘疾的確認和分級按國家有關評定標準鑒定。器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害的確認，要有客觀的檢查結果或經過調查證實，鑒定時應明確不良后果是原有疾病或損傷造成的還是違法行為造成的或是其他原因造成的。對死亡案件，應進行系統(tǒng)的尸體解剖，并由有資格的病理科醫(yī)生或法醫(yī)根據尸體剖驗情況，明確死因，并結合臨床資料，綜合分析死亡原因以及死亡與醫(yī)療過失行為的關系（如果存在過失行為的話）。由于醫(yī)院內發(fā)生的部分死亡事件與醫(yī)療并無關系，也非疾病的自然轉歸，而是他殺或自殺導致的死亡，因此，處理死亡案件時，應進行系統(tǒng)尸體解剖（包括毒物分析）而不致引起誤診、漏診。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（四）不良醫(yī)療后果與診療過失行為之間必須存在因果關系診療過失行為與不良醫(yī)療后果之間的內在的、直接的因果關系是構成醫(yī)療事故的必要條件。有時患者的不良醫(yī)療后果并不是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療過失行為所引起，或者說雖然醫(yī)方有醫(yī)療過失，但未造成患者的不良后果。沒有違法行為，即使出現嚴重不良后果也不屬醫(yī)療事故；反之，即使存在違法行為，未造成患者人身傷害后果的，同樣不能認定為醫(yī)療事故。不良后果與診療過失行為之間的因果關系，不能只看表面上的時間先后次序，而應從疾病的發(fā)生、發(fā)展直至死亡的進展中按照醫(yī)學的理論科學地進行分析、判斷。診療過失與不良后果間的因果關系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或其他因素也構成了原因，必須具體問題具體分析。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（五）時間性醫(yī)療機構或醫(yī)護人員的過失行為必須發(fā)生在正常的診療護理過程中。診療活動范圍始自患者在醫(yī)院掛號直至醫(yī)療期滿結束。另外，如患者在醫(yī)院接受檢查、診斷后或肌肉注射、輸液等治療結束后回家途中發(fā)生不良后果的，如果經鑒定認為其不良后果與醫(yī)院的漏診、誤診、用藥不當等診療過失行為有關時，也應判定是醫(yī)療事故。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定三、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的關系醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛的常見原因，但醫(yī)療糾紛并不等同于醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛可能是醫(yī)療事故，但并不一定就是醫(yī)療事故，且大多不構成醫(yī)療事故。正確認識和處理醫(yī)療糾紛需十分慎重，在尚未進行醫(yī)療事故鑒定或鑒定結論尚未作出時，不能輕率地認定醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療事故。有時，即便是醫(yī)療事故，但醫(yī)患雙方認識上并無分歧，或雖有糾紛，但經過協(xié)商調解消除了分歧，解決了矛盾，也不稱為醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)療糾紛包含了醫(yī)療事故，但醫(yī)療糾紛不等于醫(yī)療事故。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第二節(jié)醫(yī)療事故的分級與分類一、醫(yī)療事故的分級根據醫(yī)療事故對患者造成的人身損害程度，現行的2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第四條和衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》將醫(yī)療事故分為四級：（一）一級醫(yī)療事故指造成患者死亡、重度殘疾的。其中又分為兩等：1．一級甲等醫(yī)療事故患者死亡。2．一級乙等醫(yī)療事故重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。如植物人狀態(tài)；極重度智能障礙；臨床判定不能恢復的昏迷；臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持；四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復。一級乙等醫(yī)療事故造成患者的不良醫(yī)療后果屬一級傷殘。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）二級醫(yī)療事故指造成患者中等殘廢、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。又分為四等：1．二級甲等醫(yī)療事故指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當于二級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢肌力二級以下（含二級），臨床判定不能恢復；（2）上肢一側腕上缺失或一側手功能完全喪失，不能裝配假肢，伴下肢雙膝以上缺失。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定2．二級乙等醫(yī)療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當于三級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱,肌力三級或截癱、偏癱，肌力三級以下，臨床判定不能恢復；（2）雙上肢腕關節(jié)以上缺失、雙側前臂缺失或雙手功能完全喪失，不能裝配假肢；（3）肩、肘、髖、膝關節(jié)中有四個以上（含四個）關節(jié)功能完全喪失。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定3．二級丙等醫(yī)療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。殘疾程度相當于四級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）雙上肢肌力四級，雙下肢肌力0級，臨床判定不能恢復；（2）單肢兩個大關節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能完全喪失，不能行關節(jié)置換；（3）一側上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全喪失，不能手術重建功能或裝配假肢；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能喪失50%以上，不能手術重建功能或裝配假肢；（5）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手術重建功能或裝配假肢；（6）雙手拇、食指均缺失或功能完全喪失無法矯正；（7）雙側膝關節(jié)或者髖關節(jié)功能完全喪失，不能行關節(jié)置換；（8）一下肢膝上缺失，無法裝配假肢。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定4．二級丁等醫(yī)療事故指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于五級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）單肢肌力二級，臨床判定不能恢復；（2）雙前臂缺失；（3）雙下肢癱；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，不能手術重建功能或裝配假肢；（5）雙拇指完全缺失或無功能；（6）雙膝以下缺失或無功能，不能手術重建功能或裝配假肢；（7）一側下肢膝上缺失，不能手術重建功能或裝配假肢；（8）一側膝以下缺失，另一側前足缺失，不能手術重建功能或裝配假肢；（9）雙足全肌癱，肌力二級，臨床判定不能恢復。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定三）三級醫(yī)療事故指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。又分為五等：1．

