血液凈化技術(shù)在危重病的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在危重病人中的應(yīng)用

血液凈化治療主要目的是為了清除血液有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)機體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。常用方法有：血液透析、血液濾過、血液透析濾過，還有特殊免疫吸附、血液灌流、血漿置換等。010203040506彌散清除物質(zhì)主要方式有三種：對流吸附血透——以彌散為主（小分子物質(zhì)）血濾——以對流及部分吸附清除為主（中分子物質(zhì)）吸附——吸附為主要清除方式（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）一、危重病人床邊血液透析隨著透析治療技術(shù)的發(fā)展，各種原因引起的腎功能衰竭應(yīng)用血液透析治療日益廣泛。但在臨床工作中，危重病人運送十分不方便，甚至是不宜搬動的，針對這種情況，為了提高多臟器衰竭的危重病人的搶救成功率，應(yīng)該開展危重病人的床邊血液透治療。邊常規(guī)血液透析(HD)特點：具有高效的溶質(zhì)清除率，短時間調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但容易出現(xiàn)失衡綜合征，內(nèi)環(huán)境波動大，影響血流動力學(xué)平穩(wěn)。一、方式：床邊緩慢連續(xù)性血液透析（SCHD）特點：對血流動力學(xué)影響小，血漿滲透壓變化小，患者易耐受。對溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿平衡效果好。液體清除效果好，更適合于外科術(shù)后，肺水腫或ARDS患者。通過有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營養(yǎng)和靜脈應(yīng)用血管活性藥物。01技術(shù)操作簡單，不依賴CRRT機，不需要專職訓(xùn)練護士進行操作。02透析設(shè)備的選擇：一定要以簡易、方便、可靠為原則。一定要能夠流動，不要靠搬動，把透析機安裝在小推車上，運送過程中要小心。選用簡易的水處理機與透析機，用簡單駁接方法，配套成流動式透析裝置。方法血管通路建立：危重病人的床邊血液透析的通路目前主張在深靜脈置入特殊的雙腔導(dǎo)管，如股靜脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈。維持性血液透析的病人，因病情惡化，需要床邊透析時可直接穿刺原有的動靜脈內(nèi)瘺，建立有效的血管通路。點急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時常會應(yīng)用多種儀器監(jiān)護或維持生命體征，一般情況下，不宜搬動。選用床邊血液透析，給患者提供及時快速的治療，使病情不會延誤，避免病人因搬動而引起的各種不良癥狀，所以我們只能把透析設(shè)備搬到病人的床邊為病人治療。在這種情況下，醫(yī)生與護士起到了雙重作用，既為病人進行血液凈化治療，也對病人進行特殊監(jiān)護和護理。目前許多醫(yī)院尚未開展床邊血液透析，其原因是：一、無可流動的水處理和透析機，二、未認識床邊血液透析對危重病人治療的重要性，怕麻煩，不愿意搬動透析設(shè)備，最后導(dǎo)致病人失去搶救機會。由于床邊血液透析不在標準的透析治療室內(nèi)進行，給操作者帶來一定的困難，醫(yī)生與護士在一個新的環(huán)境里作治療，心理上要適應(yīng)新的環(huán)境。要把治療時所需用物品準備妥當，否則會影響治療的順利進行。床邊透析應(yīng)按常規(guī)做好透析器管道沖洗，建立臨時血管通路，特別注意在無菌操作下為病人進行體外循環(huán)。透析開始后，要密切觀察機器運轉(zhuǎn)情況。準確調(diào)節(jié)病人的脫水量，制定除水速度，用可變鈉調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，使病人血壓平穩(wěn)。透析結(jié)束，如為動靜脈直接穿刺，應(yīng)加壓包扎穿刺點，檢查有否滲血，注意包扎后病人上肢遠端的血運情況，因這類病人對痛覺或肢體活動障礙反應(yīng)是遲鈍的，所以一定要交好班，囑包扎6小時后，無出血傾向才可松解包扎，24小時后局部熱敷穿刺部位。床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護人員增加了搬機的麻煩，但提高了危重病人搶救成功率，希望各級醫(yī)院能接受、推廣這種方法。01透析機03水源02水處理二、血液灌流血液灌流是一種吸附型的解毒裝置，將患者的血液引入體外并經(jīng)過血液灌注器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法。將患者血液引出體外與吸附劑接觸，以吸附的方法清除體內(nèi)某些代代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物，然后將凈化的血液重新返回患者體內(nèi)，從而達到治療目的。01血液灌流的臨床應(yīng)用02血液灌流最常用于藥物或毒物中毒，也用于肝昏迷等的治療。藥物或毒物中毒藥物或毒物可分為水溶性和脂溶性或蛋白結(jié)合兩大類。水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、水楊酸等，血透治療效果好。脂溶性或蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，血液灌流效果好。1作用迅速的藥物，如氰化物；2藥物代謝清除率超過血液灌注清除率；5分布容積大的藥物4藥物的作用是不可逆的3能被血液透析清除，且同時產(chǎn)生酸中毒的藥物;下列情況不宜應(yīng)用血液灌流治療：血液灌流治療藥物或毒物中毒的臨床療效評價血液灌流治療后或治療期間，患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)。