基層醫(yī)院橈骨遠端骨折的診療

橈骨遠端骨折的診治骨三科羅學輝概述：橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％添加標題01通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷添加標題02大多數(shù)首選的治療是閉合復位或外固定。如果骨折無法復位，必須切開復位。添加標題04最常用的是AO／ASIF和Frykman分型添加標題03腕部的解剖：2根前臂骨8塊腕骨腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運動。定義：橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。病因與分類病因01020304多為間接暴力引起添加標題最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐添加標題其次是運動相關(guān)損傷和交通事故添加標題骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠端骨折多發(fā)的重要因素添加標題分型橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。主要介紹AO／ASIF分類系統(tǒng)。及復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)添加標題部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)添加標題A0/ASIF將橈骨遠端骨折分為27類。添加標題關(guān)節(jié)外骨折(A型)添加標題01020304A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠端骨折，A2橈骨遠端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插；1B型簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠端矢狀面骨折，B2橈骨遠端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠端掌側(cè)緣骨折；2C型復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3AO/ASIF（2）Frykman分類

1976年，F(xiàn)rykman根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨的骨折情況分為八類：

I型：關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠端骨折

II型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折

III型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)但無尺骨遠端骨折

IV型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)合并尺骨遠端骨折

V型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)但無尺骨遠端骨折

VI型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠端骨折

VII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，但無尺骨遠端骨折

VIII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠端骨折Frykman分型（3）人名分型Smith骨折Barton骨折臨床表現(xiàn)常見癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折時所見的餐叉樣畸形）和活動度喪失。無移位骨折可以沒有明顯的畸形，但局部有壓痛。PARTONE體格檢查體檢前應進行疼痛評分或視診活動受限的程度。同時應檢查兩側(cè)上肢以判斷萎縮（晚期表現(xiàn)）、脫位和不對稱。應注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述癥狀提示應行X光檢查的骨折。下橈尺關(guān)節(jié)（DRUJ）掌面和背面或尺骨莖突凹處的觸診可能會發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹?？梢酝ㄟ^對關(guān)節(jié)施加應力或?qū)?cè)比較來判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。01正中N癱瘓在嚴重粉碎和移位的橈骨遠端骨折很常見。應記錄兩點辨別覺和手掌肌肉功能。02輔助檢查添加標題X線：后前位（PA）、側(cè)位添加標題CT/MRI檢查（必要時）治療確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進行分類。分型有助于決定治療的選擇。PARTONE治療原則

治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定；骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應考慮手術(shù)治療。若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復位石膏外固定；對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定；對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內(nèi)固定時，采用切開復位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進行骨移植。治療方法

合復位石膏(夾板)外固定閉合復位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠端骨折的主要治療方法。對于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對抗牽引、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復，首先恢復橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過肘；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，手法復位后應密切復查。復位標準1

解剖復位

恢復橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復位，關(guān)節(jié)面臺階樣移位應<1mm。因為橈骨的短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減少對腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。由此可見，恢復橈骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎。2

功能復位

復位的最低影像學標準是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離<2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標準，即使后期畸形愈合，也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。（2）經(jīng)皮穿針復位固定

目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨應用，多與外固定架結(jié)合應用。（3）

外固定支架的應用

954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進一步擴大了外固定支架的應用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。（4）

切開復位內(nèi)固定

對于一些極不穩(wěn)定的骨折，如復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需切開復位固定。手術(shù)治療的目標是達到解剖復位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Baratz等認為：橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位>2mm，局部應力將增加27％～51％，同時應力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運動變化，并導致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。Trumble等報道橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片移位1mm就會導致關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬。因此，重建橈骨遠端的正常解剖結(jié)構(gòu)顯得至關(guān)重要，手術(shù)是較為可靠的治療方法。常用的手術(shù)切口有3種：掌側(cè)切口、背側(cè)切口、橈骨莖突切口。添加標題（5

）腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復位固定01添加標題腕關(guān)節(jié)置換

02添加標題骨替代物移植問題03橈骨遠端骨折并發(fā)癥治療

常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管