門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥門靜脈解剖概要兩端均為毛細血管網(wǎng)。肝內(nèi)動靜脈交通支廣泛。門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜。與腔靜脈間存在四個交通支。胃底和食管下段交通支：（最重要）1胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。2肛管和直腸下端交通支：3直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。4前腹壁交通支：5臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。6腹膜后交通支：7腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合，稱Retzius靜脈叢。8門靜脈系統(tǒng)四個交通支基本概念正常門靜脈壓：13—24cmH2O。平均門靜脈壓：18cmH2O。當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯時，引起門靜脈及其分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，為門靜脈高壓癥。分型：肝前型肝內(nèi)型：95％，肝硬化門靜脈高壓癥。肝后型：巴德－吉亞利綜合征。肝硬化門靜脈高壓癥ADBC全國各地均多見。血吸蟲病性肝硬化：主要見于長江中下游地區(qū)。肝炎后肝硬化：我國主要肝硬化類型病理生理（血吸蟲病性，竇前阻塞）病理生理（肝炎后性，肝竇和竇后阻塞）壓力達25－50mH2O。脾腫大、脾功能亢進：充血性脾腫大，繼發(fā)脾功能亢進。脾周圍炎，脾膈間粘連和側(cè)支血管形成。交通支擴張：門腔交通支開放，形成曲張靜脈。最重要：胃底和食管下段交通支，壓力最高，易破裂出血。痔、海蛇頭征。病理巨脾腹壁靜脈曲張腹腔曲張血管病理腹水（原因）毛細血管床濾過壓增高。淋巴回流受阻。肝功能損害，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲。肝功能異常，激素滅活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，鈉水潴留。脾腫大、脾功能亢進：01大者可達盆腔。02早期，脾軟可活動；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。03脾功能亢進：04WBC減少。05PLT減少。06貧血。07臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便：壹貳出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）叁病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。肆易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。伍反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說明：血吸蟲病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著。臨床表現(xiàn)了解腹腔臟器特別是肝脾情況。胃鏡：明確曲張程度及其他病變。實驗室檢查：血三系減少，肝炎病毒標(biāo)志陽性，肝功能損害。（見后表）了解門脈流向、流速及有無血栓形成。超聲檢查：結(jié)合特殊病史。上消造影：食道下段蟲蝕狀、蚯蚓狀或串珠狀影像。診斷與鑒別診斷肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)ABC膽紅素（mg/dl）＜2.32.3-3.0＞3.0白蛋白（g/L）＞3530-35＜30腹水無控制未控制中樞神經(jīng)癥狀無輕度重度營養(yǎng)狀況佳良好差手術(shù)風(fēng)險（死亡率）低（＜10％）中等（30％）高（＞40％）CT：01了解血管情況。02測定肝臟體積。03評估手術(shù)風(fēng)險。04MRI：血管成像優(yōu)越，評估血流情況。05門靜脈造影：06了解血管的形態(tài)學(xué)變化。07必要時可測定壓力。08鑒別診斷主要針對致上消化道出血疾病。09診斷與鑒別診斷1對于有食管胃底靜脈曲張但無出血患者，傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點應(yīng)放在護肝治療方面。2非手術(shù)治療：3對于黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損（C級）的病人大出血，如果外科手術(shù)，死亡率極高，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。4上消大出血原因不明時，積極搶救，同時進行必要檢查。5作為術(shù)前準(zhǔn)備。治療生長抑素：（首選）選擇性的減少內(nèi)臟血流量，尤其是門靜脈血流量。03注射血管加壓素：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門脈回流血量，降低門脈壓，使局部血栓形成。02輸血：嚴(yán)密檢測生命體征。01非手術(shù)治療（1）三腔二囊管壓迫止血：1利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，以達到止血目的。2三腔：3一腔通圓形氣囊，150－200ml，壓迫胃底；4二腔通柱形氣囊，100－150ml，壓迫食管下段；5三腔通胃腔，抽吸、沖洗、注藥等。6操作過程：（見后）7非手術(shù)治療（2）三腔兩囊管三腔二囊管使用（注意并發(fā)癥）注意事項：置管前檢查氣囊有無漏氣；放置時間24-72小時，每12小時放氣10-20分鐘；注氣時先胃囊充氣，放氣時先排空食道囊；壓迫期間注意呼吸和氣道護理。經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。（再出血）經(jīng)內(nèi)經(jīng)食管曲張靜脈套扎術(shù)。（再出血）經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血。非手術(shù)治療（3）0102030405無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級）發(fā)生大出血，應(yīng)爭取即時手術(shù)。或經(jīng)非手術(shù)治療24－48小時無效者即時手術(shù)。手術(shù)類型：分流手術(shù)：通過各種不同的分流手術(shù)，降低門靜脈壓力。斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈的反常血流，達到止血的目的。手術(shù)治療1賁門周圍血管離斷術(shù)：2切除脾臟。3胃短靜脈、胃冠狀靜脈（包括高位食管支和異位高位食管支）、胃后靜脈、左膈下靜脈的處理。4再出血原因：5胃粘膜病變，手術(shù)不徹底。手術(shù)治療（斷流手術(shù)）01營養(yǎng)失調(diào)：02低于機體需要量，與食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致攝取量減少有關(guān)。