急性缺血性腦卒中的診治

急性缺血性腦卒中的診治內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理

院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。院前處理院前腦卒中的識別一、診斷：什么??？二、處理：向哪個科室送？

院前及急診室診斷處理接診病人后，首先進行簡短的問診及體格檢查。包括發(fā)病時間，生命體征及心肺腹部情況，四肢情況。包括（A,B,C，必要時建立靜脈通路，檢查血糖。檢查病人時候，首先讓病人“笑一笑”觀察病人面部情況F；“動一動”觀察肢體情況A；“說一說”觀察言語情況S；識別腦卒中后，在短時間內(nèi)進行轉(zhuǎn)運T。也就是平時說的FAST01另一種識別方法：02六個“突然”病人突然出現(xiàn)七個“突然”癥狀時應考慮腦卒中的可能：一：突然出現(xiàn)頭疼01突然出現(xiàn)持續(xù)劇烈的頭疼02首先考慮缺血性腦卒中；1雖然還有蛛網(wǎng)膜下腔出血，可逆性腦血管收縮綜合征，頸動脈夾層，垂體卒中，高血壓腦病，腦腫瘤，腦炎，腦出血，腦靜脈血栓形成。2突然出現(xiàn)頭暈突然出現(xiàn)持續(xù)的天旋地轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)03顳葉，頂葉，島葉，小腦及腦干梗死都能出現(xiàn)持續(xù)眩暈首先考慮缺血性腦卒中，如果不是，再考慮良性位置性眩暈，前庭神經(jīng)原炎，梅尼埃病，迷路炎，腦炎，腦腫瘤?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)黒蒙病人出現(xiàn)黒蒙，可以是前循環(huán)頸內(nèi)動脈分支眼支缺血，閉塞；也可以是后循環(huán)大腦后動脈狹窄，閉塞出現(xiàn)皮質(zhì)盲。患者突然出現(xiàn)言語不利，吐字不清。五：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力04六：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木05七：昏迷0601大面積腦梗死；02基地動脈尖綜合征；03無動緘默癥：腦干上部梗死；04閉鎖綜合征：腦橋基底部雙側(cè)梗死；首先考慮如果不是缺血性腦卒中，再考慮：01腦出血，癲癇，阿斯綜合征，肝性腦病，肺性腦病，低血壓，低血糖，藥物中毒，尿毒癥02ABC觀察的內(nèi)容包括：TPRBP神智血糖同時進行簡要處理。也可以觀察01氣道air；02呼吸breathing；03循環(huán)circulation；04BP：bloodpressure05BS：bloodsugar06通過檢查，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損害，并且是突然出現(xiàn)（近期出現(xiàn)的體征），高度懷疑腦卒中；及時進行轉(zhuǎn)運。010201020304轉(zhuǎn)運過程中，要注意：降壓；降壓后，減少腦部供血；鎮(zhèn)靜；給予鎮(zhèn)靜藥物后，影響NIHSS；輸糖：葡萄糖升高，局部缺血，組織進行無氧酵解，出生乳酸，直接損害腦神經(jīng)；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亞硝酸生成增加，破壞血腦屏障，加重腦水腫；葡萄糖升高，刺激產(chǎn)生興奮性氨基酸，損害腦神經(jīng)。輸液速度快：加重腦水腫；輸液量大：加重腦水腫；低氧血癥；及時吸氧；沒有家屬陪護；不能及時補充病情。到急診室后高度懷疑腦卒中的，通知CT室醫(yī)師和卒中中心醫(yī)師；讓病人佩戴綠色通道標志，護送病人到CT室（5分鐘）。同時抽血化驗血糖，血分析及凝血四項。卒中中心醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同閱片（20分鐘內(nèi)）；頭部CT檢查沒有顱內(nèi)出血，啟動溶栓程序。2018指南要求大腦中動脈高密度影，不是靜脈溶栓的禁忌癥。01急查血糖02其他檢查不能延誤靜脈溶栓。036小時以內(nèi)，進行常規(guī)影像學檢查；046-24小時以內(nèi)，進行多模式影像學檢查。05繞過最近醫(yī)院把病人直接送到能提供更高水平救治的醫(yī)院進行溶栓治療，病人從中的獲益不確定。病理分期020304050601急性期（缺血6~24小時）：蒼白，輕度腫脹，各細胞呈明顯缺血改變超早期（缺血1-6小時）：病變不明顯壞死期（缺血1~2日）：細胞脫失，壞變，明顯水腫主要影響因素：缺血速度、耐受性軟化期（3日-3周）：液化恢復期（3-4周后）：瘢痕或中風囊形成需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。指南推薦意見：所有急性缺血性腦卒中患者應盡早收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。急性期診斷與治療

評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理卒中中心醫(yī)師職責病史和體征01病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。超出溶栓時間的（3小時；3-4.5小時），由神經(jīng)科醫(yī)師做相應檢查后，再做出決定。02評估呼吸和循環(huán)功能，進行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢03可用腦卒中量表(NIHSS)評估病情嚴重程度。04NIHSS評分

