髖部骨松性骨折診治

髖部骨質(zhì)疏松性骨折診治策略病例分享老年女性，85歲跌倒傷致左股骨骨折，行半髖置換術(shù)后約1個(gè)半月后，在下蹲往凳子上坐時(shí)發(fā)生骨折患者有骨質(zhì)疏松病史，既往及手術(shù)前后均未抗骨質(zhì)疏松治療分析該患者再次骨折的原因：1.是否存在骨質(zhì)疏松的問題？2.是否術(shù)中存在隱匿骨折？3.柄對(duì)股骨干的應(yīng)力太過于集中？4.其他原因目錄CONTENTS髖部骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2髖部骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療1髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)策略3髖部骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，危害大3秒全世界每3秒就發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折165歲以上老人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%22.5倍發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍120%的髖部骨折患者將在1年內(nèi)再次骨折37.6倍據(jù)預(yù)測(cè)，2000-2050年亞洲老年人群中髖部骨折發(fā)生率將增加7.6倍114%-36%50%的髖部骨折婦女自理能力下降，其中20%需長期護(hù)理4髖部骨折后14%-36%的患者在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡5中國：髖部骨質(zhì)疏松性骨折

給患者和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療效果不理想僅30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)1個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重2女性髖部骨折患者平均住院時(shí)間為35天，男性為34天髖部骨折總體花費(fèi)平均為15737元社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1到2020年我國用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)600億美元到2040年我國用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用約為2400億美元髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再發(fā)髖外骨折率

隨時(shí)間延長而增加髖外骨折發(fā)生率本研究評(píng)估了英國2000-2010年間髖部骨質(zhì)后再發(fā)髖外脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。治療原則：

髖部骨質(zhì)疏松性骨折一般需要外科治療手術(shù)治療1,2盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷及術(shù)后并發(fā)癥2非手術(shù)治療1臥床、牽引、支具固定營養(yǎng)支持抗骨質(zhì)疏松治療康復(fù)及運(yùn)動(dòng)根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系選擇合適的術(shù)式囊內(nèi)骨折股骨頸頭下骨折經(jīng)頸型骨折囊外骨折股骨頸基底骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折ZhangYZ.ChinJSurg2015;53(1):57-62.囊內(nèi)骨折ZhangYZ.ChinJSurg2015;53(1):57-62.無移位的囊內(nèi)骨折內(nèi)固定/空心螺釘內(nèi)固定允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位移位的囊內(nèi)骨折關(guān)節(jié)置換半髖關(guān)節(jié)置換：適合活動(dòng)能力下降、預(yù)期壽命短的患者；創(chuàng)傷大，但術(shù)后假體固定失敗率及再手術(shù)率低全髖關(guān)節(jié)置換：適合預(yù)期壽命較長的患者內(nèi)固定功能狀態(tài)好的患者股骨轉(zhuǎn)之間骨折手術(shù)方式的選擇1-21.邱貴興,等.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2015;8(5):371-374.2.ZhangYZ.ChinJSurg2015;53(1):57-62.髓內(nèi)固定適用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關(guān)節(jié)置換適用于特殊病例：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折、骨折同時(shí)伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性骨折患者股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇邱貴興,等.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2015;8(5):371-374.空心加壓螺釘內(nèi)固適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折動(dòng)力髖螺釘適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大者髖關(guān)節(jié)置換用于移位或不穩(wěn)定型骨折高齡、活動(dòng)量不大、身體條件差、合并癥多，髖臼無明顯退變的患者推薦半髖置換其他患者選擇全髖置換目錄CONTENTS髖部骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2髖部骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療1髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)策略3髖部骨折手術(shù)失敗率高ZhangYZ.ChinJSurg2015;53(1):57-62.術(shù)式再手術(shù)率內(nèi)固定17%-36%半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5%-18%動(dòng)力髖螺釘(術(shù)后1年/3年)2.4%/4.5%髓內(nèi)釘(術(shù)后1年/3年)4.2%/7.1%髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后