三級甲等醫(yī)療事故指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于六級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱，肌力四級，臨床判定不能恢復；（2）單肢癱，肌力三級，臨床判定不能恢復；（3）肩、肘、腕關節(jié)之一功能完全喪失；（4）利手全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復；（5）一手拇指缺失，另一手拇指功能喪失50%以上；（6）一手拇指缺失或無功能，另一手除拇指外三指缺失或無功能，不能手術重建功能；（7）雙下肢肌力三級以下，臨床判定不能恢復。大、小便失禁；（8）下肢雙膝以上缺失伴一側腕上缺失或手功能部分喪失，能裝配假肢；（9）一髖或一膝關節(jié)功能完全喪失，不能手術重建功能；（10）雙足全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復及雙前足缺失。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定2．三級乙等醫(yī)療事故指器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于七級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）非利手全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復，不能手術重建功能；（2）一拇指完全缺失；（3）雙下肢肌力四級，臨床判定不能恢復。大、小便失禁；（4）一髖或一膝關節(jié)功能不全；（5）一側踝以下缺失或一側踝關節(jié)畸形，功能完全喪失，不能手術重建功能；（6）雙足部分肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復，不能手術重建功能；（7）單足全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復，不能手術重建功能。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定3．三級丙等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于八級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）腕、肘、肩、踝、膝、髖關節(jié)之一喪失功能50%以上；（2）截癱或偏癱，肌力四級，臨床判定不能恢復；（3）單肢兩個大關節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能部分喪失，能行關節(jié)置換；（4）一側肘上缺失或肘、腕、手功能部分喪失，可以手術重建功能或裝配假肢；（5）一手缺失或功能部分喪失，另一手功能喪失50%以上，可以手術重建功能或裝配假肢；（6）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手術重建功能或裝配假肢；（7）利手全肌癱，肌力四級，臨床判定不能恢復；（8）單手部分肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復；（9）除拇指外3指缺失或功能完全喪失；（10）雙下肢長度相差4cm以上；雙側膝關節(jié)或者髖關節(jié)功能部分喪失，可以行關節(jié)置換；單側下肢膝上缺失，可以裝配假肢；或雙足部分肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復；或單足全肌癱，肌力三級，臨床判定不能恢復。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定4．三級丁等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于九級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，可以手術重建功能及裝配假肢；（2）雙大腿肌力近五級，雙小腿肌力三級以下，臨床判定不能恢復。大、小便輕度失禁；（3）雙膝以下缺失或無功能，可以手術重建功能或裝配假肢；（4）單側下肢膝上缺失，可以手術重建功能或裝配假肢；（5）一側膝以下缺失，另一側前足缺失，可以手術重建功能或裝配假肢。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定5．三級戊等醫(yī)療事故指存在器官缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。殘疾程度相當于十級傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一拇指指關節(jié)功能不全；（2）雙小腿肌力四級，臨床判定不能恢復。大、小便輕度失禁。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（四）四級醫(yī)療事故系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。如：

