淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征課件

淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征

淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征概念

脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。

劉大為—《危重病學(xué)分冊(cè)》--呼吸機(jī)的撤離淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動(dòng)力學(xué)——穩(wěn)定自主呼吸——有能力

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

氧合指標(biāo)—淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征脫機(jī)前監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征

提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理

按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個(gè)等級(jí)

第一等級(jí)為立即危及生命的情況

第二等級(jí)為可能危及生命的情況第三等級(jí)為不危及生命的情況

美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推薦淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征根據(jù)聲音區(qū)分根據(jù)符號(hào)區(qū)分根據(jù)光區(qū)分

惡性報(bào)警有尖叫聲一般報(bào)警聲音柔和!!!警告最高優(yōu)先

!!注意中等優(yōu)先

!提示最低優(yōu)先紅燈—閃爍危及生命的報(bào)警,需緊急處理黃燈—閃爍提示需要注意觀察處理提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT的監(jiān)測(cè)一階段監(jiān)測(cè)二階段監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%

沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT二階段—30～120分鐘

客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估

監(jiān)測(cè)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT二階段—30～120分鐘動(dòng)脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動(dòng)力學(xué)——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)——?dú)饽衣饬浚?10ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加

俞森洋—《機(jī)械通氣臨床實(shí)踐》淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征SBT二階段—30～120分鐘氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征

尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因。有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足原因血容量不足支氣管痙攣和心肌缺血淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征

尋找SBT失敗的原因1、當(dāng)SBT失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。2、呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒有幫助。淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征

尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不大可能迅速恢復(fù)。

4、Esteban的試驗(yàn)證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢(shì)。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征觀念

觀念——

從“延遲拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）

淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征術(shù)中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短循環(huán)時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過重：控制補(bǔ)液量，超濾

Fast-trackprotocol淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征ICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）早期拔管（6-8小時(shí)）液體管理控制高血壓預(yù)防房顫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開始活動(dòng)Fast-trackprotocol淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的：在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)指征

神志清醒；肌力恢復(fù)體溫正常，無(wú)低溫狀態(tài)存在(中心體溫>35.5℃)血流動(dòng)力學(xué)及氧合狀況良好：a.(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg;b.心排量>2.2L/(min.m2);c.心率<120次/min;d.沒有心律失常。無(wú)活動(dòng)性出血淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法

a、減小鎮(zhèn)靜b、SIMV遞減法：2次/30min,60minc、CPAP試驗(yàn)：CPAP模式，F(xiàn)iO2=0.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小時(shí)。

達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管：淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征早期拔管指征a、無(wú)刺激下患者清醒b、循環(huán)情況穩(wěn)定c、呼吸力學(xué)：潮氣量>(10~15)ml/kg

吸氣負(fù)壓>25cmH2O自主呼吸頻率<25bpmd、血?dú)夥治觯寒?dāng)FiO2=50%時(shí)，PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHge、胸片：無(wú)胸腔并發(fā)癥淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征脫機(jī)失敗的指征持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用a、嗜睡、激動(dòng)、大汗b、收縮壓升高大于20mmHg/min,或超過160mmHgc、心率增加或降低超過20%或心率>140次/分d、需要緊急血管活性藥物支持e、發(fā)生心律失常或原有心律失常發(fā)生更加頻繁f、呼吸增加>10次/分或呼吸率>35次/分，持續(xù)5ming、氧濃度=50%時(shí)，氧飽和度<90%或氧分壓<60mmHgh、二氧化碳分壓大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH<7.30)淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征呼吸輔助時(shí)間長(zhǎng)脫機(jī)的指征持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用a、基礎(chǔ)疾病已處理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c(diǎn)、循環(huán)穩(wěn)定(無(wú)血管活性藥）d、血紅蛋白正常，代謝滿意e、血?dú)饨Y(jié)果滿意（PaO2/FiO2之比>200,呼吸頻率<35次/分）f、淺快呼吸指數(shù)<100。淺談心臟術(shù)后病人呼吸機(jī)脫機(jī)指征呼吸輔助時(shí)間長(zhǎng)拔管的指征持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)