圍手術期心律失常的評估和處理

圍手術期心律失常的評估和處理黃偉劍溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5－7天至術后7－12天。手術類型：

心胸手術后心律失常的發(fā)病率10-40%

非心胸外科手術心律失常的發(fā)病率：4-20%心律失常類型：

房性心律失常：陣發(fā)性房顫最常見

室性心律失常：主要發(fā)生在心臟大血管手術后

非持續(xù)性室速發(fā)病率：50%

持續(xù)性室速和室顫發(fā)病率：<2%

非心臟手術后發(fā)病率：0.45%文獻報道不一，與手術部位和方式、心律失常的監(jiān)測方式及所研究的心律失常類型有關

AnnRCollSurgEngl2007;89:91–95TheAmericanJournalofSurgery(2010)200,601–605臨床過程123心律失常多發(fā)生在手術后的4d以內，此期間正是炎性反應的高峰。絕大多數(shù)為自限性，80%在住院期間可自行轉復竇性心律。血流動力學不穩(wěn)定較少見，極少病人需要緊急電復律。123延長住院時間非心臟手術：增加死亡率，但往往不是死亡的直接原因，而是術中、術后并發(fā)癥的間接表現(xiàn)（包括敗血癥，心血管事件等）。心臟手術：術后室上性心律失常不增加死亡率，非持續(xù)性室性心動過速不增加死亡率。持續(xù)性室速/室顫增加死亡率。ColorectDis,2006,8(3):212一216CardiacElectrophysiologyReview2002;6:96–99基礎心臟病麻醉相關血管活性藥物等圍手術期藥物的使用手術相關的疾病內分泌疾病顱內病變急性胰腺炎膽道疾病手術部位和方式合并癥：如敗血癥、休克、出血等內環(huán)境紊亂包括電解質、血氣情況等圍手術期心律失常的原因體溫變化氣管插管自主神經(jīng)反射中心靜脈置管自律性失調藥物作用機制效果吸入性藥物鈣通道拮抗和加速交界性心律,房室不同步浦肯野纖維去極化異丙酚刺激蕈毒堿受體心動過緩琥珀酰膽堿活化蕈毒堿/煙堿受體心動過速或心動過緩,

甚至心跳驟停溴化雙哌雄增加兒茶酚胺和無意識動作心動過速雙酯(巴夫龍)維庫溴銨交感阻滯以減少無意識動作心動過緩和交界性節(jié)律局部麻醉劑鈣通道阻滯QRS波增寬,心動過速,室顫阿片類藥物減慢竇房結頻率,延長房室傳導心動過緩氯胺酮交感激活,增加竇房結頻率心動過速可樂定和右美托咪啶交感阻滯心動過緩RevBrasAnestesiol2011;61:6:798-813潛在的原因和始動因素和CABG術后心律失常的相關性心肌缺血/梗死血流動力學不穩(wěn)定電解質異常低鉀血癥低鎂血癥代謝紊亂酸中毒堿中毒低氧血癥藥物擬交感神經(jīng)藥物抗心律失常藥物麻醉藥物再灌注組織創(chuàng)傷/炎癥內源性兒茶酚胺釋放圍手術期精神壓力留置導尿AmHeartJ1995Apr;129(4):799-808年齡心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄等）左房大小心臟肥厚長體外循環(huán)時間既往心臟手術病史術后交感神經(jīng)興奮術前沒用?受體阻滯劑或術前停用?受體阻滯劑AmJCardiol2000;85:20D–24DInternationalJournalofCardiology113(2006)201–208JAMA.1992;268:217-221術前心律失常相關性充血性心衰病史吸煙史術前holter心肌缺血改變術中心律失常相關性有術前心律失常術前心律失常無術前心律失常吸煙史術前CCB的使用術后與術前術中心律失常的相關性心律失常病史術前心律失常術中出現(xiàn)的心律失常無術前、術中心律失常充血性心衰病史處理原則術前充分評估風險，根據(jù)適應癥級別及緊急程度決定處理的先后關系。01020304糾正急性的可逆轉的導致心律失常的病因。關注潛在的并發(fā)癥，特別是敗血癥、休克等。節(jié)律控制和心率控制。

急性冠脈綜合征不穩(wěn)定的嚴重的心絞痛（CCSIII-IV級）近期心梗（7-30天內）失代償性心力衰竭II度、高度及III度房室傳導阻滯（NYHAIV級惡化有癥狀的室性心律失常型心衰或新發(fā)心衰）沒有控制好心室率（靜息時心室率>100bpm)嚴重的心律失常的室上性心律失常（包括房顫）有癥狀的緩慢性心律失常新發(fā)的室性心動過速嚴重的心臟瓣膜病嚴重的主動脈瓣狹窄（平均跨瓣壓差40mmHg

主動脈瓣口面積<1cm2,或有癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進展的活動時呼吸困難活動時出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)或心力衰竭）

