基本公衛(wèi)國(guó)家考核解讀高血壓、糖尿病、精神疾病

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考核解讀健康教育、高血壓、糖尿病、重性精神疾病

海州區(qū)疾病預(yù)防控制中心01考核的主要依據(jù)————05服務(wù)的真實(shí)性；03（2011年版）02國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范04現(xiàn)場(chǎng)考核的重點(diǎn)————服務(wù)的規(guī)范性。062健康教育01主要考核內(nèi)容：健康教育活動(dòng)02考核分值：5分03指標(biāo)說(shuō)明：主要核實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照04國(guó)家規(guī)范要求開(kāi)展健康教育05活動(dòng)的情況06數(shù)據(jù)資料來(lái)源：基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育07場(chǎng)地；08健康教育工作開(kāi)展情況。09國(guó)家規(guī)范要求：健康教育內(nèi)容：七個(gè)方面1、宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。2、重點(diǎn)人群健康教育（青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等）。3、健康生活方式及可干預(yù)危險(xiǎn)因素健康教育。4、重點(diǎn)疾病健康教育。5、食品安全、職業(yè)、環(huán)境、飲水、計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生健康教育。6、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置健康教育。7、宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。國(guó)家規(guī)范要求：服務(wù)形式及要求1.提供健康教育資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，播放音像資料不少于6種。2.設(shè)置健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心）宣傳欄不少于2個(gè)，服務(wù)站不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶(hù)外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次宣傳欄內(nèi)容。3.開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心）每年至少開(kāi)展9次。4.舉辦健康知識(shí)講座每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心）每月至少舉辦1次，服務(wù)站每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦1次。要有完整的健康教育活動(dòng)記錄集資料。5.開(kāi)展個(gè)體化健康教育：醫(yī)務(wù)人員在提供門(mén)診醫(yī)療、上門(mén)訪(fǎng)視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。有健康教育場(chǎng)地：1分印刷資料種類(lèi)符合要求1分宣傳欄設(shè)置符合要求1分健康教育講座符合要求2分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從四個(gè)方面打分。有扣分的寫(xiě)出扣分理由。01備注欄寫(xiě)明健教資料種類(lèi)，考核年度健教講座次數(shù)。023.2-健康教育工具.doc03健康教育活動(dòng)考核工具表個(gè)別機(jī)構(gòu)沒(méi)有符合要求的健康教育場(chǎng)所。01年度內(nèi)健教講座次數(shù)不足12次。02健教講座的培訓(xùn)材料不適合社區(qū)居民患者。03宣傳欄面積不足2平方米。04本項(xiàng)目考核中常見(jiàn)的問(wèn)題7高血壓患者健康管理8糖尿病患者健康管理主要考核內(nèi)容：抽查的高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理情況（與國(guó)家規(guī)范比較，國(guó)家考核沒(méi)有把數(shù)量指標(biāo)——健康管理率列入考核）考核分值：各5分國(guó)家規(guī)范的要求服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)、健康體檢考核重點(diǎn)：（1）隨訪(fǎng)評(píng)估：按照要求做了沒(méi)有。（2）分類(lèi)干預(yù)：高血壓患者

對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者——預(yù)約下一次隨訪(fǎng)。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者——調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。

對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況對(duì)血糖控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者——預(yù)約下一次隨訪(fǎng)；01對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者——調(diào)整藥物；02對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。03分類(lèi)干預(yù)：糖尿病患者健康體檢：對(duì)原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（沒(méi)有輔助檢查要求）。抽查的患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中規(guī)范管理的人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理人數(shù)*100%指標(biāo)說(shuō)明01按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪(fǎng)和一次健康體檢，年內(nèi)新建檔案者，按照相應(yīng)要求次數(shù)隨訪(fǎng)；隨訪(fǎng)表、體檢表符合規(guī)范要求；連續(xù)兩次血壓或血糖控制不滿(mǎn)意有建議轉(zhuǎn)診記錄。規(guī)范管理的內(nèi)涵02指標(biāo)說(shuō)明（2）01抽查的患者控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪(fǎng)血壓（或空腹血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理人數(shù)*100%02血壓控制：指收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg03血糖控制：空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L04數(shù)據(jù)資料來(lái)源隨機(jī)抽查的患者健康管理檔案，核查上一年服務(wù)記錄?？