1．雙側輕度不完全性面癱，無功能障礙；

2．面部輕度色素沉著或脫失；

3．一側眼瞼有明顯缺損或外翻；

4．拔除健康恒牙；

5．器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內窺鏡下取出；

6．口周及顏面軟組織輕度損傷；

7．非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術取出；

8．組織、器官輕度損傷，行修補術后無功能障礙；

9．一拇指末節(jié)1/2缺損；

10．一手除拇指、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能；

11．一足拇趾末節(jié)缺失；

12．軟組織內異物滯留；

13．體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；

14．局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；

15．剖宮產術引起胎兒損傷；

16．產后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定二、醫(yī)療事故的分類及原因按醫(yī)療事故發(fā)生的性質及特點分為：（一）手術性醫(yī)療事故最常見。涉及科室包括外科、婦產科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔頜面外科等。常見原因有：1.術前診斷錯誤，準備不充分，導致手術決策錯誤，手術效果不良；2.術中不按操作規(guī)程行事，操作粗暴，手術時誤傷或誤摘組織器官；3.手術創(chuàng)口或體腔內遺留紗布、器械等異物；4.術后不注意觀察，護理不佳，出現危急情況時未積極搶救，造成不良后果。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定麻醉是手術過程中不可缺少的一種獨特的醫(yī)療手段和行為，發(fā)生醫(yī)療事故的原因常有：1.麻醉術前準備不充分，以致麻醉方案選擇不當；2.有關檢測儀器、藥品、搶救器械準備不全，影響術中使用，甚至貽誤搶救時機；3.術中錯用麻醉藥物，硬膜外麻醉時麻醉劑誤入蛛網膜下腔或損傷神經叢；4.腰麻用藥藥量過大，麻醉平面過高，發(fā)生全脊髓麻痹；5.局部麻醉藥物過量或誤注入血管，導致中毒；6.麻醉過程中擅離職守而未及時發(fā)現病人的緊急情況，貽誤搶救等，均可能造成嚴重不良后果而構成醫(yī)療事故。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）非手術性醫(yī)療事故非手術性醫(yī)療事故涉及的科室包括內科、兒科、傳染科、中醫(yī)科等。發(fā)生醫(yī)療事故的原因有：1．漏診、誤診、誤治非手術科室最常引起醫(yī)療糾紛或導致醫(yī)療事故的原因，最多見于急診科（也包括外科急診）。如某女，與丈夫發(fā)生爭執(zhí)時，自行用三角刮刀刺入左胸前區(qū)，流少量血，即前往某醫(yī)院急診，接診醫(yī)生發(fā)現傷者一般情況可，估計傷口較淺，未作進一步檢查，僅作清創(chuàng)縫合，然后留觀輸液，輸液過程中傷者突發(fā)心跳呼吸停止，經搶救無效死亡。尸體解剖發(fā)現，傷者左胸前區(qū)刺創(chuàng)創(chuàng)腔深及心臟，導致急性心包填塞死亡。此例系接診醫(yī)生對刺創(chuàng)口小腔深的特點認識不足，發(fā)生漏診導致傷者死亡。2．用藥不當或過量是較常見的醫(yī)療事故的原因。3．診療技術操作失誤指門診或住院期間，為了診斷或治療需要進行的局部穿刺、切開、注射、插管、洗胃、灌腸等操作引起的失誤出現的不良后果。多由護理人員或進修、實習醫(yī)生引起。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（三）輸血輸液醫(yī)療事故1．輸血事故可見于配錯血型、輸入污染的血制品等。血型錯誤所致輸血事故發(fā)生快且重，患者常有溶血反應、黃疸、甚至休克等表現。有的由于血源污染或對獻血人員檢查疏忽，導致受血者感染傳染病，如病毒性肝炎、艾滋病等。2．輸液事故見于輸液器械或液體污染；輸液過量、過快；誤輸外用藥液（如酒精、新潔爾滅液）等情況。如對心臟病患者輸液過快可導致急性心力衰竭而死亡。3．、過敏性休克屬于醫(yī)療事故的過敏性休克，指違背有關規(guī)定，對易引起嚴重過敏反應的藥物未經皮試即貿然注射；或在皮試過程中將藥物種類或濃度配錯，或者對皮試結果觀察錯誤，而導致藥物過敏反應性休克。過敏性休克發(fā)生突然、進程迅速，有時雖經積極搶救患者仍可能死亡而發(fā)生醫(yī)療事故。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（四）護理工作醫(yī)療事故護理工作醫(yī)療事故除同時出現在以上各種原因的醫(yī)療事故外，還有：1.有章不循及違反操作規(guī)程，如發(fā)錯或輸錯藥物導致患者藥物中毒；2.肌肉注射部位不當損傷神經；3.或入針過深，引起氣胸；4.對小兒護理失誤導致燙傷、摔傷；5.嬰兒抱送錯誤等。（五）美容醫(yī)療事故指由于違反有關技術操作常規(guī)導致美容手術失誤，致使顧客容貌毀損或機能障礙。（六）醫(yī)院管理混亂導致的醫(yī)療事故醫(yī)療機構管理不當、混亂影響正常診療工作。如門急診管理不嚴，拒收危重病人，延誤搶救時機；面對復雜病例，科室之間相互推諉，影響診治效果，甚至導致死亡等嚴重后果；緊急搶救藥品或設備不全，在需要時不能使用，致使危重病人得不到及時搶救；醫(yī)院后勤保障缺陷，致使醫(yī)療儀器設備管理不善，出現電器漏電、氧氣供應不上、斷電、斷水等而影響診療或急救而導致不良醫(yī)療后果。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第三節(jié)

