嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估及緊急救治

2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心1嚴(yán)重創(chuàng)傷

傷情評估及緊急救治張連陽第三軍醫(yī)大學(xué)大坪創(chuàng)傷專科醫(yī)院中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)?？浦行狞S家駟外科學(xué)八版第六節(jié)創(chuàng)傷的診斷和處理原則(一)全身狀態(tài)(二)閉合性創(chuàng)傷的檢查1試驗穿刺檢查2影像學(xué)檢查3導(dǎo)管術(shù)檢查4探查手術(shù)(三)傷口檢查第七節(jié)創(chuàng)傷的急救與治療一、急救(一)現(xiàn)場管理(二)現(xiàn)場檢傷(三)一般的急救(四)重傷的急救二、治療(一)傷口處理(二)抗生素的應(yīng)用(三)體液的調(diào)整(四)營養(yǎng)供給(五)休克和多器官功能衰竭的預(yù)防兩節(jié)間重疊創(chuàng)傷診斷和處理中重診斷輕救治創(chuàng)傷急救與治療-兩者不平行黃家駟外科學(xué)九版-2012第六節(jié)多發(fā)傷一、多發(fā)傷病理生理二、多發(fā)傷傷情評估（一）院前傷情評估（二）院內(nèi)傷情評估1.CRASHPLAN系統(tǒng)評估2.影像學(xué)檢查精確評估3.復(fù)蘇無效時重點評估三、多發(fā)傷救治（一）多發(fā)傷整體化救治模式（二）多發(fā)傷院前救治（三）多發(fā)傷院內(nèi)救治1.VCOIP程序2.損害控制策略（三）多發(fā)傷手術(shù)順序1.顱腦傷為主的多發(fā)傷2.胸部傷為主的多發(fā)傷3.腹部傷為主的多發(fā)傷4.脊柱、四肢傷為主的多發(fā)傷第七節(jié)創(chuàng)傷院前救治一、呼救及現(xiàn)場管理二、現(xiàn)場檢傷（一）生理標(biāo)準(zhǔn)（二）解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（三）損傷機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)（四）特殊情況三、院前急救處理（一）氣道控制（二）呼吸功能維持（三）循環(huán)功能維持（四）包扎（五）止血（六）固定（七）搬運（八）轉(zhuǎn)運第八節(jié)創(chuàng)傷院內(nèi)救治一、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式（一）多學(xué)科團(tuán)隊（二）創(chuàng)傷救治中心二、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治原則（一）初期評估與復(fù)蘇1.氣道管理與頸椎保護(hù)2.呼吸與通氣3.循環(huán)與控制出血（二）二次評估1.病史詢問2.體格檢查3.輔助檢查4.實驗室檢查（三）各部位傷情診斷1.頭部及面部2.頸部3.胸部4.腹部5.骨盆和四肢（四）各部位傷處理原則1.損害控制性復(fù)蘇2.輸血3.體溫管理4.傷口清創(chuàng)5.感染防治6.靜脈栓塞癥防治7.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治創(chuàng)傷死亡模式2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心4三峰模式立即（50%）、早期（30%）、后期單峰模式早期嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心5特點和要求2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心6”目的挽救生命，最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能1方法合理布局醫(yī)療單位急救半徑5～10km反應(yīng)時間5～10min2大坪醫(yī)院3為使分揀不足<10％，超過50%的過度分揀是必要的現(xiàn)場檢傷2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心7目的篩選出需到醫(yī)院救治者，用于群體傷害事件時災(zāi)害最好的醫(yī)療資源用于最大量的患者平時最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的患者生理學(xué)解剖學(xué)致傷機(jī)制其他院前救治2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心8basiclifesupport，BLS保持呼吸道通暢維持呼吸、循環(huán)功能包扎傷口、壓迫止血、固定骨折、搬運等advancedlifesupport，ALS限制性復(fù)蘇（SBP80～90mmHg）所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人都缺氧對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕未控制出血院前救治時輕度低血壓不穩(wěn)定性骨盆骨折搬動可能導(dǎo)致額外失血800～2000ml嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心9一專多能？嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心10多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinaryteam,MDT）固定，實體創(chuàng)傷救治中心集中收治創(chuàng)傷患者（頜面、五官除外）骨科醫(yī)師比例1/2-2/3普通外科熟悉休克、感染，腹部損傷漏診率和死亡率高，領(lǐng)導(dǎo)作用除手術(shù)團(tuán)隊外，還需要影像科、輸血科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師不推薦由各?？浦蛋噌t(yī)師會診解決問題的救治模式一專多能？創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)能完成氣道控制、緊急剖胸、顱內(nèi)血腫清除、骨折固定、清創(chuàng)、腹腔探查等緊急手術(shù)能力，難！初期評估與復(fù)蘇-氣道管理與頸椎保護(hù)2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心11氣道通暢是第一優(yōu)先確定性氣道插管，切開所有鈍性傷患者須固定頸椎直到排除頸椎損傷呼吸暫停意識狀態(tài)改變，喪失氣道保護(hù)功能頸部、頜面部損傷等，不能維持正常氧合等頸部脊髓占據(jù)50％的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)神經(jīng)損害判斷頸椎頸髓情況是根據(jù)受傷機(jī)制而不是癥狀和體征頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時，而不是確定有損傷時初期評估與復(fù)蘇-呼吸與通氣2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心12監(jiān)測脈搏血氧飽合度立即威脅生命的損傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸初期評估與復(fù)蘇-循環(huán)與控制出血2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心1301SBP<90mmHg考慮出血02迅速控制外出血減少失血量初期評估與復(fù)蘇-循環(huán)與控制出血2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心145種威脅生命損傷大量血胸心臟壓塞大量腹腔內(nèi)積血不穩(wěn)定性骨盆骨折閉合性股骨骨折初期評估與復(fù)蘇-持續(xù)低血壓2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心15失血性休克未補夠？骨折與失血持續(xù)出血？尋找出血源心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克一定不能僅靠ICU的容量復(fù)蘇維持血流動力學(xué)穩(wěn)定肋骨100～200mL脛骨300～500mL股骨800～1000mL骨盆>1000mL二次評估2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心16病史詢問體格檢查輔助檢查實驗室套餐有創(chuàng)血壓、CVP和ECG鼻胃管導(dǎo)尿管FAST、診斷性腹腔灌洗側(cè)位頸椎、胸部和骨盆X線片血型檢測和合血血細(xì)胞計數(shù)血生化、乳酸凝血功能動脈血氣各部位傷診斷2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心17頭部及面部頸部胸部腹部骨盆和四肢嚴(yán)重鈍性傷應(yīng)考慮頸椎損傷可能后中線痛或壓痛，昏迷或氣管插管者，明顯頸椎致傷機(jī)制，頸部牽張損傷，其他椎體骨折檢查方法：CT平掃和頸椎5種視角平片檢查腹膜刺激征50%正確FAST明確250mL游離液體血流動力學(xué)穩(wěn)定者CT剖腹探查（腹腔鏡）術(shù)腹部是診斷的最后黑箱各部位傷處理原則2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心18實質(zhì)性臟器損傷手術(shù)探查被CT動態(tài)檢查取代1肝脾損傷非手術(shù)治療2脾縫合、腎部分切除、結(jié)腸修補等3探查手術(shù)損害控制外科凝血病導(dǎo)致的持續(xù)失血是院內(nèi)早期死亡主因4損害控制性復(fù)蘇2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心19減少失血、最大化組織氧合、優(yōu)化救治效果的系列救治技術(shù)方法液體復(fù)蘇、固定骨折、確定性止血手術(shù)等非控出血限制性復(fù)蘇，SBP≤90mmHg，維持大腦和重要臟器、組織的血液循環(huán)確定止血充分、快速復(fù)蘇，氧輸送指數(shù)>500mL/min/m2，心指數(shù)>3.8L/min/m2，12～48h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇終點（中心溫度>35℃、堿缺失<6mmol/L、血乳酸及凝血功能正常）維持心功能血流動力學(xué)穩(wěn)定毛細(xì)血管滲漏間隙綜合征輸血治療2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心維持血容量、血液攜氧功能和凝血功能輸注新鮮全血最為理想，無法實現(xiàn)輸血目標(biāo)輸注紅細(xì)胞懸液-Hb＞70g/L（ICU指南＞100g/L輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，PT-INR