非心臟手術前需要評估和處理的進展的嚴重心臟情況Circulation.2007;116:e418-e500第一步：是否急診外科手術？YesIC手術室圍手術期監(jiān)護手術后危險分層和危險因素的管理第二步：進展的嚴重的心臟基礎疾病YesIB按照ACC/AHA指南評估和處理No手術室第三步：低風險手術YesIB進行擇期手術第四步：代謝當量≥4METs適度運動且無癥狀YesIIaB進行擇期手術第五步：No或不知道IB根據(jù)臨床危險因素進行風險評估NoNoCirculation.2007;116:e418-e5002020手術對原發(fā)病心律失常的即刻影響。012021手術對原發(fā)病心律失常的遠期影響。022022原發(fā)心臟病對手術的影響。03評估風險時要充分考慮以下三方面先起搏器還是先手術？緩慢型心律失常急性病因慢性急診外科手術植入臨時起搏器擇期外科手術處理急性病因植入臨時起搏器急診外科手術擇期外科手術植入永久起搏器BritishJournalofAnaesthesia93(1):86±94(2004)低氧血癥高碳酸血癥酸中毒低血壓

電解質紊亂機械刺激肺動脈導管胸腔引流管低體溫交感神經(jīng)興奮致心律失常藥物休克心肌缺血室上速和非持續(xù)性室速的可逆性原因。以下是一些在手術室里常見的易于導致心律失常的原因。這些原因多是可逆的，需要在抗心律失常藥物治療之前予以處理術前處理對于嚴重血流動力學不穩(wěn)定或有癥狀的心律失常，建議行心內電生理檢查和射頻消融術，如室上速。房顫、房撲的病人，建議予?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、洋地黃類控制心室率。術前處理室性心律失常如頻發(fā)室早，非持續(xù)性室速，如影響到血流動力學，需要處理。否則，無需處理。有起搏器適應癥的緩慢性心律失?；颊咧踩肫鸩鳌３掷m(xù)性或有癥狀的室速，建議術前予靜脈用利多卡因、普魯卡因酰胺、胺碘酮轉復。術后處理刺激迷走神經(jīng)、腺苷01?受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB，Ia和IC類抗心律失常藥物可預防室上速的再次發(fā)作。02Circulation.2007;116:e418-e50003陣發(fā)性室上速無癥狀或輕微癥狀、血流動力學穩(wěn)定者：控制心室率：?受體阻滯劑、地爾硫唑、洋地黃類血流動力學不穩(wěn)定者：電復律陣發(fā)性房顫、房撲圍手術期房性心動過速的處理室上速或者房顫小于24小時血流動力學不穩(wěn)定心絞痛預激綜合征立即電復律靜脈注射地爾硫唑或倍他樂克后心室率<100bpm自行轉律房顫持續(xù)24-48小時考慮靜脈使用肝素或低分子肝素結構性心臟病依據(jù)可達龍無結構性心臟病依據(jù)靜脈注射伊布利特，口服單劑量氟卡尼，心律平，可達龍房顫持續(xù)大于48小時肝素抗凝，啟動華法林治療華法林治療3-12周后可考慮電轉律不適合肝素抗凝可考慮食道心超評估后電轉律尋找潛在的心臟基礎病1單源、多源室早觀察，不需處理2有癥狀的或血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早，室速，需要抗心律失常處理包括?受體阻滯劑、利多卡因、普魯卡因酰胺、胺碘酮、電復律。3室性心律失常01糾正潛在病因：藥物、電解質紊亂、低氧、缺血。02阿托品，靜脈注射氨茶堿03必要時臨時起搏器或永久起搏器治療緩慢性心律失常預防包括非藥物和藥物的方法藥物方面包括?受體阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮、雙心房起搏可一定程度預防心臟手術后房顫的發(fā)生。最近的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減少對術后心律失常的發(fā)作。疼痛交感神經(jīng)張力增加低體溫低血糖貧血低氧血癥容量不足心肌細胞損傷經(jīng)胸手術非經(jīng)胸手術局部炎癥全身炎癥圍手術期心房顫動低鉀血癥低鎂血癥容量過多

術后房顫發(fā)生的病理生理機制ISRNCardiologyVolume2011ISRNCardiologyVolume2011持續(xù)性血濾阿片樣藥物疼痛胸椎硬腦膜外麻醉交感神經(jīng)張力減少圍手術期炎癥反應VitCN乙酰半胱氨酸多不飽和脂肪酸氧自由基清除脂質體膜過氧化物血鉀、鎂、甲狀腺激素水平、血糖水平穩(wěn)定減少圍手術期房顫發(fā)生率維持體溫維持體液平衡充足的氧氣供應Circulation.2002;106:75-80Circulation.2002;106:75-80logoCirculation.2002;106:75-80Circulation.2002;106:75-80AnnThoracSurg2011;92:964–72AnnThoracSurg2011;92:964–72植入起搏器病人外科手術前評估和處理包括電刀和電復律，代謝紊亂，抗心律失常藥物和麻醉藥物對起搏器起搏閾值和感知閾值的影響。1Circulation.2007;116:e418-e5002外科手術對起搏器的影響電刀對起搏器的影響重置到備份復位，或噪聲逆轉起搏模式（如雙腔起搏器可能會重置到VVI，固定頻率起搏）暫時甚至永久地抑制起搏器輸出因感知到電信號導致心率加快ICD誤放電導管頭端心肌損傷導致感知和起搏異常Circulation.2007;116:e418-e500受影響的可能性和帶來的臨床后果取決于以下