外科營養(yǎng)資料

01營養(yǎng)人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動態(tài)過程。營養(yǎng)素食物中具有營養(yǎng)功能的物質(zhì)。02基本概念合理營養(yǎng)保證必需的熱量及各種營養(yǎng)素，比例平衡提高消化吸收率促進食欲不含有害物質(zhì)合理膳食制度臨床作用預防營養(yǎng)缺乏癥預防某些常見疾病發(fā)生提高臨床治療效果手術(shù)支持及促進術(shù)后恢復防治疾病惡化、并發(fā)癥胃腸內(nèi)外直接營養(yǎng)細胞的基本骨架--蛋白質(zhì)(氨基酸重組)02細胞膜的主要結(jié)構(gòu)--脂質(zhì)(脂蛋白、脂多糖)03生命的基本單位--細胞01細胞核的重要物質(zhì)--核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)04人體基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成糖脂類蛋白質(zhì)維生素無機鹽水營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物01脂肪01蛋白質(zhì)作用：維持體溫儲備能量—ATPGTPCoA01熱能基礎(chǔ)代謝清晨睡醒靜臥，未進餐，心理安靜01體力活動02食物特殊動力作用（熱效應(yīng)）一般為體力活動與基礎(chǔ)代謝的10%03生長發(fā)育04人體能量消耗15%體重、50%細胞干重、90%酶生理功能組織細胞結(jié)構(gòu)成分特殊生理功能供給能量體內(nèi)其他含氮物質(zhì)合成原料蛋白質(zhì)215日轉(zhuǎn)換率-3%(250～300g/d)需要量:1～1.5g/kg/d異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸4必需氨基酸：8種(支鏈氨基酸3種)3產(chǎn)熱：3.9kcal/g6非必需氨基酸:≥12種代謝一般代謝合成新的蛋白分解代謝碳鏈：CO2、異生(供能)

