氣管插管的深度

焦希平

問題01氣管插管的深度？(肢端肥大患者?)02判斷氣管插管位置的標(biāo)準？03怎樣預(yù)知氣管插管深度？病例1患者魯冰，男性，66歲，身高176cm，體重75kg。因“胸3-4海綿狀血管瘤術(shù)后10年雙下肢麻木無力2個月加重1周”入院。術(shù)前一周出現(xiàn)癱瘓診斷：胸3-4海綿狀血管瘤2009年1月16日行腫瘤切除術(shù)檢查結(jié)果21ECG結(jié)果：竇性心律，左心室高電壓。術(shù)前體檢:肢端肥大UCG結(jié)果：室間隔顯著肥厚，左室舒張功能減退，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。主動脈竇部，升主動脈擴張。3檢查結(jié)果肺功能：通氣功能中度減低（限制型），通氣儲備65%01通氣儲量百分比高于93％者正常，低于86％者提示通氣儲備不佳02通氣儲量(%)=(MVV-VE)/MVV×100%。03正常值≥93%，低于86%提示通氣儲備不佳，胸部手術(shù)須慎重考慮；在70%～60%時為手術(shù)相對禁忌；60%以下手術(shù)禁忌04檢查入室BP160/90mmHg，HR70次/分肢端肥大，舌體肥大麻醉誘導(dǎo)咪唑安定3mg，阿托品0.5mg，地塞米松10mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.15mg，萬可松7mg，依托咪酯21mg進行氣管插管：ID8麻醉前用藥：0201030405麻醉誘導(dǎo)01插管深度23cm。02漏氣-----套囊破裂？03換管(ID7.5)麻醉誘導(dǎo)插管不順利。01深度23cm，固定導(dǎo)管。02接呼吸機，雙肺聽診呼吸音正常，胸廓起伏正常，呼末CO2波形正常。03吸痰管（粗細２根）不能正常送入，原因？04纖支鏡（科內(nèi)修復(fù)中）05麻醉誘導(dǎo)呼吸科會診01纖支鏡進入困難（軟組織影）02氣管導(dǎo)管前端未見氣管軟骨環(huán)03纖支鏡引導(dǎo)下插管成功（仍不順利）纖支鏡測量氣管導(dǎo)管前端距隆突５cm04氣管導(dǎo)管對準切牙深度27cm，固定氣管導(dǎo)管05翻身，手術(shù)06麻醉維持吸入Sevoflurane1.5-2.0%+異丙酚+萬可松。術(shù)畢，未拔管安返ICU。術(shù)后，患者無麻醉并發(fā)癥。030102氣管插管規(guī)范1氣管導(dǎo)管前端應(yīng)位于氣管中段，隆突上3—7cm2一般來說，中等體形成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm刻度對準切牙（平均）插管后驗證

連接呼吸末二氧化碳探測器不能單純依據(jù)體格檢查或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管內(nèi)插管后驗證

01氣管插管后，前六次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么是可信的。（喉罩）某些心跳停止的病人中，由于沒有氣體交換，因此，即使導(dǎo)管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。對于這些病例，可以用食道檢測設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。0203插管后驗證胸部透視并確認氣管導(dǎo)管上不透X線的標(biāo)示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。但對于鑒別是否插入食管，X線透視檢查并不可靠。是否插入了食道，聽診腹部。解剖氣管的長度,成年男性長約12cm，女性約10cm成人會厭到門齒的距離為11～12.5cm氣管導(dǎo)管套囊長度？氣管導(dǎo)管套囊遠端長度?氣管導(dǎo)管前端距聲帶線長度？怎樣預(yù)知氣管插管深度？瞼裂-胸骨上切跡間距（SPS）作為定位氣管導(dǎo)管插入深度的標(biāo)準結(jié)果成年男性SPS相當(dāng)于其身高的13．02％（r=0．78），女性為12．89％（r=0．81）氣管插管失敗的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計，因氣道先天性或后天性異常導(dǎo)致氣管插管失敗的發(fā)生率約為1:2300；01產(chǎn)科全身麻醉中，氣管插管失敗并不罕見，發(fā)生率大約為1/30002因插管技術(shù)操作不恰當(dāng)或錯誤，導(dǎo)致插管期嚴重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者，可占麻醉死亡總例數(shù)的30%。03插管困難的預(yù)測方法

張口度，上下切牙之間的距離至少應(yīng)為5cm（3個手指寬）01舌與咽部的關(guān)系,Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡單預(yù)測困難插管病例的有用指標(biāo)。02插管困難的預(yù)測方法顳頜關(guān)節(jié)活動度（神外7復(fù)發(fā)患者）01呼吸道水腫的危險因素——妊娠高血壓、上呼吸道感染、哮鳴和聲音改變04頸部活動度——頭部在寰枕關(guān)節(jié)上的活動度至少應(yīng)達到90°（強直性脊柱炎）02體重——不超過90kg03插管困難的預(yù)測方法一般Ⅰ、Ⅱ級舌咽關(guān)系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難。Ⅲ、Ⅳ級病人多數(shù)存在氣道異?；蛲耆煌〞常骞苋菀子龅嚼щy，甚至失敗。1會厭的形狀？2聲門的形狀？3視頻技術(shù)在呼吸道管理中的應(yīng)用視頻攝像系統(tǒng)的纖維支氣管鏡可視性氣管導(dǎo)管（visualizedendotrachealtube，VETT）視頻氣管導(dǎo)管芯（video-opticalintubationstylet）視頻喉鏡（videolaryngoscope）目的是解決間接或直接硬質(zhì)喉鏡觀察視野小、圖像小和顯露聲門困難的缺點。（視野前移）0302010405導(dǎo)管插入氣管的間接征象雙肺呼吸音對稱胃內(nèi)無氣流聲胃無充氣膨脹胸有呼吸起伏吸氣時肋間隙飽滿自主呼出較大潮氣量呼氣時導(dǎo)管壁出現(xiàn)水蒸氣，吸氣時霧氣消失按壓胸廓時可以從氣管導(dǎo)管聽到氣流聲自主呼吸時呼吸囊有規(guī)律的運動SPo2正常導(dǎo)管插入氣管的直接征象明視導(dǎo)管經(jīng)過聲帶纖支鏡確認氣管環(huán)及隆突二氧化碳呼吸波形有報道經(jīng)鼻氧管采氣的方法監(jiān)測到的CO2波形與插管時的CO2波形相似，與面罩