新生兒黃疸病例討論課件

新生兒黃疸病例討論新生兒黃疸病例討論新生兒黃疸病例討論例1早期黃疸

第1胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測皮膚膽紅素14mg/dl?；純壕窈梦庇辛Γ蟊泓S，尿不黃。查體：除黃疸外無其他陽性體征。思考：1.診斷及鑒別診斷

2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

3.怎樣治療

4.何時轉(zhuǎn)院新生兒黃疸病例討論皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測定轉(zhuǎn)換為血清膽紅素新生兒黃疸病例討論1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸生后2～3d出現(xiàn)

4～5d達(dá)高峰總膽紅素峰值12.9mg/dl(221μmol/L)7

10d消退本例特點(diǎn)：總膽紅素14mg/dl超過峰值新生兒黃疸病例討論排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

引自

AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸……（肉眼）1d>5mg/dl

2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月兒>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl

早產(chǎn)兒>15mg/dl（257μmol/L）4.直膽：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黃疸持續(xù)：足月兒1周以上

早產(chǎn)兒2周以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？

本例特點(diǎn)：總膽14mg/dl新生兒黃疸病例討論

影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西哥高加索比歐美高

RBC分解→血紅素→膽綠素→膽紅素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol

膽綠素

測定COHb量可證實(shí)膽紅素產(chǎn)量增高

美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl協(xié)和876例：平均11.9±3.14mg/dl

（北京）

95％百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4％

↙新生兒黃疸病例討論地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳13％人工4％

>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂養(yǎng)兒<7d超過峰值的發(fā)生率：（美）

>12mg/dL；>12.9mg/dL

1975年、1994年33％

1985年、1991年50～60％新生兒黃疸病例討論

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤3d母乳少喂奶少入量少熱卡少饑餓

脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高

腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在腸道停留時間長，再吸收增加

饑餓：成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān)

COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增

勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕

促進(jìn)腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收

本例？

新生兒黃疸病例討論2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：

正常：1～3d：Hb184

178g/L，

HCT0.58

0.56

多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加貧血：<14.5

g/dl，溶血??？本例：Hb

170g/L，HCT0.54母子血型：母O型，子B型母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(yàn)（CoombsT.）

本例：ABO溶血病?新生兒黃疸病例討論

血型抗體

*天然抗體

IgM

RBC

抗原：A型

B型

O型

AB型

血清抗體：抗B

抗A

抗A、B

（–）

B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）

給血者受血者

本例：胎兒B母(胎盤)O

IgM分子量大，不通過胎盤

新生兒黃疸病例討論

*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過胎盤）

母O型←

胎盤←

胎兒B型（RBC）

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和

（菌、疫苗、胎兒）

致敏RBC

經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血

[][]新生兒黃疸病例討論

Coombstest

紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖

→

凝

1天然抗體（完全抗體）

IgM

抗人球蛋白抗體

2

免疫抗體（不完全抗體）IgG

（完全）＋1＋→2↑不凝凝新生兒黃疸病例討論

ABO溶血病的診斷直接Coombs試驗(yàn)陽性子RBC+抗人球蛋白血清凝間接Coombs試驗(yàn)陽性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）

直孔＋：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血間孔＋：有免疫抗體，不能確診新生兒黃疸病例討論化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+間接Coombs試驗(yàn)：＋母血型O

子血型B反應(yīng)物鹽水介質(zhì)木瓜酶間接抗人球蛋白試驗(yàn)?zāi)秆澹覴BC中和母血清中子RBC

W＋（－）天然抗體

B后對照RBC

2

＋1

＋母血清＋ORBC

（－）母血清中免疫性抗

B

效價1:16母血清抗體篩選為效價子血清中游離抗體測定：與A細(xì)胞（－）B細(xì)胞W＋

O細(xì)胞（－）子RBC釋放液與ARBC

與BRBC

與ORBC

木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用本例：ABO溶血?。颗R床無溶血新生兒黃疸病例討論

母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實(shí)）

母IgG抗體效價子ABO溶血病發(fā)病率％

1:85.41:16 27.81:3241.7

1:6457.51:12887.21:256 92.31:51298.41:1024 96.61:2048 100.0

中華兒科雜志1984，22（4）：222新生兒黃疸病例討論

影響直接CoombsT的因素1.帶抗體的RBC所占的％密度高才能凝集2.每個RBC上IgG>80～120個分子,直孔＋3.IgG的類型

IgG3、IgG1(量少)：濃度低，可與Fc受體結(jié)合有強(qiáng)的溶血活性，但量少，直孔－或

w＋

IgG2

(量大)

