急性缺血性腦卒中診治

中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南2018（推薦意見(jiàn)）

包太成

21急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%-70.8%。急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預(yù)防再發(fā)（二級(jí)預(yù)防）和早期康復(fù)。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。1年病死率14.4%-15.4%，致死/殘疾率33.4%-33.8%。43前言1腦卒中急癥救治體系2推薦意見(jiàn)：3建議衛(wèi)生主管部門(mén)組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開(kāi)展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。前言主要內(nèi)容4.急性期診斷與治療2.卒中單元1.院前處理3.急診室處理主要內(nèi)容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元一、院前腦卒中的識(shí)別7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；8)意識(shí)障礙或抽搐.1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜.卒中？3)說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難;4)雙眼向一側(cè)凝視；5)單眼或雙眼視力喪失或模糊;6)眩暈伴嘔吐.處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)問(wèn)題01心臟監(jiān)護(hù)02建立靜脈通道03吸氧04評(píng)估有無(wú)低血糖05急救處理06二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間;近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具：推薦意見(jiàn)logo對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))主要內(nèi)容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元組織化管理醫(yī)療模式卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語(yǔ)言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

推薦意見(jiàn)：收治卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。主要內(nèi)容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元推薦意見(jiàn)按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開(kāi)始治療，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時(shí)間（I級(jí)推薦）。主要內(nèi)容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元急性期診斷與治療吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持

評(píng)估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。12用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是目前國(guó)際上最常用量表。（2）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。3—般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。一、評(píng)估和診斷中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度01評(píng)分量表(1995)02美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)03斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)04評(píng)估病情嚴(yán)重程度05腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：指導(dǎo)溶栓參考標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)識(shí)別急性小梗死及后循環(huán)缺血優(yōu)于CT。多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

不推薦6小時(shí)內(nèi)運(yùn)用灌注檢查來(lái)選擇機(jī)械取栓患者。頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)高分辨磁共振成像（HRMRI）CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

DSA是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)腦病變檢查血管病變檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查選擇①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；④凝血酶原時(shí)間（PT）/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑤氧飽和度。毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線(xiàn)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查1急性起病3影像出現(xiàn)責(zé)任病灶/體征持續(xù)24小時(shí)2局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損4排除非血管病因5腦CT或MRI排除腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中分型診斷流程是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級(jí)推薦）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦），盡量縮短檢查所需時(shí)間（I級(jí)推薦）。應(yīng)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦）。運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)推薦）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級(jí)推薦）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦）。推薦意見(jiàn)二、一般處理

（推薦意見(jiàn)）02呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。01一般處理體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開(kāi)通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過(guò)度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究。0102血壓控制一般處理卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/9001mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。02血壓控制一般處理AB血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。? 血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。血糖一般處理三、特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法他汀治療溶栓/介入抗血小板抗凝（一）改善腦血循環(huán)降纖擴(kuò)張血管擴(kuò)容溶栓治療對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。溶栓治療發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。No.1小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。No.2對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。溶栓治療靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。0102溶栓治療靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓及應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。0201溶栓治療溶栓治療患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。01縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀(guān)察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。03對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。02血管內(nèi)介入治療推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。1對(duì)發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動(dòng)脈穿刺者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、距最后正常時(shí)間6-16h（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)））及距最后正常時(shí)間16-24h者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（參見(jiàn)《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療治療2018》）。2血管內(nèi)介入治療發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。0102血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療對(duì)于靜脈溶栓或機(jī)械取檢未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（III級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-300mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。12抗血小板抗血小板對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀(guān)察出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。12臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。010201抗血小板對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)少數(shù)特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。123抗凝抗凝1對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。降纖對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。01對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。02擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)血管其它藥物推薦意見(jiàn)在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）他汀治療（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類(lèi)藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類(lèi)及他汀治療的強(qiáng)度（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）神經(jīng)保護(hù)高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）其他療法（五）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性期并發(fā)癥的處理避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。甘露醇（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類(lèi)、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀(guān)來(lái)選擇是否手術(shù)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類(lèi)藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。恢復(fù)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（二）出血轉(zhuǎn)化不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)01孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲痼藥物級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)02卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。03卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。04（三）癲癇（四）肺炎logo早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素I級(jí)推薦建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。01020304（五）排尿