醫(yī)療糾紛的原因根據醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的概念，可知醫(yī)療糾紛涉及的范圍很廣，而醫(yī)療事故是其中有醫(yī)療過失行為且該過失行為與不良醫(yī)療后果有因果關系的情況。醫(yī)療糾紛按糾紛的來源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類。一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）是指由于醫(yī)療機構或醫(yī)務人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛。其中包括：第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（一）醫(yī)療事故即醫(yī)療糾紛涉及的不良醫(yī)療后果是因為醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中的過失行為造成的，如責任過錯或技術失誤等。既可能是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員具體實施診療措施時的失誤，也可能由于醫(yī)院管理不當所致。如危重急癥患者因被機械地執(zhí)行先交費、后治病的制度，而失去寶貴的搶救機會；或者因醫(yī)療機構后勤管理不善，在水、電、血、氧及其他搶救設備未能及時有效提供而影響搶救措施的施行等。以往依照醫(yī)療事故發(fā)生的性質，分為責任事故和技術事故。前者指醫(yī)務人員違反規(guī)章制度、診療護理常規(guī)等失職行為造成的醫(yī)療事故，如借故推諉、拒絕收治危重病人、擅離職守、貽誤時機等，造成嚴重后果的行為；后者指醫(yī)務人員因醫(yī)療技術過失造成的事故，如能力所限、經驗不足等導致的不良醫(yī)療后果?，F行《醫(yī)療事故處理條例》無此分類，一旦醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，且該過失造成了患者人身損害的事故，即構成了醫(yī)療事故。按醫(yī)療事故發(fā)生的單位和科室又可分為大、中、小醫(yī)院、其他衛(wèi)生機構及個體診所的醫(yī)療事故。據國內資料統(tǒng)計分析，最常發(fā)生醫(yī)療事故的科室，以外科、產科、麻醉科、兒科為多見，與國外的報道相同。實際上任何醫(yī)院、任何科室，都有發(fā)生醫(yī)療事故的可能。相對來說，醫(yī)院越小，越容易發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。這不僅與小醫(yī)院的技術設備較差、診療水平較低有關，更與患者及其家屬對小醫(yī)院的信任度相對較低有關。反之，在大醫(yī)院，有時即使是明顯的醫(yī)療事故，也可能不被識別而不引起糾紛。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）醫(yī)療差錯醫(yī)療差錯是醫(yī)務人員在診療過程中，發(fā)生一般性錯誤，未導致患者不良醫(yī)療后果的情況，即有醫(yī)療過失行為但無不良醫(yī)療后果，經鑒定，此類糾紛不能認定為醫(yī)療事故。盡管不認定為醫(yī)療事故，由于此種情況在各醫(yī)院時有存在，是造成醫(yī)療糾紛的常見原因，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患，應該引起所有醫(yī)療機構的重視。臨床實踐中，發(fā)生醫(yī)療差錯的常見原因有：①醫(yī)務人員責任心不強，開錯醫(yī)囑、處方、檢驗化驗單等；②檢查時不按常規(guī)規(guī)章操作，增加患者痛苦；③發(fā)錯藥、打錯針、采集的標本丟失或未按常規(guī)進行檢驗、檢查等。這些過失行為經及時發(fā)現、糾正，對患者雖未造成不良后果，但也由此影響了診療效果、或延長了病程、或增加了患者經濟負擔等。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（三）醫(yī)方其他原因引起的糾紛指產生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失行為，而是醫(yī)方的其他原因，該類糾紛經鑒定并不構成醫(yī)療事故，在醫(yī)療糾紛中卻并不少見。常見的原因有：1.醫(yī)務人員服務態(tài)度不良：醫(yī)務人員在診療過程中對患者和患者家屬態(tài)度冷漠或語言生硬，對患者或其家屬的有些要求不能解決又不能耐心解釋，使患者及其家屬對醫(yī)務人員失去信賴，甚至懷疑其業(yè)務能力和技術水平，因而一旦出現不良醫(yī)療后果，自然就會將其歸咎于醫(yī)務人員而產生糾紛。第十九章醫(yī)療糾紛鑒定2.醫(yī)務人員語言不當：醫(yī)務人員在診療過程中不負責任地談論患者的病情，尤其是在病床前、手術臺上、診療室內以及搶救過程中，當著患者或家屬的面埋怨其他醫(yī)院或醫(yī)生，對其它不同的診治方法隨意發(fā)表議論等，不僅干擾正常的診療過程，有時還會導致醫(yī)療糾紛。此時原本并非診療過失引起的不良后果，也使患者和其家屬懷疑有診療護理失誤而導致糾紛。3.醫(yī)務人員故意挑撥：極少個別醫(yī)務人員為了取得私利或發(fā)泄私憤或其他原因，故意在患者和醫(yī)院及醫(yī)務人員之間挑撥是非，制造矛盾。有的為了泄私憤圖報復，抬高自己壓低別人，從而造成醫(yī)療糾紛。

4.醫(yī)務人員不良的醫(yī)德醫(yī)風：診療護理過程中，有時醫(yī)務人員向患者或患者家屬索要、收受禮品或者錢財，一旦患者出現不良后果，即使沒有診療過失，某些患者及其家屬也會誤認為醫(yī)務人員因所收紅包不滿意而有意耽誤治療所致，從而產生醫(yī)療糾紛。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定5.虛假廣告或不實際的承諾：有的醫(yī)療單位，為了擴大影響、招攬病人，在傳媒上或利用某些人作虛假廣告或不實際的承諾，夸大治療效果，或隱瞞某些不良醫(yī)療并發(fā)癥、后遺癥，尤其是花費頗高的新技術、新方法的治療手段，使患者或家屬對治療效果期望很高，由于實際醫(yī)療水平或新技術、新方法的治療效果不能兌現承諾，即使是出現不良后果是疾病的自然轉歸，患者或及其家屬會誤以為治療失敗、手術失誤或其他原因導致的，而因此提出經濟索賠導致糾紛產生。如有晚期癌癥患者，經手術或放療化療后，有的醫(yī)生積極建議再做某某高、新技術的治療，并允諾雖費用昂貴但可鞏固療效、防止復發(fā)等等，而對可能引起穿孔、出血等并發(fā)癥的嚴重后果未予患者及家屬告知，結果，患者接受“鞏固”治療后出現不良醫(yī)療后果，這可能是原有嚴重疾病的自然轉歸，但由于醫(yī)生不實際的承諾，并對醫(yī)療不良后果未盡告知義務，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定二、非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（noniatrogenicmedicaltangle）指醫(yī)療機構和醫(yī)務人員并不存在診療護理過失行為，而是患者或其家屬缺乏醫(yī)學常識，當患者出現不良后果時，對醫(yī)院的有關規(guī)章制度不理解或其他因素引起糾紛。非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛多見于：疾病急驟惡化而發(fā)生出人意料的猝死；因病情特殊、復雜而產生的不良醫(yī)療后果；由于患者體質特殊而出現的難以預料的并發(fā)癥或醫(yī)療意外；也可由于患者或其家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑而發(fā)生的不良后果；受賠償心理的支配或社會不良因素的影響，而與醫(yī)務人員發(fā)生糾紛等。其中包括：

