血液透析臨床知識培訓(xùn)

臨床知識培訓(xùn)

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、熟悉

血液透析基本原理；2、熟練掌握透析透析器在臨床的應(yīng)用；3、熟練掌握透析液成分中離子的含量；4、了解水處理程序。腎臟的解剖位置腎臟的基本功能排泄功能：清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡分泌功能：調(diào)節(jié)血壓（腎素，高血壓蛋白酶）控制紅細胞生產(chǎn)（促紅素）調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝?。せ罹S生素D）水腫電解質(zhì)紊亂少尿無尿腎衰竭癥狀治療選擇腹膜透析血液透析腎移植概述：血液透析血液透析療法是利用半透膜原理，通過彌散、對流清除毒素，通過超濾、滲透清除體內(nèi)過多的水分，同時補充需要的物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。基本概念彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度差從高濃度向低濃度處運動（透析中毒素清除的主要機制）.

1、膜的通透性2、表面積3、濃度梯度4、分子量5、溶液的溫度影響因素：

基本概念對流對流溶質(zhì)隨溶液移動的方向通過半透膜稱對流。主要清除中小分子，它不受溶質(zhì)分子量和其濃度差的影響。（吸奶茶）01030201烹飪原料的初步熟處理02跨膜壓03是指血液側(cè)壓力減去透析液側(cè)壓力所得的值。04血液側(cè)正壓理論上應(yīng)該是透析器兩端壓力的平均值，為了觀察方便，一般都用靜脈回路上與除泡器相連的壓力探測器測得值表示?；靖拍罨靖拍钪袊腼兲厣瑸V率指某一透析器單位時間（一小時），壓力梯度為1mmHg時的超濾量。

例如患者治療4小時，超濾4000ml時,超濾率是4000ml/4h=1000ml/h.干體重是指水平衡正常情況下的體重。就是說，患者既沒有水潴留，也沒有脫水時的體重，也就是透析結(jié)束時希望達到的體重。基本概念二、血液透析耗材0102030405透析器血路管穿刺針A、B液/透析粉反滲水透析器2是血液透析溶質(zhì)交換的場所，3內(nèi)部由半透膜和支撐材料組成，1透析器又稱為“人工腎”，5制成透明的盒狀或圓柱狀。4外殼由硬質(zhì)聚氨酯材料透析器的類型空心纖維型透析器最常用，由8000—15000根毛細血管樣的空心纖維構(gòu)成，其內(nèi)徑約200μm，壁厚約10μm，一般可耐受最大500mmHg左右的跨膜壓.

吸附型透析器

通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如β--微球蛋白、補體、內(nèi)毒素等）。

正確放置吸管聚砜類空心纖維膜透析膜該膜具有較高的抗破壞性能；膜的微孔尺寸容易控制，適用范圍較廣；化學(xué)穩(wěn)定性較高；可耐多種試劑和r射線消毒；玻璃化溫度（Tg）較高，也可使用高溫蒸汽消毒；膜的內(nèi)外表面光滑，不易損傷血液中的有形物；易沖洗；殘血小；有優(yōu)良的血液相容性和抗凝血性；對肌酐、尿素等物質(zhì)有優(yōu)良的透過性?？招睦w維型透析器的優(yōu)點1、體外循環(huán)血量相同時，它的表面積最大。2、無論從膜表面積還是體外循環(huán)血量來看，本型透析器的超濾率和清除率都是最高的。3、毛細血管纖維僅僅在它的兩端支持著，在透析液間隔內(nèi)沒有支持結(jié)構(gòu)，不會遮蔽透析膜。4、本型順應(yīng)性最低，當(dāng)TMP升高時，體外循環(huán)血量變化很小。5、操作簡單，體積小、重量輕。6、適于重復(fù)使用(R標(biāo)志)，它的幾何結(jié)構(gòu)使沖洗容易，外殼透明便于觀察有無凝血。7、血容量小（60-150）。根據(jù)超濾系數(shù)、溶質(zhì)轉(zhuǎn)運系數(shù)、膜面積、膜材料選擇。病人體重②治療模式③身體特異性、用藥。使用產(chǎn)品前應(yīng)嚴格檢查包裝袋是否破損，如有破損則禁止使用。察看消毒日期是否在安全使用期內(nèi)。連接血液管道時要嚴格執(zhí)行無菌操作，并盡快4小時內(nèi)使用，否則重新沖洗或更換新透析器。12345跨膜壓應(yīng)嚴格保持在66.5kPa（500mmHg）以下，不可對透析器和血液管道施加不必要的壓力，以防泄露和連接部位的脫落。在預(yù)沖洗和沖洗過程中必須注意嚴禁空氣進入透析器及血液管道，在沖洗過程中可能有液體從透析液口排出。透析器使用的注意事項（sop）常見的不良反應(yīng)：透析器反應(yīng)1.超敏反應(yīng)型(A型)

此型以過敏反應(yīng)為主要臨床表現(xiàn)