易發(fā)生固定物/植入物脫出或再發(fā)骨折1-5長期臥床及疼痛制動(dòng)加重骨質(zhì)疏松1,5骨骼處于無負(fù)重刺激狀態(tài)，破骨細(xì)胞活躍，導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松尿鈣增加：2周內(nèi)每24h尿鈣排出量增加40%皮膚合成活性維生素D3的能力明顯下降手術(shù)治療加重骨質(zhì)疏松5骨折手術(shù)使用接板和螺釘固定→局部“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)及內(nèi)外骨膜血管的損傷→接板下局部骨質(zhì)疏松→局部快速骨丟失骨質(zhì)疏松影響手術(shù)預(yù)后5加大手術(shù)復(fù)位的難度→內(nèi)固定物的穩(wěn)定性差→內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)或脫出手術(shù)治療未改變骨質(zhì)疏松本質(zhì)1因此術(shù)后補(bǔ)充鈣劑和維生素D顯得尤為重要1單用維生素D對(duì)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)無效3-4內(nèi)固定方法的選擇對(duì)預(yù)后的影響吳連國.老年髖部骨折的手術(shù)治療策略及圍手術(shù)期處理.2015年浙江省骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)年會(huì)暨骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折診治進(jìn)展專題研討會(huì)論文匯編.骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗幾率高第一代股骨近端髓內(nèi)釘(CammaI、II、III型)針尾應(yīng)力集中較高內(nèi)置物周圍骨折的發(fā)生率高股骨頭切割發(fā)生率高倒打LISS一旦鋼板發(fā)生斷裂，骨不能連接鎖定解剖鋼板無滑動(dòng)加壓功能無MIPO植入，無橋接遠(yuǎn)離鋼板螺釘松動(dòng)斷裂髖部骨折植入物的選擇可影響手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生空心加壓螺釘修復(fù)股骨頸骨折的并發(fā)癥WangX.ChineseJournalofTissueEngineeringResearch2015;19(48):7811-7818.41穿破股骨頭釘子向外下方退出髖內(nèi)翻2斷釘3[并發(fā)癥]動(dòng)力髖部螺釘及動(dòng)力髁部螺釘

修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥加壓螺釘穿出股骨頭及位置不佳髖內(nèi)翻骨延遲愈合下肢深靜脈血栓切口感染[并發(fā)癥]股骨近端抗旋髓內(nèi)釘

內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥大轉(zhuǎn)子周圍骨折/股骨頸骨折髖內(nèi)翻畸形股骨頭栓釘未入鎖孔股骨頭栓釘退出或切割股骨頭股骨轉(zhuǎn)子劈裂骨折[并發(fā)癥]人工股骨頭置換及全髖置換的并發(fā)癥WangX.ChineseJournalofTissueEngineeringResearch2015;19(48):7811-7818.關(guān)節(jié)周圍異位骨化疼痛假體松動(dòng)切口感染髖關(guān)節(jié)脫位假體柄穿出骨皮質(zhì)人工股骨頭下沉1234567髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后

抗骨質(zhì)疏松治療逐年受到重視本研究評(píng)估了英國2000-2010年間髖部骨質(zhì)后抗骨質(zhì)疏松藥物的處方情況。伴隨著抗骨質(zhì)疏松藥物處方的增加，維生素D/鈣使用量也相應(yīng)增加良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性可使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低24%Meta分析：良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性

顯著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)TangBM,etal.Lancet2007;370(9588):657-666.本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。對(duì)8個(gè)研究的4508例治療依從性良好的患者進(jìn)行分析。P＜0.0001中國：抗骨質(zhì)疏松治療依從性差1-21.廖二元,等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估專家意見.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2015;8(1):1-6.2.骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識(shí).中華骨質(zhì)疏松癥和有機(jī)鹽疾病雜志2015;8(3):189-195.良好的依從性是保證抗骨質(zhì)疏松藥物療效的前提漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物，會(huì)減少90％以上的骨保護(hù)效果但臨床實(shí)踐中，患者的抗骨質(zhì)疏松治療依從性不容樂觀研究顯示：美國：1年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者終止治療率達(dá)45.2%上海：患者1年內(nèi)累積停藥率高達(dá)35%廣東：藥物依從性差的比例高達(dá)68.6%第6、12和24個(gè)月的依從性分別為70％、59％和4％CONTENTS目錄髖部骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥髖部骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)策略213手術(shù)治療的技術(shù)改進(jìn)可減少手術(shù)并發(fā)癥1.ZhangYZ.ChinJSurg2015;53(1):57-62.2.黃立新,郭炯炯.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)2012;4(11):66-69.不建議使用AustinMoore或Thompson柄假體轉(zhuǎn)子下骨折建議髓內(nèi)內(nèi)固定全髖置換代替半髖置換癡呆患者不建議全髖置換采用骨水泥灌洗新技術(shù)半髖置換建議前側(cè)入路有關(guān)節(jié)疾病、活動(dòng)度中等偏上或預(yù)期壽命長的患者首選全髖置換轉(zhuǎn)子間骨折，建議使用髓外內(nèi)固定系統(tǒng)51234678降低并發(fā)癥根據(jù)患者病情選擇合適的植入物