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（一）無醫(yī)療過失性糾紛1.疾病的自然轉歸導致的糾紛目前現代醫(yī)學已經得了很大的進展，但仍然有一些疾病尚未被人們徹底認識，缺乏早期的診斷方法和有效的治療手段；有些疾病雖然能被診治，但由于患者方面多種原因，未能及時就診，或者就診時癥狀和體征沒有表現出來，或者雖有表現但不典型；或者有些疾病的病情特別復雜，或十分罕見而未被正確診治；或者有些疾病發(fā)展特別迅速，尚未被檢查和治療就發(fā)生急驟死亡；或者因為基層醫(yī)療單位缺乏必要的檢查設備、診療技術以及診療經驗，而出現難以避免的不良后果等。這些情況下發(fā)生的不良醫(yī)療后果應認為是疾病的自然轉歸。由于發(fā)生突然、病情變化急驟，而患者和其家屬由于缺乏相應的醫(yī)學常識，一旦出現這種不良醫(yī)療后果，常會想到是醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的過失行為引起的，而引發(fā)糾紛。通常在這些疾病的診治過程中，醫(yī)院或醫(yī)務人員也可能存在或多或少的過失行為，如態(tài)度冷漠、病史書寫不規(guī)范、三級查房制度為認真執(zhí)行等，但不是死亡（或不良醫(yī)療后果）的直接原因或主要原因，也就是說死亡（或不良醫(yī)療后果）與醫(yī)療過失沒有直接和必然的因果關系，而與患者本身的病情或特殊情況有關。這種糾紛無醫(yī)療糾紛中常見，醫(yī)療事故鑒定時結論可能定為醫(yī)療事故，但醫(yī)方一般只承擔輕微或次要責任。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定2.難以避免的并發(fā)癥導致的糾紛：指目前醫(yī)療技術尚無法預料和難以防范的疾病并發(fā)癥引起的不良醫(yī)療后果而導致的醫(yī)療糾紛。這是無醫(yī)療過失糾紛中第二位常見的原因。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的不屬于醫(yī)療事故。認定此類糾紛性質的關鍵是該疾病的并發(fā)癥是否屬無法預料和難以防范的范疇。只有權威文獻明確記載并被公認的目前無法預料和難以防范的并發(fā)癥導致的不良后果，而且確無診療過失，或者雖有一定過失，但與不良醫(yī)療后果的發(fā)生無因果關系時，才能認定為非醫(yī)療事故。實際上，對并發(fā)癥的“無法預料”與“難以防范”應是相對的，因患者而異、因醫(yī)療機構大小而異、因接診醫(yī)生技術高低而異，而且隨著醫(yī)學科學的進步，對疾病的認識、治療技術及方法的改進，一些過去認為不能預料和難以防范的并發(fā)癥，可以變得可以預料和預防。因此對“無法預料”與“難以防范”的并發(fā)癥，應具體問題具體分析。如在實際工作中較常見的產婦羊水栓塞、下肢骨折后并發(fā)肺動脈栓塞、新生兒羊水吸入性肺炎等，過去一般認為是無法預料與難以防范的并發(fā)癥。但是，目前認為這些并發(fā)癥對高年資、高職稱醫(yī)生和省市級大醫(yī)院來說，應該是能夠預料和防范的。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定3.醫(yī)療意外導致的糾紛：醫(yī)療意外（medicalaccident）指受目前醫(yī)學科學水平所限，或因患者體質特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的不屬于醫(yī)療事故。由于其病變發(fā)生的突然性和出乎患者及其家屬意料之外的特性，是引起醫(yī)療糾紛的又一較常見的原因。其中以過敏性休克最為常見。這里的過敏性休克特指那些按診療護理常規(guī)不需事先做過敏試驗的藥物，如林可霉素（潔霉素）等抗生素，按通常治療劑量和使用途徑使用后出現的過敏性休克，這是由于患者的體質特異引起的。此時發(fā)生的不良后果甚至死亡的情況，則不能視為醫(yī)療過失。如有的人在正常做青霉素皮試時，當小劑量低濃度的青霉素溶液注入前臂皮下，觀察反應期間即發(fā)生了速發(fā)性過敏性休克，又因程度嚴重未能搶救過來而死亡，則應認為醫(yī)療意外。反之，若皮試時誤用了濃度較高的青霉素液，或因粗心對皮膚反應觀察錯誤，或不作青霉素皮試就注射青霉素，而發(fā)生過敏性休克的，則為醫(yī)療事故，而非醫(yī)療意外。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定常見的醫(yī)療意外還有外科手術麻醉，所使用的麻醉藥按常規(guī)方法常規(guī)劑量給予，麻醉措施又無不當時發(fā)生的意外死亡，稱之為麻醉意外，認定為非醫(yī)療過失時應排除以下情況：麻醉前準備不足、麻醉藥劑量過大，麻醉操作失誤、麻醉時觀察不仔細或擅自脫離崗位等。此外，在診療檢查和外科手術時，有少數患者在進行氣管插管、肛門或陰道指診、宮頸擴張檢查等時，可能發(fā)生迷走神經反射性的心跳驟停而死亡，這是因為其體質特殊發(fā)生的、難以預料的醫(yī)療意外，國內外都有這樣的病例報道。另外，醫(yī)生在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o法按常規(guī)采取的急救措施所造成的不良醫(yī)療后果，可認為是醫(yī)療意外的一種特殊類型。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，該情形不屬于醫(yī)療事故。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定，出現不良后果的但不屬于醫(yī)療事故的情況還有：無過錯輸血感染造成的不良后果以及因不可抗力造成的不良后果。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）患方其他原因引起的糾紛1.患者及家屬過失導致的糾紛如患者或其家屬有意或無意隱瞞病情或病史，無故拖延檢查或手術時機，或因其他原因而延誤治療，患者病情嚴重又就診過晚，不遵醫(yī)囑和不配合治療，私自約請其他人診治、私自用藥，又向醫(yī)務人員隱瞞情況等而導致的不良后果。根據《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定因患方原因延誤診療導致不良后果的不屬醫(yī)療事故。又如由于部分家長缺乏經驗，在給新生兒喂奶時將牛奶誤灌入小兒氣管而導致的急性窒息死亡；家屬護理昏迷患者時缺乏經驗，導致嘔吐物或粘稠分泌物堵塞氣道而窒息；患者因病情突然發(fā)作或其他原因而意外高墜或燒（燙）傷等，顯然不能完全歸責于醫(yī)生。2.非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺、他殺和意外傷害，或者患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第四節(jié)醫(yī)療糾紛的鑒定與處理一、醫(yī)療糾紛的鑒定醫(yī)療糾紛的鑒定有兩條途徑，一是按2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接受申請，委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織，從專家?guī)靸忍暨x專家組成醫(yī)療事故技術鑒定委員會，對醫(yī)療糾紛進行醫(yī)療事故鑒定。二是糾紛方向法院起訴，由法院委托司法醫(yī)學鑒定專家進行司法鑒定。前者稱醫(yī)療事故技術鑒定，后者即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（一）醫(yī)療事故技術鑒定按國務院的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》有關條款規(guī)定，醫(yī)療事故技術鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。必要時，中華醫(yī)學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術鑒定工作。醫(yī)學會建立醫(yī)療事故鑒定專家?guī)?，專家?guī)煊捎辛己玫臉I(yè)務素質和執(zhí)業(yè)品德、受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構或者醫(yī)學教學、科研機構并擔任相應專業(yè)高級技術職務3年以上的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員及具備高級技術任職資格的法醫(yī)組成。