醫(yī)院口腔科病歷管理制度

醫(yī)院口腔科病歷管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院口腔科病歷管理，保障患者信息的安全和有效利用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理要求，特制定本制度。病歷是患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的重要文件，記錄了患者的病史、檢查及治療情況，是醫(yī)療決策的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院口腔科所有醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員，涵蓋病歷的書寫、審核、存檔、借閱、轉(zhuǎn)遞及銷毀等環(huán)節(jié)。第三章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)、完整、及時(shí)的原則。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行患者接診、檢查、治療時(shí)，需詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查及診斷、治療方案等內(nèi)容。書寫的字跡應(yīng)清晰，避免涂改，如需更正，需在原記錄旁注明修改原因，且由相關(guān)醫(yī)師簽字確認(rèn)。病歷記錄應(yīng)在每次就診后24小時(shí)內(nèi)完成，確保信息的及時(shí)性。第四章病歷審核制度病歷書寫完成后，需由主治醫(yī)師或指定的審核醫(yī)師進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性及合理性等。審核通過后，需在病歷上注明審核日期及審核醫(yī)師簽字。未經(jīng)審核的病歷不得歸檔。如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范或遺漏信息，需及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行更正。第五章病歷存檔管理病歷的存檔由口腔科病歷管理專員負(fù)責(zé)。所有病歷應(yīng)按照患者就診日期及病歷號進(jìn)行分類存檔，確保查閱時(shí)的便利性。病歷存檔應(yīng)存放于專用檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施。檔案室應(yīng)定期進(jìn)行清理與檢查，確保病歷的完整與安全。第六章病歷借閱管理病歷借閱需經(jīng)過嚴(yán)格審批。外單位人員借閱病歷時(shí)，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)科主任及信息管理部門批準(zhǔn)。借閱病歷后，需填寫借閱登記表，注明借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。借閱期間，借閱者應(yīng)妥善保管病歷，禁止對病歷內(nèi)容進(jìn)行修改或損毀。借閱的病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期，需提前申請并獲得批準(zhǔn)。第七章病歷轉(zhuǎn)遞管理病歷轉(zhuǎn)遞包括內(nèi)部轉(zhuǎn)遞和外部轉(zhuǎn)遞。內(nèi)部轉(zhuǎn)遞時(shí)，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員填寫轉(zhuǎn)遞單，確保信息的準(zhǔn)確傳遞。外部轉(zhuǎn)遞病歷需經(jīng)過患者同意，并由科主任審核批準(zhǔn)，確?；颊唠[私的保護(hù)。轉(zhuǎn)遞的病歷應(yīng)采用密封方式，并通過專人負(fù)責(zé)的渠道進(jìn)行轉(zhuǎn)遞。第八章病歷保密與信息安全醫(yī)院口腔科所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)禁泄露患者信息。涉及患者信息的任何文件、記錄均應(yīng)妥善保管，非相關(guān)人員不得查閱。對使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄病歷的，應(yīng)定期更新密碼，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露。第九章病歷的銷毀管理病歷保存期限一般為五年，超過保存期限的病歷可按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀前需進(jìn)行審核，確認(rèn)銷毀的病歷無誤。銷毀過程應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，采用安全的方式進(jìn)行，確?；颊咝畔⒉槐恍孤丁ｄN毀后需填寫銷毀記錄，留存?zhèn)洳椤５谑卤O(jiān)督與評估口腔科病歷管理工作應(yīng)定期進(jìn)行自查與考核，評估病歷書寫、審核、存檔等環(huán)節(jié)的規(guī)范性與有效性。醫(yī)院信息管理部門應(yīng)協(xié)助制定評估標(biāo)準(zhǔn)，并定期對病歷管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)整改，并對責(zé)任人給予相應(yīng)的處理措施。附