(1)血透開始20min內(nèi)(多數(shù)5min內(nèi))發(fā)病。

(2)呼吸困難。

(3)全身或血管部位燒灼感及發(fā)熱感。

(4)血管神經(jīng)性水腫。2.非特異反應(yīng)器(B型)此型以低血壓、肌肉痙攣、惡心、嘔吐及胸、背部疼痛、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，常發(fā)生在透析開始1h內(nèi)，繼續(xù)透析癥狀將減輕或消失。原因：透析器反應(yīng)環(huán)氧乙烷過敏、透析器膜材料過敏、透析器復(fù)用、透析液污染等。處理：抗組胺類藥物，吸氧等對癥治療。透析器破膜超濾系數(shù)過小，與治療模式不匹配超濾量過大預(yù)沖時壓力過高原因：出廠檢測不合格處理：停止治療，回血，更換透析器，繼續(xù)治療。臨床表現(xiàn)：漏血報警，透析液肉眼見粉色。EDCBAF透析器凝血臨床表現(xiàn)：跨膜壓持續(xù)升高或短時間內(nèi)急劇升高，上限報警，透析器暗紅色，肉眼可見血凝塊。處理：停止治療，廢棄透析器，更換新透析器，繼續(xù)治療。原因：肝素使用劑量不足，患者處于高凝狀態(tài)或伴有高脂血癥，消毒方法No.3蒸氣高壓滅菌金寶γ射線照射朗生、旭化成、NIPRO電子束照射費森、佩尼環(huán)氧乙烷少用，易過敏，致癌No.2No.1透析器的復(fù)用1、識別：姓名、型號等2、水沖洗：包括正沖和反沖。3、化學(xué)清洗：Renalin（過氧乙酸、過氧化氫和乙酸的混合物）4、測試：血室容量大于80%、壓力測試（維持透析器血室250mmHg正壓30s，壓力下降小于0.83mmHg/s，對高通量膜，壓力下降小于1.25mmHg/s。5、消毒6、保存：3.5%Renalin11h以上,有效期14～30d7、透析前清除消毒劑：生理鹽水1000ml循環(huán)20min后進行測試，測試無殘余消毒劑后500肝素鹽水沖管。

01必須是國家規(guī)定的且標(biāo)明可復(fù)用（R）的血液透析器和血濾器。02復(fù)用透析器下機后必須及時處理。03是否復(fù)用由醫(yī)生決定，經(jīng)病人同意后簽復(fù)用同意書。04乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等禁止復(fù)用05對復(fù)用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復(fù)用。透析器的復(fù)用原則（SOP）血液透析用管路”血路管的臨床運用輸液接頭動、靜脈接頭管徑消毒方式：流通蒸汽消毒γ射線消毒穿刺針的臨床運用可旋轉(zhuǎn)、不可旋轉(zhuǎn)動、靜脈接頭型號消毒方式：γ射線消毒透析粉/透析A、B液透析粉”A粉：氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂；冰醋酸（32ml）01B粉：碳酸氫鈉02混合至5.3L03混合至6.5L04透析液反滲水進入透析機開始，到透析液進入透析器前，經(jīng)預(yù)處理后的水與濃縮透析液在混合室按34:1配比，碳酸氫鹽配比系統(tǒng)需二個濃縮液泵，為酸性濃縮液泵，pH可在2.7以下，再與碳酸氫鹽濃縮液混合，pH可在7.4左右，經(jīng)過這樣混合可以減少鈣、鎂離子析出沉淀的機會。透析液的監(jiān)測pH：6～8漏血監(jiān)測溫度：36.5~37°C電導(dǎo)度：14mmol/L透析液的基本要求：透析液（SOP）鈉：135～145mmol/L鉀：0～4mmol/L鈣：1.25～1.75mmol/L鎂：0.5～0.75mmol/L氯：100～115mmol/L透析液堿基30～40mmol/L醋酸根2～4mmol/L透析液的基本要求葡萄糖：5.5～11mmol/L和無糖透析液兩種。滲透壓：280～300mOsm/L。PH：7.1～7.3溫度：37°C二氧化碳分壓40～110mmHg細菌學(xué)要求：透前<100個/ml，透后<1000個/ml。鋁：0.015mg/L透析腦病、骨軟化病、貧血05鈣：4.0mEq/L硬水綜合征03鈉：150mEq/L高鈉綜合征、發(fā)熱（鹽熱）、口渴、水腫、高血壓、心動過速、嗜睡、譫妄01鎂：2mEq/L硬水綜合征04鉀：4.0mEq/L心律失常、心跳停止02最高界限及超過此值產(chǎn)生的并發(fā)癥透析液成份異常氟：0.1mg/L骨軟化病鐵：0.15mg/L含鐵血黃素沉積癥銅：0.015mg/L溶血性貧血、白細胞增多癥、肝炎、胃腸道癥狀、胰腺炎、神經(jīng)性損害鉛：0神經(jīng)損害細菌：（透析后）107/L（104/ml）敗血癥最高界限及超過此值產(chǎn)生的并發(fā)癥透析用水0102030405自來水→前濾過器→軟化水裝置→活性炭濾過裝置→前過濾器→RO組件→RO水箱（紫外線消毒）→至透析液供給裝置透析用水前濾過器：這是孔徑5～20μm的濾過器，附有軟化水樹脂和RO膜，能將一些粗大的可導(dǎo)致處理能力下降的物質(zhì)事先清除掉。化水裝置：這一裝置充填了鈉型的離子交換樹脂，自來水中的鈣、鎂離子，經(jīng)過與樹脂中鈉離子置換而使水軟化。這種樹脂飽和后經(jīng)注入高濃度的鈉溶液后可以再生。鈣、鎂離子雖然也可以經(jīng)RO裝置加以清除，但由于膜面的濃縮效果使這些成分沉著，進而降低膜的壽命。透析用水活性炭濾過裝置：這個裝置用于吸附氯胺、氯離子等RO裝置難以去除的物質(zhì)。但因清除了氯離子，使從活性炭濾過裝置到RO裝置的一段距離成為易受細菌污染的溫床。01RO水箱：儲存從RO裝置處理過的水，利用紫外線殺菌燈經(jīng)常進行液面的殺菌。01透析用水（SOP）電導(dǎo)率正常值約14mmol/L純水的PH值維持在5～7細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1