專家組成員不受行政區(qū)域限制。參加鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學會主持下從專家?guī)熘须S機抽取。特殊情況下，醫(yī)學會根據工作需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學會建立的專家?guī)熘须S機抽取相關專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定專家鑒定組進行醫(yī)療事故技術鑒定，實行合議制。專家鑒定組人數應為3人以上單數，涉及主要學科的專家不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，雙方當事人應當各自隨機抽取一名法醫(yī)參加鑒定。醫(yī)學會自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起，5日內通知爭議雙方按照《醫(yī)療事故處理條例》第二十八條規(guī)定提交進行技術鑒定所需的材料。當事人在收到醫(yī)學會通知之日起10日內提交有關材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構和患者或患者家屬提供鑒定所需的病歷資料包括：門、急診病歷、住院資料、影像學資料等。對涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛，按照《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢（具備尸體凍存條件的，可以延長至７日）。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。尸體由具有《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構及專業(yè)技術人員資格認定辦法》規(guī)定資格的尸檢機構和專業(yè)技術人員進行解剖、檢驗，以查明死因。根據《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構及專業(yè)技術人員資格認定辦法》有關條款規(guī)定，可以申請作為承擔尸檢任務的機構包括：衛(wèi)生行政部門批準設置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機構；設有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學院校，或設有醫(yī)學專業(yè)的并具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學校。各省市醫(yī)學會指定的涉及醫(yī)療糾紛尸體解剖的機構各異，如有指定醫(yī)學院校的法醫(yī)系或法醫(yī)教研室的，有指定醫(yī)學院校的病理解剖學系的。根據第九條、第十條規(guī)定，根據實際工作需要，設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門可以指定符合條件的醫(yī)療機構承擔尸檢任務；或在衛(wèi)生行政部門認定的尸檢機構以外的機構開展尸檢，可以由衛(wèi)生行政部門認定的尸檢機構派出病理解剖專業(yè)技術人員進行，也可以會同同級公安、司法機關指定公安機關、人民檢察院、人民法院設置的具有獨立病理解剖能力的法醫(yī)機構承擔尸檢任務。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定對不符合受理條件的，醫(yī)學會不予受理并應說明理由。根據《醫(yī)療事故處理條例》第十三條規(guī)定，以下情形不予受理醫(yī)療事故技術鑒定：當事人一方直接向醫(yī)學會提出鑒定申請的；醫(yī)療事故爭議涉及多個醫(yī)療機構，其中一所醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會已經受理的；醫(yī)療事故爭議已經人民法院調解達成協(xié)議或判決的；當事人已向人民法院提起民事訴訟的（司法機關委托的除外）；非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識，獨立進行醫(yī)療事故技術鑒定，在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，做出鑒定結論，出具醫(yī)療事故技術鑒定書，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學依據。任何單位或者個人不得干擾醫(yī)療事故技術鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打專家鑒定組成員。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定鑒定書主要內容有：1.雙方當事人的基本情況及要求；2.當事人提交的材料和負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會的調查材料；3.對鑒定過程的說明；4.醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；5.醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；6.醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；7.醫(yī)療事故等級；8.對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。經鑒定為醫(yī)療事故的，鑒定結論應當包括上述4至8項內容；經鑒定不屬于醫(yī)療事故的，應當在鑒定結論中說明理由。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為：1.完全責任，醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；2.主要責任，醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；3.次要責任，醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；4.輕微責任，醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。當事人對首次醫(yī)療事故技術鑒定結論有異議的，可以申請再次鑒定，衛(wèi)生行政部門應在收到再次鑒定申請之日起7日內交由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會組織再次鑒定。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）醫(yī)療糾紛的司法鑒定醫(yī)療事故技術鑒定結論是衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據。患者及其親屬或醫(yī)方如果對醫(yī)療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫(yī)學會申請再次鑒定或當事人對衛(wèi)生行政機關做出的醫(yī)療事故處理決定不服，可依法向人民法院提起行政訴訟，或患方直接向人民法院提起訴訟，人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法(試行)》的規(guī)定，按民事案件立案受理。由法院委托具有司法鑒定資格的司法鑒定中心或鑒定人進行司法鑒定，即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。醫(yī)療糾紛的司法鑒定的意義在于:1．增加透明度司法鑒定機構及法醫(yī)作為醫(yī)患當事雙方之外的第三方，介入醫(yī)療糾紛事件，可以體現其科學、公正、客觀的特點，充分保障雙方的合法利益。2．有利于醫(yī)療糾紛的行政處理與訴訟程序相銜接經過公正、科學、合理的司法鑒定而得出的鑒定結論，不論是在行政處理階段，還是在法律訴訟階段，能保持證據的一致性和完整性，有利于糾紛的正確處理。3．有利于提高醫(yī)療質量

涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定的尸體檢驗，是對普通病理學尸檢的補充，通過尸體解剖、病理診斷、死因分析，為醫(yī)務人員的診療護理實踐提供反饋信息，便于總結經驗教訓，提高醫(yī)療水平，改善醫(yī)療質量，有利于醫(yī)學的發(fā)展。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定由于法醫(yī)以第三方的身份出現，參與醫(yī)療糾紛鑒定，其客觀公正的中立立場容易為醫(yī)患雙方所同時接受，也為以后糾紛的合理公正處理打下基礎。鑒定中，法醫(yī)應注意下列問題：1．資料收集和調查接到申請或委托后,首先應認真聽取醫(yī)患雙方有關人員的陳述,并及時收集全部有關的病歷資料并注意資料的真實性。2．活體檢查醫(yī)療糾紛的活體鑒定往往需要進行必要的或特殊的檢查，并會同相關專家，判別患者機體傷害程度、后遺癥及是否殘廢，并分析和評價其與醫(yī)療行為的關系。鑒定時既要考慮患者有無心理損害，又要排除詐病和造作病的可能。3．尸體檢驗尸體解剖是涉及醫(yī)療事故鑒定中非常重要且是完全必要的步驟，無論是醫(yī)療事故技術鑒定還是司法鑒定，都應進行尸體解剖以明確死因。尸體檢驗應由具有豐富法醫(yī)病理學尸檢工作經驗的法醫(yī)承擔,必要時可邀請與事件發(fā)生單位無關的相關專家一起參加尸檢,以有助于查清死因。與醫(yī)療事故技術鑒定尸體檢驗不同，對于死后立即冷藏的尸體,即使超過7日，作為法醫(yī)來說,不應以此為理由拒絕尸檢。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定4．組織學檢查及有關化驗醫(yī)療糾紛的尸體經過大體檢驗后,一般均需進行組織病理學檢查，以確定或排除某些病變的存在。對懷疑中毒或死因不明的，應進一步做毒藥物檢驗。

