糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進展

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

DiabeticRetinopathyDR講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)概述糖尿?。╠iabetes）遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢糖尿病的蔓延與以下是有關(guān)聯(lián)的肥胖、暴飲、暴食缺少運動高血壓等概述AB侵害全身的大、小、微血管糖尿病主要病理特征：血糖高概述1心3眼2腦腎糖尿病的四大并發(fā)癥糖網(wǎng)病-------失明，生活質(zhì)量下降心、腦、腎-------危機生命0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容我國糖尿病患者日益增多（患病率）11963年全國13省市調(diào)查：0.6%21978年上海10萬人調(diào)查：1.12%31994年北京25歲以上2萬人：3.44%42002年3%—--7%52010年預(yù)計14%62025年,世界DM病人由1995年的1.25億上升到2.99億721世紀(jì)將在發(fā)展中國家流行。（中國、印度和非洲）8-中國每年新診斷DM至少100萬9糖尿病流行病學(xué)0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容Eyeballissimilartocamera1Corneaandlens2Retina=film3糖尿病對眼部的影響糖尿病對眼部的影響01結(jié)膜、角膜干眼癥02虹膜虹膜炎03晶狀體白內(nèi)障04玻璃體、視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變05眼外肌突發(fā)性麻痹性斜視糖尿病對眼部的影響對視力影響最大發(fā)病率最高糖尿病性視網(wǎng)膜病變0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容PARTONE什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？2出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重損害視力1長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：20~60歲有工作能力的成人糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病美國、英國、德國、法國、丹麥等011型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人美國：患糖尿病15年以上02經(jīng)濟發(fā)達國家中國近20年，經(jīng)濟和衛(wèi)生條件的改善，我國致盲的主要原因已由過去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ驘o論經(jīng)濟發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因01WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會殘疾人口出現(xiàn)的一個重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負的難點問題。02對于糖尿病患者01全國糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：02我國住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%03糖尿病雙目失明1.1%04DM治療的水平提高，人口壽命↑05DR致盲↑.我國的DR發(fā)生情況30%~50%的糖尿病病人從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%010203重視不足?。?！病程長短01血糖控制明顯相關(guān)02相關(guān)因素30年95%美國：<10年7%>15年63%10~14年26%糖尿病的病程——視網(wǎng)膜病變中國：15~10年10%215年50%325年80~90%4患糖尿病的病程高血壓：美國的研究結(jié)果顯示血壓130/80mmHg腎病相關(guān)因素01性別02糖尿病類型無關(guān)因素020304050601血糖控制不好糖尿病病程超過15年發(fā)現(xiàn)時間，不是患病時間同時伴有高血壓（妊娠促進NPDR加重或發(fā)展為PDR）一種獨立損害視力的危險因素已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號）高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積糖網(wǎng)病的高危人群0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧內(nèi)皮細胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管出血青光眼周細胞喪失牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR的發(fā)病機理及病理過程毛細血管內(nèi)皮細胞破壞細胞移行、增生周細胞的選擇性減少甚至消失新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR的基本病變0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容01——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手?。?！早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。?！02（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）晚期：嚴(yán)重視力下降臨床癥狀微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離眼底表現(xiàn)---有特征性眼底表現(xiàn)視盤OpticdiscMaculalutesFoveacentralis分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離增殖前preproliferativebackgroudproliferative非增殖型病變：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）微血管瘤microaneurysm1出血hemorrhages2硬性滲出hardexudates3軟性滲出/棉絨斑cotton-woolspots4水腫edema5血管改變：毛細血管閉塞、視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴張、動脈變細6黃斑病變7NPDR

微血管瘤microaneurysm視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點病理：視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈毛細血管、毛細血管后小動脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：點狀高熒光Microaneurysm是DR出現(xiàn)多少和變化反映了病變輕重和進展并非糖尿病所特有出血：位于retina各層小點狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血FFA低熒光出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光而微血管瘤則多為高熒光NPDR出血01020304機理：眼底表現(xiàn)：FFA：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積邊緣清楚的黃白色斑點狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布不顯影0506硬性滲出hardexudatesNPDR棉絨斑cotton-woolspots機理：1毛細血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂2軸漿流受損而形成白色羽毛狀3眼底表現(xiàn)：4白色棉絮樣團塊，常位于血管分叉處5FFA：6毛細血管非充盈區(qū)的低熒光7Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的標(biāo)志8機理：血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫FFA：水腫區(qū)可見fluorescein逐漸從毛細血管中滲出，形成如云片狀的高熒光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窩狀高熒光水腫edema毛細血管閉塞capillaryclosureFFA01顯示無灌注區(qū)（低熒光）02隨病變加重，由少到多03靜脈：擴張，粗細不均動脈：變細視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities視網(wǎng)膜血管改變黃斑病變：黃斑水腫早期見視網(wǎng)膜增厚黃斑缺血脂類滲出FFA：毛細血管無灌注OCT:視網(wǎng)膜增厚中心凹消失等NPDR黃斑病變增殖型病變增殖期

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃體積血vitreoushemorrhages視網(wǎng)膜增殖膜proliferativemembrane牽拉性視網(wǎng)膜脫離tractionalretinaldetachmentPDR新生血管neovascularization樹枝狀、網(wǎng)狀位于其他視網(wǎng)膜elsewhere---NVE位于opticdisc---NVDFFA：迅速大量滲漏熒光素，呈高熒光01正常人06↓05非增生期02↓04糖尿病患者07增生期10（RDNVG）09終末期03↓08↓糖尿病致盲過程國際標(biāo)準(zhǔn)分級2002年五級無明顯DR不治療6月--1年查眼底輕度NPDR藥物3-6個月檢查一次中度治療1-3月檢查一次進展激光重度非增殖性糖網(wǎng)?、?/p>