己说拿靠h（區(qū)）隨機(jī)抽查高血壓、糖尿病患者至少各20份不失訪(fǎng)檔案。核查要點(diǎn)：檔案信息是否真實(shí)；在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫(xiě)是否符合國(guó)家2011年規(guī)范要求；核查上一年最后一次隨訪(fǎng)記錄的血壓（或血糖）達(dá)標(biāo)情況。核查方式：使用核查表（3.7-2-高血壓管理核查.doc3.8-2-糖尿病管理核查.doc）失訪(fǎng)的判斷：未聯(lián)系上（電話(huà)關(guān)機(jī)、停機(jī)、無(wú)人接、空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等）；不知道自己/核查對(duì)象是高血壓或糖尿病患病者；不知道/不記得自己/核查對(duì)象接受隨訪(fǎng)、體檢情況。真實(shí)性核查：是否接受隨訪(fǎng)，與記錄是否相符；是否接受體檢，與記錄是否相符；最后一次的隨訪(fǎng)服務(wù)是否相符。規(guī)范性核查。出現(xiàn)以下情況之一的，即視為不規(guī)范：隨訪(fǎng)表、體檢表不齊全，或項(xiàng)目?jī)?nèi)容不符合國(guó)家規(guī)范要求；體檢表記錄中，對(duì)高血壓患者未量血壓，糖尿病患者未測(cè)空腹血糖、未查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，未填寫(xiě)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤以及危險(xiǎn)因素控制不正確；隨訪(fǎng)次數(shù)未達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求；最后一次隨訪(fǎng)記錄中，空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)≥3，或未填血糖值；對(duì)連續(xù)兩次血壓（或血糖）控制不滿(mǎn)意未建議轉(zhuǎn)診。核查方式核查方式控制達(dá)標(biāo)核查以最后一次的隨訪(fǎng)記錄的血壓值、空腹血糖值是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行判斷。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)抽查高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理：4分得分=（抽查的規(guī)范管理率/60%*4分）?（不真實(shí)檔案數(shù)*1分）；有4份及以上檔案不真實(shí)，得分為0。抽查患者血壓控制：得分=抽查的患者血壓控制率/40%*1分；抽查患者血糖控制：得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分核查工具表：3.7-高血壓工具.doc，3.8-糖尿病工具.doc01考核的縣、區(qū)各填一張。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，記錄每個(gè)考核機(jī)構(gòu)抽查的總數(shù)、失訪(fǎng)數(shù)、不失訪(fǎng)數(shù)（其中真實(shí)數(shù)與不真實(shí)數(shù)）、真實(shí)數(shù)中規(guī)范數(shù)與不規(guī)范數(shù)，以及最后一次隨訪(fǎng)的血壓值（或血糖值）。01備注欄里填寫(xiě)扣分理由及必要的補(bǔ)充說(shuō)明。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算分值。01高血壓患者規(guī)范管理率（指標(biāo)值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。高血壓患者控制率（指標(biāo)值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1個(gè)省不達(dá)標(biāo)。糖尿病患者規(guī)范管理率（指標(biāo)值60%）：平均47.8%最高100%；最低0；10個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。糖尿病患者血糖控制率（指標(biāo)值35%）：平均49.1%最高68.1%；最低20.0%；3個(gè)?。▍^(qū)、市）不達(dá)標(biāo)。16個(gè)省國(guó)家考核的得分情況對(duì)高血壓、糖尿病患者健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解不到位；年度內(nèi)面對(duì)面的隨訪(fǎng)次數(shù)不足，血糖未檢測(cè)；部分健康體檢沒(méi)有落實(shí)；分類(lèi)干預(yù)大部分沒(méi)有落實(shí)；填寫(xiě)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)；健康評(píng)價(jià)與隨訪(fǎng)分類(lèi)的填寫(xiě)有誤；存在的主要問(wèn)題：0102030405069重性精神病患者健康管理主要考核內(nèi)容：抽查的重性精神病患者規(guī)范管理率（穩(wěn)定率未列入考核）考核分值：4分指標(biāo)說(shuō)明：規(guī)范管理率=抽查每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者人數(shù)/抽查的登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。規(guī)范管理的考核要求（僅用于現(xiàn)場(chǎng)考核）：個(gè)人信息補(bǔ)充表、隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表的表單和內(nèi)容應(yīng)符合2011年國(guó)家規(guī)范要求?；颊卟∏樵S可、監(jiān)護(hù)人與患者同意，每年進(jìn)行一次健康體檢，內(nèi)容包括：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白分）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息變化，應(yīng)及時(shí)變更個(gè)人信息補(bǔ)充表。隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等。檔案核查：1、核查方式：（1）隨機(jī)抽取重性精神疾病患者健康管理檔案，對(duì)照《重性精神疾病患者管理檔案核查表》項(xiàng)目，核查2012年重性精神疾病患者管理服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。（2）被核查機(jī)構(gòu)未開(kāi)展該項(xiàng)服務(wù)，抽查承擔(dān)該機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域重性精神疾病患者健康的其它機(jī)構(gòu)。