5．明確死因

明確死因是解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛關鍵所在，也是司法鑒定的主要任務。目前我國涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定，委托的主要鑒定項目就是明確死因。法醫(yī)通過分析死者的年齡、身體健康狀況、本次發(fā)病或受傷的經過和表現、臨床處理經過及處理后的變化、死亡經過及表現等，結合尸體檢驗情況，綜合判斷做出鑒定結論。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定6．判斷有無醫(yī)療過失由衛(wèi)生行政部門委托的醫(yī)療糾紛鑒定中，判斷有無醫(yī)療過失并不是司法鑒定的內容，而應由醫(yī)療事故技術鑒定委員會組織專家進行，法醫(yī)可以被特邀或以鑒定專家的身份參加鑒定，并根據其前期的工作，提出自己的看法和理由。沒有專門的委托，司法鑒定報告中，對有無醫(yī)療過失一般不作分析。但對于醫(yī)療糾紛的司法鑒定，司法機構要求解決患者的死亡是否與醫(yī)療行為有關、關聯(lián)程度及其他問題的委托，法醫(yī)可以受理并進行鑒定。

由此可以看出司法鑒定不同于醫(yī)療事故技術鑒定，其差別主要有：1.司法鑒定主要接受司法機關委托、為司法審判服務，負責鑒定的法醫(yī)介于醫(yī)患雙方之外，與雙方沒有利害關系，其鑒定結論容易做到客觀、公正，也容易受到糾紛雙方，尤其是患方的信任；2.司法鑒定的鑒定人是自然人，實行鑒定人個人負責制，獨立鑒定，對鑒定結論的真實、科學和公正性負責，并對可能出現的違法和差錯承擔應負的責任；3.司法鑒定結論容易符合司法審判機關的有關要求，并能出庭對其鑒定結論接受法庭和當事雙方的質證；4.司法鑒定受理鑒定的范圍比醫(yī)學技術鑒定寬。但是，司法鑒定在醫(yī)療糾紛民事賠償訴訟案件的重要作用，尚未被廣泛充分認識和重視。目前醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定形式尚難以完全回避行業(yè)保護的情況下，醫(yī)療糾紛民事賠償案件的司法鑒定不能被取代，且隨著法制建設的不斷進步和完善，司法鑒定必將發(fā)揮其越來越重要的作用。司法鑒定與技術鑒定兩種鑒定形式雖然有一些差別，但兩者堅持的鑒定原則和目標是一致的，即實事求是、科學客觀、公正公平，維護醫(yī)患雙方應有的合法權益。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定二、醫(yī)療糾紛的處理（一）調解1．協(xié)商解決醫(yī)療糾紛事件多數醫(yī)方并無過錯，或即使醫(yī)方存在過失行為構成醫(yī)療事故，仍屬民事侵權的范疇，只有個別嚴重瀆職等案件需追究當事人的刑事責任。因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方可在調查核實情況的基礎上協(xié)商解決，并制作協(xié)議書。協(xié)議書上應載明雙方當事人的基本情況，醫(yī)療糾紛的原因，雙方當事人共同認定的醫(yī)療糾紛性質、事故等級，以及協(xié)商確定的賠償數額等。并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。這樣有利于醫(yī)患雙方相互理解，又能避免因訴訟而耗費大量人力、物力和財力，且這種方式形式簡單，處理迅速，一般適用于糾紛爭議小，患者的不良后果較輕微的情況。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定2．調解賠償醫(yī)療事故賠償應根據醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在損害后果中的責任程度及事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系，具體分析，確定一次性賠償數額。對已確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生行政部門可應當事雙方的請求進行事故賠償調解。調解時應遵循當事雙方自愿原則，按《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定計算賠償數額，制作調解書，雙方當事人應當履行。調解不成或達成調解協(xié)議后一方翻悔，衛(wèi)生行政部門則不再調解。除衛(wèi)生行政部門以外，調解還可以在雙方當事人同意的前提下，進行以下調解：1.律師調解；2.仲裁機構調解；3.訴訟調解。后兩種調解形式按照法定程序，由仲裁機構和司法機關進行。一旦調解成功，調解協(xié)議具有強制執(zhí)行的效力。但是，一旦任何一方不執(zhí)行調解協(xié)議時，協(xié)議就自動失效，不能強迫當事人執(zhí)行。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（二）行政調解處理醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門不可回避的一項經常性的工作，也是醫(yī)療行政部門對醫(yī)院進行管理的重要組成部分。多年來，我國醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛常以衛(wèi)生行政部門處理為主，而衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的處理確實兼有行政調解和法律仲裁的性質。如果醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛不能通過前述方式協(xié)商和調解，又堅持要求按照《醫(yī)療事故處理條例》處理時，按規(guī)定向當地衛(wèi)生行政部門申請，由具有鑒定資格的醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定。衛(wèi)生行政部門根據鑒定結論，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調解。同時，衛(wèi)生行政部門依照《醫(yī)療事故處理條例》和有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員根據事故等級和情節(jié)做出行政處分或行政處罰。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定（三）訴訟《民法通則》規(guī)定，公民或法人違反自己的民事義務或侵害他人的民事權利時應承擔相應的法律后果。醫(yī)患關系實際上也屬于一種民事法律關系，醫(yī)務人員因違反自己的民事義務，給病員造成了損害后果，則應承擔其相應的法律責任，即賠償責任。按規(guī)定，醫(yī)療糾紛爭議雙方如果不愿調解或行政處理，或者對以上處理不服時，可以向人民法院提起訴訟。民事訴訟是醫(yī)療糾紛最后和最有力的解決途徑。人民法院可以直接受理患者及其家屬就醫(yī)療糾紛提出的損害賠償訴訟請求，而無須先行是否醫(yī)療事故的技術鑒定，法院按照《民法通則》和《民事訴訟法》的有關規(guī)定處理。法院認為需要作醫(yī)療技術鑒定時，可委托有權受理的司法技術（法醫(yī)學）鑒定部門或者醫(yī)學會組織鑒定

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定第五節(jié)醫(yī)療事故的預防臨床醫(yī)療活動作為高風險工作，同時又涉及廣大傷病患者的身體健康、甚至關系到人命關天，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應具備強烈的職業(yè)道德、全心全意為大眾服務的熱誠和敬業(yè)精神，同時，醫(yī)務人員應不斷提高業(yè)務水平，以更好的為大眾服務，減少醫(yī)療事故的發(fā)生?！夺t(yī)療事故處理辦法》對醫(yī)療事故的預防作了明確的要求，如第五至第七條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，醫(yī)療機構應對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育，醫(yī)療機構應設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，具體負責監(jiān)督本機構醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，并向其提供咨詢服務。同時第八條規(guī)定，醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明?！夺t(yī)療事故處理辦法》對臨床病史資料的保存、復印等也作了明確的規(guī)定。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方應建立良好的溝通與交流，積極爭取患者及其家屬對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的信任，并積極配合醫(yī)療活動，如醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的傷病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或其親屬，耐心、及時解答其咨詢，如治療方案的選擇、可能會出現的并發(fā)癥、后遺癥等，詳細說明，取得患者及其家屬的書面同意，使患者及其家屬了解其病情嚴重程度、各治療方案的利弊及其所選擇方案可能發(fā)生的不良醫(yī)療后果，也就是讓患者及其家屬充分取得知情權，以避免對患者產生不利后果，同時可避免一旦發(fā)生不良醫(yī)療后果，出現患者及其家屬對醫(yī)方的不信任感，誤以為不良醫(yī)療后果完全由于醫(yī)方的過失所造成。

第十九章醫(yī)療糾紛鑒定一、增強防范意識作為醫(yī)療機構，有責任預防醫(yī)療事故的發(fā)生。日常診療工作中，醫(yī)療機構應堅持“