表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強，呼吸變深，頻率增快，肢體活動?；颊咛K醒并不說明已經(jīng)脫離危險，因為數(shù)小時后毒物可通過腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒。血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。有機磷農(nóng)藥中毒時，血液灌流治療不能恢復(fù)膽堿酯酶活性，故不能代替膽堿脂酶復(fù)活劑和阿托品治療。毒物引起的呼吸抑制、心血管功能不全、水電解質(zhì)和酸堿失衡等均應(yīng)采取相應(yīng)措施。肝性腦病一般認為與血氨增高、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)等因素有關(guān)。血液灌注可以清除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，因而用來治療肝昏迷。血液灌注治療肝昏迷患者，生存率為38%，而以前未接受血液灌注治療的同樣患者，生存率僅為10%-15%。所以，血液灌注治療肝昏迷是有一定效果的。血液灌注治療肝昏迷時應(yīng)特別注意血液相容性，因為肝病患者已有血小板減少和凝血因子的缺陷，有人主張在每次血液灌注后輸入新鮮血漿或血小板。三、血漿置換血漿置換為一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達到清除致病介質(zhì)的治療目的?，F(xiàn)代技術(shù)不但可以分離出全血漿，尚可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性或特異性地清除致病介質(zhì)，進一步提高了療效，減少了并發(fā)癥。致病原因人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機制中起著重要作用，它可導(dǎo)致器官功能損害。這些致病子包括：自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM；（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；123過量的低密度脂蛋白；各中副蛋白循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等。123血漿置換的作用機制如下：PE可以及時、快速地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原，或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機制。PE對致病因子的清除要較口服或靜脈內(nèi)使用免疫抑制劑迅速而有效。PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。01可從置換液中補充機體所需要物質(zhì)。0221血漿置換的臨床應(yīng)用PE的適應(yīng)癥相當廣泛，其中絕大多數(shù)疾病損累及多個系統(tǒng)，病情復(fù)雜而嚴重，而且PE治療的方案也各有不同。栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征010203癥肌無力危象紅斑性狼瘡等嚴重風(fēng)濕病重度藥物中毒四、連續(xù)性血液凈化在重癥急

性腎衰中的應(yīng)用1977年Kramer等在德國提出連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH），標志著一個新的血液凈化技術(shù)——連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的誕生。近10年CRRT技術(shù)不斷提高與完善臨床應(yīng)用，從危重癥ARF擴展到嚴重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、MODA等。011995年第一屆國際性CRRT技術(shù)會議在美國召開時，CRRT統(tǒng)一命名（每年召開一次）由于CRRT治療已用于非腎臟疾病——連續(xù)血液凈化（CBP）更為確切。02命名：CBP的特點目前，很多臨床及實驗研究均證實在CBP治療中，1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高3、利于營養(yǎng)支持4、清除炎癥介質(zhì)，從而改善重癥ARF患者的預(yù)后。CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用重癥ARF患者接受腎臟替代治療（CRRT）的時機，目前尚無統(tǒng)一的認識。通常當患者尿素氮濃度超過35.7mmol/L，合并重度酸中毒、高鉀血癥、對利尿劑拮抗的容量負荷、以及出現(xiàn)精神癥狀、消化道出血等尿毒癥綜合征時，應(yīng)開始行CRRT治療。12現(xiàn)有很多作者提出：決定開始透析治療的標準是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標是否達到尿毒癥水平。在重癥患者中，決定是否開始透析，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術(shù)后ARF患者中開始血透時水負荷在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥，而且還發(fā)現(xiàn)早期給予透析治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進腎功能的恢復(fù)。在臨床上，建議當重癥ARF患者出現(xiàn)以下情況時，即開始行CRRT治療。重癥患者開始CRRT治療的指征1.少尿（尿量<200ml/12h）2.無尿（尿量<50ml/12h）3.高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH<7.1）5.尿毒癥期（B