<1.5，APTT<45s，PLT＞100×109/L，F(xiàn)g＞1g/L6h內(nèi)需輸入10個單位RBC者，紅細(xì)胞:血漿比例為1:1或1:2體溫管理須在急診科就開始體溫管理2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心21嚴(yán)重創(chuàng)傷離開手術(shù)室時常T<35℃散熱多創(chuàng)傷后脫去衣物、打開體腔、輸入大量液體，應(yīng)用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和止痛劑等產(chǎn)熱少嚴(yán)重創(chuàng)傷休克時，氧耗下降，機(jī)體產(chǎn)熱明顯減少合適的環(huán)境溫度（手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室>28℃）遮蓋或保護(hù)患者，避免不必要的暴露，移去浸濕的床單和衣物采用強(qiáng)力空氣加熱毯或輻射加熱器等外源性裝置使用預(yù)先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統(tǒng)）解決污染的辦法就是稀釋傷口清創(chuàng)（6～12h內(nèi)）2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心22開放性傷口感染相關(guān)因素清創(chuàng)術(shù)污染程度、異物存留失活組織、局部循環(huán)全身情況治療時間和方法反復(fù)沖洗傷口、消毒周圍皮膚徹底止血、清除異物和失活組織切除傷口邊緣組織縫合或保持傷口開放VSD覆蓋封閉創(chuàng)面感染防治2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心23閉合性損傷不需用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素所有接受手術(shù)者(開放性骨折、腹腔嚴(yán)重污染)經(jīng)驗性選擇抗生素手術(shù)區(qū)域、污染源等劑量失血量、臟器功能和抗生素半衰期開放傷預(yù)防破傷風(fēng)抗生素不能代替清創(chuàng)處理單純依賴抗生素而忽視傷口處理，不能防止感染發(fā)生靜脈栓塞癥防治（VTE）2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心24創(chuàng)傷患者入院時就可能發(fā)生肺栓塞高危創(chuàng)傷人群預(yù)防骨盆和下肢多處骨折昏迷或脊髓損傷腹部和下肢大靜脈結(jié)扎基本預(yù)防：手術(shù)、止血帶、抬高患肢、早期活動、避免脫水、改善生活方式物理預(yù)防：氣泵加壓、梯度壓力彈力襪，單用于高危出血風(fēng)險者藥物預(yù)防：低分子肝素、Xa因子抑制劑、VitK拮抗劑注意出血和凝血的平衡多發(fā)傷（ISS57）

首次術(shù)中輸血4000ml，血漿1800ml，晶體8675ml1.鈍性胸部傷1.1雙肺挫傷AIS:31.2左側(cè)胸壁裂傷AIS：21.3創(chuàng)傷性膈疝（胃、脾臟及小腸）AIS:42.鈍性腹部傷2.1直腸上段裂傷AIS:42.1腹膜后巨大血腫3.骨盆開放性粉碎性骨折AIS:44.會陰部及左大腿挫裂傷AIS:25重度失血性休克進(jìn)入手術(shù)室情況骨盆骨折和膈肌損傷次日ICU腹腔擴(kuò)容術(shù)傷后4d和7d6d后確定性關(guān)腹切口愈合情況腹腔擴(kuò)容多發(fā)傷2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心26多發(fā)傷部位界定2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心27單部位傷多發(fā)傷9分法6分法AISISS頭頭、頸（頸椎）頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表LOGO多發(fā)傷及單部位傷死亡率按年齡分組，1989-2007多發(fā)傷診斷2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心29損傷診斷損傷并發(fā)癥診斷并存疾病診斷反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點，具有唯一性損傷部位＋損傷性質(zhì)AIS-ISS不評價損傷造成的并發(fā)癥或長期后果腹腔間室綜合征、骨筋膜綜合征、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、器官功能障礙、休克并存疾病與創(chuàng)傷的預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)診斷心血管系統(tǒng)疾病肺部疾病代謝疾病藥物依賴張連陽，多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：96-98損傷排列2024年11月14日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心30由上而下“頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”順序從內(nèi)向外“內(nèi)臟-骨骼-皮膚”順序先重后輕“重傷-輕傷”順序胸部鈍性傷：①雙側(cè)肺挫傷（AIS3）②右側(cè)血氣胸（AIS3）③右側(cè)6、7肋骨骨折（AIS2）④右胸部皮下氣腫腹部鈍性傷：①肝破裂（AIS4）②回腸挫傷（AIS2）③第3腰椎橫突骨折（AIS2）舉例2024年11月1