氮：尿素合成新的含氮化合物嘌呤、嘧啶、兒茶胺酚、肌酐、必需氨基酸底物

氮平衡排出內(nèi)源性氮54mg/kg/d正氮平衡負氮平衡總氮平衡01脂肪20～25%體重02類脂磷脂膽固醇脂類人體內(nèi)轉(zhuǎn)運：各種脂蛋白氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸必需脂肪酸:生理功能供給能量構(gòu)成組織細胞的基本成分在上段小腸收水解酶作用為單糖吸收糖碳水化合物肝糖原200g,肌糖原300g0124小時饑餓即可把肝糖原耗盡02正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量03最低需要量:100～150g/d04231常量元素鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元素無機鹽維生素A—視黃醇01維生素D—調(diào)節(jié)鈣、磷代謝02維生素E—抗氧化03維生素K—參與凝血過程04維生素B1、B2—能量代謝、氧化還原05維生素C—還原劑06維生素B6—血紅素合成07維生素手術(shù)、創(chuàng)傷、感染使機體進入應(yīng)激狀態(tài)01高分解狀態(tài)02負氮平衡03概述1分解代謝期（術(shù)后1～3天）糖原分解，負氮平衡（丟失5～15g氮/d）2轉(zhuǎn)折期（術(shù)后4～6天）3合成代謝期（術(shù)后8～14天）正氮平衡4脂肪儲存期營養(yǎng)特點糖異生短期饑餓酮體長期饑餓饑餓時代謝變化術(shù)前攝入不足、代謝改變、吸收障礙、丟失手術(shù)、創(chuàng)傷出血—100ml全血=3g氮術(shù)后123營養(yǎng)缺乏原因營養(yǎng)狀態(tài)評估病史體格檢查身高體重頭肌皮褶厚度上臂圍體質(zhì)指數(shù)BMI=體重（kg）÷身高（m）＜18.5體重過低5～22.99正常23～24.99超重（肥胖前期）25～26.99肥胖I級≥30肥胖II級2實驗室檢查01反映蛋白質(zhì)代謝：02肌酐身高指數(shù)03尿3-甲基組氨酸04血漿蛋白05整體蛋白質(zhì)更新率06氮平衡07血漿蛋白蛋白半衰期（d）正常范圍白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白2052≥35g/L2.5～2.0g/L≥180mg/L01淋巴細胞總數(shù)02遲發(fā)性皮膚超敏試驗03T細胞亞群和NK活力反映細胞免疫功能：01手術(shù)前根據(jù)營養(yǎng)評價結(jié)果決定手術(shù)后營養(yǎng)支持方法胃腸內(nèi)、胃腸外0203營養(yǎng)支持改善心理和生理功能01使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低02防止饑餓所致的體重下降和死亡03恢復正常機體成分04加速重建05縮短住院天數(shù)06改善生活質(zhì)量07營養(yǎng)支持目標01體重下降＞10%02血清白蛋白＜30g/L03不能正常飲食≥7天04營養(yǎng)不良05有營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)傾向的高危病人營養(yǎng)支持指證營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩營養(yǎng)不良類型消瘦型低蛋白（水腫）型混合型消瘦型體重/身高下降脂肪組織減少肌肉組織減少衰弱血漿蛋白正常低蛋白（水腫）型浮腫低蛋白血癥內(nèi)臟蛋白含量下降脂肪儲存正常主要區(qū)別特點消瘦型低蛋白（水腫）型缺乏正常體重水腫血清白蛋白能量＜60%無正常蛋白質(zhì)60～80%有低水平體重下降/消耗01無力02臟器功能衰退03細胞外水擴張04水腫（低蛋白血癥）05蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1癌癥2慢性阻塞性肺病3炎性腸病5慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病7肝硬化6腎功能不全4心臟病常見病因經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)1改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用。2營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白。3在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。優(yōu)點技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進腸蠕動的恢復。010203應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場病01胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者02營養(yǎng)不良03高分解代謝狀態(tài)04慢性消耗性疾病05上消化管梗阻或手術(shù)完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染01嚴重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻02短腸綜合征早期03禁忌癥高流量空腸瘺胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結(jié)腸炎急性胰腺炎初期共識：術(shù)后24h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù)：術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時便已恢復蠕動，約12h就能吸收營養(yǎng)物質(zhì)原則變化：“等待排氣”→“腸道能用就用”。運用時機—術(shù)后早期要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源—嚴重消化功能障礙(愛倫多)由水解蛋白提供氮源—輕度或中度消化功能障礙(百普素)以酪蛋白為氮源—消化功能完整02030401配方種類勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶胃腸道功能正?！鞍谆蚍蛛x蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶01胃腸道功能低下—要素飲食，如百普素、愛倫多02直接輸入小腸—等滲03高代謝—高能量類型04配方選擇01肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)02腎功能衰竭配方—只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方—減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方1增強免疫配方—含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能2糖尿病患者配方(康全達、益力佳）3優(yōu)點：適用于各種腸內(nèi)營養(yǎng)液缺點：返流誤吸危險鼻胃插管喂養(yǎng)優(yōu)點：誤吸少、長期放置、可同時進食、可同時胃腸減壓缺點：損傷性操作、需手術(shù)完成空腸造口喂養(yǎng)輸注途徑輸注方式logo分次推注分次輸注連續(xù)輸注輸液泵注意事項濃度5kcal/ml→1～1.5kcal/ml溫度個體差異、季節(jié)速度20ml/h→100ml/h機械性并發(fā)癥01感染性并發(fā)癥細菌污染以及吸入性肺炎02胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘03代謝性并發(fā)癥04并發(fā)癥小腸吸收面積、功能下降嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥腸動力改變伴同用藥及用藥方法粘膜分泌增加腹瀉相關(guān)因素營養(yǎng)液滲透壓高01腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型02膳食纖維種類和比例03輸注速度、濃度、溫度04營養(yǎng)液污染050102030405060708謹慎用藥個體化營養(yǎng)方案提高血漿蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）控制輸注速度（輸液泵）避免污染新鮮配制腸內(nèi)營養(yǎng)液止瀉劑腹瀉處理目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)腸外營養(yǎng)040301支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）02原則適應(yīng)癥營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙應(yīng)激、高消耗狀態(tài)創(chuàng)傷、灼傷、為手術(shù)期不能正常飲食＞5～7天低體重新生兒、早產(chǎn)兒1201失血性休克02肝腎功能嚴重障礙03脂肪代謝障礙04內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂相對禁忌癥腸外營養(yǎng)素01碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪巨營養(yǎng)素02維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰島素、水微營養(yǎng)素碳水化合物—16.8kJ(4.0kcal)/g01脂肪—38.6kJ(9.2kcal)/g02蛋白質(zhì)—19.7kJ(4.7kcal)/g03酒精—29.4kJ(7.0kcal)/g04能量No.3基礎(chǔ)能量消耗（BEE）Harris-Benedict公式男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女：BEE=655+9.6×W+1.9×H-4.7×AW:體重（kg）H：身高（cm）A：年齡（歲）No.2No.1能量需求間接測熱法靜息能量消耗（REE）REE=BEE×（1～10%）非蛋白能量一般病人25～30kcal/kg.d危重病人30～40kcal/kg.d糖／脂=70～50%／30～50%脂肪：1～2g/kg.d糖：3～6g/kg.d維持：1～1.5g/kg.d修復：1.5～5g/kg.d補償額外丟失：2～2.5g/kg.d1g氮=6.25g蛋白質(zhì)非蛋白質(zhì)能量／氮=100～150kcal／1g氨基酸需要量脂肪乳劑100%LCT50%LCT+50%MCTLCTMCTC14以上C6-C12

提供EFA不含EFA

依賴肉毒堿氧化自由進入線粒體氧化慢氧化快易沉積不易沉積“全合一”營養(yǎng)液合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓降低代謝性并發(fā)癥降低污染機會降低護士工作量25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml“全合一”成分10%葡萄糖酸鈣5ml01胰島素02元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)03水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）04脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）05其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）06要素膳外周靜脈01簡便02安全03靜脈炎04反復穿刺05流量小06輸注途徑01020304經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管管徑細長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵淺靜脈，上肢遠端，直視—成功率高，并發(fā)癥少靜脈炎發(fā)病率高05粘貼固定，四肢活動—容易