可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生空心加壓螺釘?shù)倪x擇可降低術(shù)后并發(fā)癥WangX.ChineseJournalofTissueEngineeringResearch2015;19(48):7811-7818.特點(diǎn)：滑動(dòng)加壓原理螺釘遠(yuǎn)側(cè)端螺紋全部進(jìn)入股骨頭旋緊螺釘，骨折面對(duì)合緊密術(shù)后骨折端吸收會(huì)產(chǎn)生間隙從而使無螺紋部分向外滑動(dòng)，間隙消失，骨折端會(huì)保持接觸，產(chǎn)生加壓作用，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及下沉，加速骨折愈合圖A：股骨頸骨折治療前X射線片圖B：空心加壓螺釘固定后X射線片髖部螺釘及動(dòng)力髁螺釘

常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖部螺釘有骨折端加壓作用，抗彎強(qiáng)度好，有利于治療效果和術(shù)后功能恢復(fù)動(dòng)力髁螺釘優(yōu)點(diǎn)同髖部螺釘，且較其使股骨頸內(nèi)固定更牢固圖A：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X射線片圖B：髖部螺釘固定后X射線片股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定可用于

嚴(yán)重骨缺乏的轉(zhuǎn)子間骨折抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合生物力學(xué)原理：使股骨干、股骨頭和股骨頸在髓內(nèi)成為一體，使內(nèi)固定更堅(jiān)固優(yōu)點(diǎn)主副螺釘控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)防止上端螺釘穿出股骨頭遠(yuǎn)端可屈性減壓滑槽，防止應(yīng)力集中抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)圖A：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X射線片圖B：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定后X射線片長頭髓釘vs短頭髓釘

顯著降低股骨大轉(zhuǎn)子骨折假體周圍骨折發(fā)生率假體周圍股骨骨折發(fā)生率本研究比較AO/OTA31-A2或A3股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受短(n=72)或長(n=97)InterTAN頭髓釘內(nèi)固定對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。P=0.013髖部骨質(zhì)疏松性骨折：

手術(shù)聯(lián)合鈣劑+維生素D顯著降低再發(fā)骨折ZhaoYR,etal.ChinaJOrthopTrauma2-14;27(7):570-574.本研究旨在對(duì)比老年髖部骨折手術(shù)+含鈣劑和維生素D在內(nèi)的綜合治療的臨床療效。共入選300例患者，按1:1隨機(jī)分為2組，綜合治療組術(shù)后第3天開始服用鈣劑+維生素D，并進(jìn)行功能鍛煉，傳統(tǒng)治療組單純手術(shù)+功能鍛煉。觀察比較患者術(shù)前下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12周Singh指數(shù)≥Ⅳ級(jí)的發(fā)生率及DPD/Cr值、術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分及再骨折的發(fā)生率。本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。OR=0.54(95%CI0.35-0.73)P＜0.0001補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D可顯著減少髖部骨骼骨丟失(僅為0.54)Meta分析：補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D

顯著減少髖部骨骼骨丟失OR=0.88(95%CI0.83-0.95)P=0.0004補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D可使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低12%Meta分析：補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D

顯著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)TangBM,etal.Lancet2007;370(9588):657-666.本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。上述關(guān)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)來自17個(gè)研究的52625例患者。鈣爾奇?：每日一片，維持骨密度

顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝指標(biāo)GuoCY,etal.ChineseJournalofClinicalNutrition2000;8(3):205-207.本研究旨在了解鈣+維生素D對(duì)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的臨床價(jià)