03預(yù)期目標(biāo)：病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重保持穩(wěn)定。04體液過多：05腹水：與白蛋白過少，抗利尿激素過多有關(guān)。06預(yù)期目標(biāo)：病人腹水形成減少，腹圍縮小。07有體液不足的危險：08與腹腔放液術(shù)、出血有關(guān)。09預(yù)期目標(biāo)：病人保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)。主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo)（1）感知異常：與肝功能受損導(dǎo)致肝昏迷有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人意識清楚，定向力正常，能夠聽從指導(dǎo)。有皮膚完整性受損的危險：與皮膚積聚、皮膚瘙癢有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，主訴瘙癢感減輕。知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的保健知識。預(yù)期目標(biāo)：病人可敘述出有關(guān)保健知識。主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo)（2）護理措施和措施依據(jù)立即配血。插三腔二囊管。（具體操作及護理見后）開放較大靜脈，快速輸液輸血。準(zhǔn)確及時應(yīng)用止血藥，注意配伍禁忌。維持有效循環(huán)血量。保證心、腦、腎等重要器官的血液供給，防止病情惡化上消化道大出血的護理（1）使用輕瀉劑及灌腸。注意有無意識障礙（煩躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黃疸出現(xiàn)或加重、呼吸深大或呼氣帶異味（肝臭）、皮膚出血斑點等。避免胃腸道的血液被分解產(chǎn)生氨，導(dǎo)致肝昏迷。防止急性肝衰竭。如發(fā)現(xiàn)上述情況，立即通知醫(yī)生。0102030405上消化道大出血的護理（2）上消化道大出血的護理（3）預(yù)防再出血。經(jīng)搶救出血停止，生命體征漸趨平穩(wěn)，因血容量的增加可發(fā)生再出血的現(xiàn)象，密切觀察有無再出血發(fā)生。觀察胃腸減壓的性狀、量。胃腸減壓出現(xiàn)新鮮血，說明止血失敗或發(fā)生再出血。心理護理。緊張恐懼的心理將引起交感神經(jīng)興奮使出血加重。因此，無論搶救多么繁忙，都應(yīng)設(shè)法做好病人的心理護理。010302定時放氣囊。觀察止血效果。觀察神志與呼吸等。三腔二囊管的護理驗證是否漏氣：1胃氣囊充氣150－200ml，食管氣囊充氣100－150ml。2氣囊充盈后應(yīng)膨脹均勻，彈性良好。3將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，抽空。4插三腔二囊管：5涂布石蠟油。6做好病人思想工作。7經(jīng)鼻孔慢慢插入，囑病人做吞咽動作。8直至插入50－60cm，抽到胃內(nèi)容物為止。9三腔二囊管的操作方法（1）01充氣固定：02向胃氣囊充氣，夾閉其管口。03將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力。04利用滑車裝置，做牽引壓迫（0.5Kg）。05觀察止血效果：06如仍有出血，再向食管氣囊注氣充盈。07放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物并用生理鹽水反復(fù)灌洗。08觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。09如無鮮血，同時生命體征趨于平穩(wěn)，說明出血已基本控制。三腔二囊管的操作方法（2）每隔12h，將氣囊防空20－30min，以食道、胃底粘膜恢復(fù)血液循環(huán)，防止糜爛與壞死。01防止吸入性肺炎：病人側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液。經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物。隨時觀察神志與呼吸：防止氣囊滑脫至咽喉部造成窒息，若一旦發(fā)生，立即剪去扎線，先抽食道氣囊，再抽胃氣囊。0203040506三腔二囊管注意事項觀察止血效果：01在觀察12－24h，如確已止血，準(zhǔn)備拔管。0320分鐘后緩慢拔除三腔管。05壓迫48－72h后，若出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。02病人口服石蠟油30ml以潤滑食管。04若吸引管內(nèi)仍有鮮紅血液流出，說明壓迫效果不佳，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)備手術(shù)。06三腔二囊管注意事項01臥床休息，避免勞累：02節(jié)省病人的精力和能量，降低肝的代謝率，減輕肝臟的工作量。03增加肝臟血流量，有助于肝細胞修復(fù)。04增進肝循環(huán)，改善腹水和水腫。05改善病人的營養(yǎng)狀況：06補充水解蛋白或白蛋白。07輸血及補充VitK。08飲食調(diào)節(jié)：09給予高糖、高維生素及低脂飲食，以無渣半流食為準(zhǔn)。10食物不能干硬粗糙及過熱，以免食道胃底曲張靜脈破裂。門脈高壓癥術(shù)前護理（1）門脈高壓癥術(shù)前護理（2）術(shù)前不放置胃管。盡量避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的活動。如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬重物。消化道準(zhǔn)備。灌腸用酸性液，禁用肥皂水。心理護理：調(diào)動病人的主觀能動性，使其與醫(yī)護人員配合，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。如黃疸加深，腹水增多和煩躁不安。臥床1周，不易過多活動。理想的是使用氣墊床。要警惕可能發(fā)生肝昏迷，給予積極的保肝治療。觀察肝功能有無進一步損害的表現(xiàn)。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，注意有無內(nèi)出血發(fā)生。施行分流術(shù)者需制動平臥48小時，以防血管吻合處破裂出血。術(shù)后護理（1）術(shù)后護理（2）脾切除術(shù)后：注意血小板計數(shù)。注意防止脾靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成。（病人將出現(xiàn)腹痛、腹脹和便血等癥狀。）飲食。分流術(shù)后要限制蛋白質(zhì)攝入量，防術(shù)后肝腦。食物要細軟、易消化、溫度要適宜，避免再出血。禁用肝損可能藥物：如嗎啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和傷口的護理同一般腹部術(shù)后護理。急性大出血：搶救及時，出血控制，未發(fā)生休克。術(shù)后切口愈合、體溫正常、肝功能代償、穩(wěn)定。術(shù)前準(zhǔn)備充分：病人情緒穩(wěn)定