：不與Fc受體結(jié)合不發(fā)生溶血，但可致直孔和間孔＋

IgG

4

(量少)

：不發(fā)生溶血新生兒黃疸病例討論輔助診斷：1檢測COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病的COHb增高，與總膽增高成正比

COHb的檢測日齡d總膽μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8對照

40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P<0.001P<0.001>3.2%異常

COHb與總膽增高成正比高膽μmol/Lmg/dLCOHb%24例

<257153.5±0.511例

337203.7±0.5有核黃疸風(fēng)險

10例

513305.0±2.0核黃疸7例：

5.8±1.7新生兒黃疸病例討論

COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－）者，COHb增高，可輔助診斷

直孔+直孔－

61例10例黃疸出現(xiàn)時間h24.6±10.329.6±16.0入院總膽μmol/L336.0±14.4316.0±156.3總膽峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb<145g/L(%)1310

網(wǎng)織RBC>0.05(%)3620

母免疫抗體≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6

王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004,7:29~31新生兒黃疸病例討論RBC表面抗體IgG的檢測

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

RBC表面抗體IgG檢測ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8

－124.54±2.54

對照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17>3.17者：直孔+組82%

直孔－組92%

王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004，79(4):223~225新生兒黃疸病例討論

本例ABO溶血病？

母子血型不合，母O

子B總膽輕度增高，無貧血，無溶血直孔W+，間孔＋母免疫抗體

1：16ABO溶血病可疑，或?yàn)檩p癥新生兒黃疸病例討論高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

(＋)←CoombsT

→(－)

新生兒溶血病HbABORh其他血型正常高

網(wǎng)赤

低

多血癥高↓雙胎輸血

RBC形態(tài)正常母－胎輸血特異性正常內(nèi)出血臍帶結(jié)扎晚球形G6PD腸肝循環(huán)增加SGA

楕圓形PK排胎便延遲大便少裂紅細(xì)胞DIC腸梗阻固縮熱卡不足

脆性出生窒息

(PK丙酮酸激酶)

↘新生兒黃疸病例討論

感染性黃疸？先天感染：查血“

TORCH

”后天感染：有感染病灶本例：精神反應(yīng)良好，無癥狀，白細(xì)胞正常，無感染病灶母無感染史可排除感染性黃疸診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？新生兒黃疸病例討論

3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)，

4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光療燈、毯、室）每日總膽：下降

1～2mg/dL

（>5d療效好）上升<5mg/dLABO溶血?。篒VIG1g/Kg1次，療效好

400mg/Kgqd×3

（確診者或溶血者用）新生兒黃疸病例討論新生兒黃疸病例討論

4.

何時轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升快，重癥溶血病光療效果差，珍貴兒精神反應(yīng)差（核黃疸早期）本例：光療，勤喂母乳，無以上癥狀，總膽未再上升，或緩慢輕度上升，無需轉(zhuǎn)院新生兒黃疸病例討論

例2晚期黃疸

新生兒第1胎，足月順產(chǎn)無合并癥，體重3500g，生后母乳喂養(yǎng)，3d發(fā)黃，5d輕度黃疸，測皮膽11mg/dL，5d出院?；丶液蟪阅毯?，大便黃，每日3～4次。生后2周黃疸略加重，第3周仍未退，無發(fā)熱，精神好，23d因黃疸就診。查體：發(fā)育營養(yǎng)好，輕～中度黃疸，測皮膽16mg/dL，無其他陽性體征。新生兒黃疸病例討論

延遲的高膽紅素血癥

家族性非溶血性貧血Gilbertsyn常染色體顯性遺傳，基因變異葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（GT）只有50％Crigler-Najjarsyn

顯性及隱性遺傳GT0～5％Lucey-Driscollsyn

母兒血中有O-氨基酚的配基（孕激素）抑制膽紅素在肝的結(jié)合先天愚型（21三體）甲低母乳黃疸

感染性黃疸(本例：無家史/健康兒/無感染)

新生兒黃疸病例討論

母乳黃疸（晚發(fā)性）

Breastmilkjaundice

健康足月兒生后2～6周,母乳喂養(yǎng)兒,總膽高達(dá)10～30

mg/dL，繼喂母乳黃疸漸退，但可持續(xù)直至10周，停喂母乳數(shù)天后，總膽可降至正常，再喂仍可增高至原水平光療有效，但有報道發(fā)生核黃疸者。

發(fā)生率1963年Arias報道1～2％現(xiàn)今10～30％新生兒黃疸病例討論

原因1）有抑制肝