四個象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變；③1個以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常立即激光增殖性糖網(wǎng)?、傩律苄纬?；②玻璃體內(nèi)出血，③視網(wǎng)膜前出血激光

視網(wǎng)膜脫離玻璃體出血多手術(shù)+激光眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）01.02.03.04.檢查手段0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容如何治療？可防、可治

01控制血糖

02控制血壓擒賊擒王，治病治本基礎(chǔ)治療---病因治療標(biāo)題01無、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期觀察02期—眼底激光治療04藥物治療03期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手術(shù)在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上臨床使用30年，明確有效的治療治療原理：破壞不重要部分的視網(wǎng)膜，使重要部位的視網(wǎng)膜病變減輕—改善視網(wǎng)膜營養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)舍車保帥（苦肉計）針對：新生血管（預(yù)防、退縮）眼科治療：激光（門診）視網(wǎng)膜周邊01新生血管↓02療效確定03激光治療激光治療局部:封閉滲漏點需FFA50-100μm光斑，s

能量以使Ma呈白色/變黑為準(zhǔn)綠光最好格柵:治療彌漫ME50-100μm光斑彌漫滲漏區(qū)及毛細血管非灌注區(qū)黃斑無血管區(qū)外或黃斑中心500μm外光斑由內(nèi)向外平行乳斑束排列2-3排,間隔>1光斑直徑時間

能量以使R呈淺灰或灰色為準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝PRPPRP原則視盤上下鼻側(cè)距視盤1PD

顳側(cè)上下血管弓以外到赤道光凝斑間隔1-2個光凝斑每次光凝斑數(shù)300-500個一般分3-5次完成,間隔1-2周完成PRP后總光斑數(shù)為1500-2000個激光參數(shù)：光斑:后極100-200μm

中周300-400μm

遠周500μm以上暴光

輸出:200-500mw,

III級光凝斑為準(zhǔn)020304050601PDR施行PRP激光是治療PDR和CSME的有效手段CSME：局部或格柵樣光凝激光治療后定期復(fù)查,如高危特征沒有減退或再次進展,需補充光凝有PDR和CSME：黃斑局部或格柵樣光凝+PRP不嚴(yán)重的PDR要權(quán)衡激光對視力的益處和損害激光治療要點現(xiàn)代玻璃體－視網(wǎng)膜手術(shù)01玻璃體出血增殖膜02牽拉性視網(wǎng)膜脫離等03巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離等04眼科治療：手術(shù)（住院）0102針對：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補牢玻璃體切割+視網(wǎng)膜修復(fù)術(shù)眼科治療：手術(shù)（住院）2017去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織012018解除牽引，防止黃斑水腫、網(wǎng)膜脫離022019破壞NV生長的支架032020防止玻璃體內(nèi)的血液對視網(wǎng)膜的毒性042021形成液體腔，便于操作、眼內(nèi)填充052022加速玻璃體積血的吸收06玻璃體手術(shù)目的濃重VH看不清眼底01累及黃斑的TRD02伴有裂孔的TRD03進行性纖維血管性增殖04虹膜紅變VH影響光凝治療05血影細胞青光眼06濃厚黃斑前出血07由于黃斑前玻璃體收縮引起的ME08手術(shù)指征玻璃體積血，6-8周未吸收01PRP1-3月02立即手術(shù)03牽引性黃斑脫離04對側(cè)眼的視力很差，05進展的虹膜新生血管,06B牽網(wǎng)或NBV長入玻璃體07手術(shù)時機標(biāo)準(zhǔn)三切口01防止術(shù)后NV新生，保留晶體02低吸引力、高頻率03分離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引04周邊孔，鞏膜外加壓術(shù)、冷凝、環(huán)扎05眼內(nèi)填充06手術(shù)方法01易出血02膜剝除不強求徹底03松解牽引,切除,分割04防止發(fā)生醫(yī)源孔05尋找間橋切斷與VB聯(lián)系06容易發(fā)生術(shù)后高眼壓PDR玻璃體切除術(shù)技術(shù)要點PDR是玻璃體手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一玻璃體手術(shù)PDR切實可行收效迅速減緩和防治失明玻璃體切割術(shù)針對黃斑水腫的治療困難局限性：激光治療（格柵樣光凝）彌漫性：激光（療效？）藥物治療——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃體腔內(nèi)注射）玻璃體切除+內(nèi)界膜剝離術(shù)01目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin維生素＼胰激肽酶＼導(dǎo)生明\多貝斯（羥苯磺酸鈣）0203藥物治療2是普遍導(dǎo)致視力差的疾病3治療效果良好1白內(nèi)障：5白內(nèi)障手術(shù)有的可能惡化黃斑病變4應(yīng)該先治療黃斑4個附加要點輕中重先手術(shù)白內(nèi)障眼底為主酌情后眼底糖網(wǎng)病同時患有白內(nèi)障如何治療？2新生血管性青光眼很難治療5引流閥3光凝法、冷凍法6預(yù)后差1青光眼：4小梁切除術(shù)4個附加要點AEDBC可以避免，避免潰瘍和截肢心臟：長期觀察心功能70%DM死于心臟病發(fā)作足部并發(fā)癥：4個附加要點0102030405060708糖尿病概述眼部影響糖尿病流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的治療DR的發(fā)病機理及病理過程DR臨床表現(xiàn)小結(jié)講課內(nèi)容小結(jié)DR是嚴(yán)重影響視力的DM微血管并發(fā)癥非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，