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風，5-15分表示中度中風，15-20分表示中重度中風，20分以上為重度中風，分數(shù)越高表示病況越嚴重。檢查內(nèi)容01腦病變檢查：CT,MRI(DWI)，CTPPWI02血管病變檢查：頸動脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSACT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選1MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時就診者首選2CTP:30分鐘內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)異常。3DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘-105分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶?？稍缙诖_定大小、部位4懷疑血管狹窄或閉塞及動脈瘤或動靜脈畸形需做血管檢查01DSA:當前血管病變檢查的金標準02CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息03TCD:評估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測微栓子04頸動脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）05所有患者都應做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型常用分型小動脈閉塞型(SAA)大動脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動脈粥樣硬化性血栓形成）其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)心源性栓塞型(CE)TOAST分型法在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。小梗塞：2～3cm。腔隙梗塞：2cm以下。多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。各型腦梗死的治療腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險因素（尤其是高血壓）。大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～4.5小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。（不溶栓。風險與收益比）中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。01分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴容升壓、腦保護劑。02心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。指南指出：少量微出血，可以進行阿替普酶溶栓；01大量微出血病人進行靜脈溶栓獲益不明顯；02低血壓的原因應該查明，潛在的原因是主動脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常03低血壓增加預后不良的可能性02腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。01三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)溶栓靜脈溶栓分三種情況：013小時內(nèi)的靜脈溶栓適應證：02年齡大于18歲；03腦功能損害的體征持續(xù)存在，且比較嚴重；有致殘可能。04腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變，無昏迷；05E．患者或家屬簽署知情同意書。國外不溶栓才簽知情同意書。A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷或腦卒中史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，不合作。I：多葉卒中。

01梗死

02出血

03腫瘤

04血小板

05凝血四項

06高血壓

07低血糖1相對禁忌癥：2輕型卒中；3妊娠；4癲癇發(fā)作后神經(jīng)損害3-4.5小時靜脈溶栓適應癥持續(xù)神經(jīng)損害；01大于18歲；02小于80歲；03NISS小于25分；04未服抗凝藥物；05沒有腦卒中病史；06沒有糖尿病病史。07病人或家屬同意溶栓。086小時內(nèi)靜脈溶栓適應癥0102030405出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能損害；18-80歲；沒有昏迷；CT沒有低密度影；病人或家屬同意。靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。要在監(jiān)護室內(nèi)進行。12超過4.5小時，在6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。超過6小時的病人，咋辦？01通過觀察發(fā)現(xiàn)真正的細胞壞死區(qū)與缺血區(qū)不一致；02還發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與腦細胞壞死灶不一致；03對這些病人進行相應治療，獲得了良好的結(jié)果。04分兩種情況進行研究6-16小時病人：當DWI<70毫升；PWI/DWI>1.8PWI-DWI>15毫升。6-24小時病人：>80歲，NIHSS>10;梗死面積<21毫升；<80歲，NIHSS>10;梗死面積<30毫升；NIHSS>20;梗死面積<51毫升；兩種情況與對照組相比，都有良好的功能恢復。01另外，發(fā)病時間不確切的覺醒卒中與發(fā)病時間確切的卒中相比，用這種方法治療，也有良好的收益。02發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。血管內(nèi)治療：動脈溶栓血管內(nèi)治療機械取栓01不能溶栓的病人，02可以進行機械取栓；血管內(nèi)治療：血管成形術(shù)支架植入。02球囊擴張；01抗血小板聚集48小時內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用小血管病病人，單抗，同時服用C，E，蘆丁，輔酶Q10；大血管病、或合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷進行雙抗治療。大血管病，首選雙抗21天：阿司匹林+氯吡格雷，以后給予單抗。阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），療程一般要2周，2周后按照二級預防（50~150mg/d，常用100mg/d）進行抗栓治療。01氯吡格雷劑量75mg/d02推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝01少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療02特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。03抗凝《低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識》中建議臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

所有卒中患者積極進行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應用華法林，治療卒中時可以考慮應用低分子肝素。常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（150mg）。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應該定期復查凝血功能及血小板情況12降纖：大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療0102降纖酶（巴曲酶、纖溶酶等）用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風險，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。擴容01推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。02推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（二）神經(jīng)保護神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。01常用藥：依達拉奉，胞二磷膽堿02（三）其他療法01丁苯酞尤瑞克林等近年應用的藥物02中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。01合并低氧血癥患者應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者（3或4度呼困）應給予氣道支持及輔助呼吸。02避免或慎用增加心臟負擔的藥物。03>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素04血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。05正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)準備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。血壓管理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（Ⅰ級推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）12543甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應時應用；心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂。腦梗塞2-5天為水腫高峰期。12345（二）出血轉(zhuǎn)化推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；并給予相應腦出血治療。01出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；可用抗血小板藥物代替華法林。02在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應及時行頭顱CT檢查確診01腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。01增加出血轉(zhuǎn)化的因素：心力衰竭、腎功能不全、血小板計數(shù)、心房顫動、白質(zhì)疏松癥，昏迷、卒中病史、糖尿病、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、有占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗凝藥物等。01出血轉(zhuǎn)化的治療首選血凝酶靜滴EACA纖維蛋白原低于1.5/升，給予靜滴冷沉淀。靜滴冷沉淀的量，由纖維蛋白原降低的程度決定：維持纖維蛋白原濃度在2.0克/升以上，再發(fā)出血的幾率明顯下降。10單位冷沉淀可以升高纖維蛋白原的濃度為克/升。32141其他：2肝素引起的出血轉(zhuǎn)化，用魚精蛋白注射液。3華法林引起的出血轉(zhuǎn)化，用維生素K；4也可以用新鮮冰凍血漿（FFP）；也可以用凝血酶原復合物濃縮物（PCC）。主要并發(fā)癥是血栓形成。（三）癲癇不推薦預防性應用抗癲癇藥物。但不包括志愿01腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦）03孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。02腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦）。04給藥推薦意見：01020304常用藥丙戊酸鈉：大發(fā)作和局限性發(fā)作卡馬西平：單純性及復雜性局限發(fā)作乙琥胺：小發(fā)作（失神發(fā)作）05地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選（四）吞咽困難21建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