2、核查檔案：（1）基礎(chǔ)資料：考核機(jī)構(gòu)、檔案編號(hào)、患者性別、監(jiān)護(hù)人姓名、與患者關(guān)系、監(jiān)護(hù)人住址、監(jiān)護(hù)人電話(huà)、居（村）委會(huì)聯(lián)系人、電話(huà)。（2）規(guī)范性核查。有以下情況之一的，即為不規(guī)范：①補(bǔ)充信息表、體檢表等相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合2011年版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求；②個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：監(jiān)護(hù)人姓名電話(huà)、知情同意、既往主要癥狀、既往治療情況、診斷情況、治療效果、對(duì)家庭社會(huì)影響、關(guān)鎖情況、經(jīng)濟(jì)狀況、專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)、醫(yī)生簽字11項(xiàng)。其中有3項(xiàng)以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。其中：既往治療情況：首次抗精神病藥治療時(shí)間可只填寫(xiě)到年份；專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)：指建檔時(shí)家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)。沒(méi)有填“無(wú)”知情同意、既往治療情況、經(jīng)濟(jì)狀況、專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)：均為2011年版新增內(nèi)容，2011年7月以前建檔的本次核查仍按09版執(zhí)行，但應(yīng)告知今后需按規(guī)范要求及時(shí)補(bǔ)充。（2）規(guī)范性核查。③沒(méi)有年度健康體檢記錄。如果是因患者或患者家屬不同意體檢而沒(méi)有體檢記錄的，需注明原因。④體檢記錄中填寫(xiě)有空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：癥狀、體重、血壓、血糖、一般體格檢查、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖、用藥情況9項(xiàng)中，有3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)、或血壓、血糖任一項(xiàng)未填為不規(guī)范。血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖：為2011版新增加的項(xiàng)目，患者如2011年7月份以前體檢的，則順延查2012年體檢記錄，如尚未體檢，則按09版執(zhí)行，查7月份以前的體檢記錄。⑤上一年記錄中隨訪(fǎng)次數(shù)沒(méi)有達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求（每年至少4次，病情不穩(wěn)定患者：未住院的2周內(nèi)隨訪(fǎng)，病情基本穩(wěn)定患者：對(duì)癥治療（轉(zhuǎn)診），2周時(shí)隨訪(fǎng)）。（2）規(guī)范性核查。⑥上年最后一次隨訪(fǎng)記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：隨訪(fǎng)日期、危險(xiǎn)性分類(lèi)、癥狀、自知力、睡眠情況和飲食情況、社會(huì)功能情況、患者對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況、住院情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、服藥依從性和藥物反應(yīng)、治療效果、轉(zhuǎn)診、用藥情況、康復(fù)措施、隨訪(fǎng)分類(lèi)、隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名17項(xiàng)，有4項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范?！白詈笠淮巍?011年以前建檔的，查2011年最后一次隨訪(fǎng)記錄，2012年建檔的，查當(dāng)年的最后一次隨訪(fǎng)記錄。關(guān)鎖情況、住院情況：2011年版新增。因住院等原因2011年7月份以后無(wú)法隨訪(fǎng)的，仍按09版要求執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)室檢查：上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的實(shí)驗(yàn)室檢查（附檢驗(yàn)報(bào)告單），包括其他醫(yī)院在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)兩次隨訪(fǎng)期間患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀、自知力、社會(huì)功能等總體情況進(jìn)行選擇。未訪(fǎng)到指因各種情況未能直接或間接訪(fǎng)問(wèn)到患者。01對(duì)判斷病情不穩(wěn)定患者，沒(méi)有按國(guó)家規(guī)范要求轉(zhuǎn)診。02病情不穩(wěn)定患者：最后一次隨訪(fǎng)分類(lèi)為“不穩(wěn)定”，按規(guī)范要求對(duì)癥處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，《隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表》的轉(zhuǎn)診欄中應(yīng)有轉(zhuǎn)診記錄。03病情基本穩(wěn)定患者：最后一次隨訪(fǎng)分類(lèi)為“基本穩(wěn)定”，經(jīng)初步處理并觀(guān)察2周后無(wú)效，則按規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診。重性精神病管理核查表.doc2）規(guī)范性核查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分4分抽查的規(guī)范管理率≥50%，得分按4分計(jì)算。抽查的規(guī)范管理率＜50%，得分=抽查的規(guī)范管理率/50%×4分。以縣（區(qū)）為單位記分。全省得分=區(qū)得分、縣得分的平均值表單與國(guó)家規(guī)范（2011年版）不一致：未按國(guó)家規(guī)范管理：隨訪(fǎng)次數(shù)不符合要求或不開(kāi)展隨訪(fǎng)。未按隨訪(fǎng)分類(lèi)開(kāi)展隨訪(fǎng)。資料填寫(xiě)不符合國(guó)家規(guī)范。（1）個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫(xiě)存在空項(xiàng)。如初次發(fā)病時(shí)間、目前診斷情況、專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)等；（2）隨訪(fǎng)記錄填寫(xiě)不符要求，如無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、對(duì)隨訪(fǎng)分類(lèi)判斷錯(cuò)誤、