重癥肺炎教學查房

重癥肺炎教學查房ICU:張珊珊概括時間：2012年10月地點：ICU科室主持者：葛家鳳護士長主講者：張珊珊參與對象：ICU全科室護理人員查房對象:4床蘇家成疾病診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、多發(fā)性腦梗塞

主要內(nèi)容病情介紹01疾病相關(guān)知識02護理措施及健康教育03（一）病史介紹蘇家成，男，79歲，因“反應差伴言語不清加重半天”入院?；颊呒韧蟹磸湍X卒中病史致右側(cè)肢體偏癱、言語不清、反應遲鈍，生活部分自理。本次于夜間出現(xiàn)煩躁不安，晨起后家人發(fā)現(xiàn)其言語含糊不清較前加重，反應遲鈍遂急診入我院。急診科測血壓217/134mmHg，予呋塞米靜推后行頭顱CT檢查示多發(fā)性腦梗塞、軟化灶、腦退行性改變，擬“腦卒中”于收住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓20年、腦梗塞病史20年、腦出血病史2年，腎功能不全病史。病史2012-10-14患者意識障礙加重，呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸道分泌物增多，發(fā)熱，體溫高達39℃，雙肺呼吸音粗，可及廣泛濕羅音及痰鳴音復查血象明顯增高，心電圖示竇速，竇房傳導阻滯，考慮顱內(nèi)新發(fā)梗塞合并吸入性肺炎，病情危重，請我科會診后轉(zhuǎn)入我科。入科時呼吸急促，顏面潮紅，口唇及四肢末端見有紫紺HR150次/分SPO290％BP183/100mmHg，積極配合醫(yī)生搶救治療，予口咽通氣道應用吸出較多淡血性膿性痰。血氣分析示：PO252mmHgPCO240mmHg遵醫(yī)囑予抗感染、補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腦循環(huán)等對癥治療。18:25為檢測中心靜脈壓，指導補液，醫(yī)生置左鎖骨下深靜脈一根，深度16cm。病史血常規(guī)：中性粒細胞14.35×10^9/L↑，白細胞16.43×10^9/L↑，中性粒細胞％87.30％↑，生化示：尿素氮23.55mmol/L↑，肌酐296umol/L↑，C-反應蛋白270mg/L↑，免疫示：降鈣素原21.49mg/L↑，尿培養(yǎng)：白假絲酵母菌。治療上停用生理鹽水膀胱沖洗，改碳酸氫鈉100ml+NS100ml膀胱沖洗Q8h，繼續(xù)抗感染、止咳化痰、保護重要臟器、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。密切監(jiān)測cvp、血壓、血氣。病史主任查房，考慮患者基礎(chǔ)疾病多且復雜，短期內(nèi)甚至不能恢復，肺部感染嚴重，痰液較多粘稠，為便于氣道管理，糾正呼吸衰竭，告知家屬相關(guān)風險，簽字同意后送手術(shù)室行氣管切開術(shù)。復查生化：尿素氮32.2mmol/L↑，肌酐323umol/L↑。10.21血尿素氮36.02mmol/L腎功能不全加重病史22頭顱CT示多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮，胸部CT示右上肺炎，兩肺纖維灶、兩側(cè)胸腔少量積液，生化示：氯.108mmol/L，鈉148mmol/L,肌酐295.9mmol/L，尿素氮36.02mmol/L，治療上加用甘油果糖脫水降顱壓，促進腦功能恢復，減少氯化鈉攝入，換等滲葡萄糖水滴注，糾正高鈉高氯血癥。10.23間斷發(fā)熱，深靜脈置管第9天，今日予拔除，行導管尖端培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng)，了解是否存在血源性細菌或真菌感染。（二）疾病相關(guān)知識重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病理生理原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫，早期肺部僅聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細小濕羅音或捻發(fā)音。當肺炎病灶融合擴大時，肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低，應考慮有無合并胸腔積液。嚴重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進行性增大，提示心功能不全。

重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。PARTONE重癥肺炎的類型呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)社區(qū)獲得性(CAP)免疫抑制宿主肺炎醫(yī)院獲得性(HAP)其它：重?；颊叻窝譏CU獲得性肺炎重癥CAP診斷標準主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標HAP診斷標準與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫”需要入住ICU”重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃

）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）主要標準次要標準診斷：1條主要標準或2條次要標實驗室檢查特異檢查：血常規(guī)：細菌性肺炎白細胞增多，中性粒細胞增高。年老體弱者，白細胞計數(shù)可不增加，但中性粒細胞增高。痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、肺功能檢查等。治療支持療法：對重癥肺炎不能進食者，應予靜脈補液。常用5％葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心腎功能不全者液量酌減。對癥治療：

有呼吸困難或青紫者應給予吸氧。

高熱者，用物理降溫或退熱劑。

痰多，粘稠可用化痰藥，必要時超聲霧化吸入，以利痰液排出。煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜藥物等。常規(guī)處理：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，定時變換體位。吸氧；臥床休息；密切觀察呼吸、脈博、血壓的變化。4病因治療—抗生素的治療：肺炎一經(jīng)診斷應立即開始抗生素治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)，x線表現(xiàn)，實驗室檢查，以及疾病嚴重程度決定選擇適當?shù)目股?。病毒性肺炎選用病毒唑每日15-20mg／kg靜滴或肌注5-7天。肺部羅音密集，疑及合并細菌感染，可選用適當抗生素；肺炎球菌肺炎一般選用青霉素每日240～480萬u每日1～2次靜滴，癥狀嚴重或疑有混合感染，可選用新型青霉素，氨基糖甙類抗生素，紅霉素及先鋒類，一般用藥7-10天，或退熱3日后停藥。在細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后，可依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇相應的抗生素。并發(fā)癥的治療：中毒癥狀明顯或有明顯心功能不全或合并腦水腫，嚴重喘憋癥狀，在足量有效的抗生素控制下，可短期應用皮質(zhì)激素，常用氫化考的松200～400mg，或地塞米松10~20mg靜脈點滴，一般用3-5天。心力衰竭時應嚴格控制輸液量及速度，并選用快速毛地黃制劑，如西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液中靜脈注射。少尿、水腫時可給速尿20～40mg靜脈推注。在頑固性心衰或喘憋癥狀嚴重時，可用酚妥拉明10mg靜脈點滴，以解除肺小動脈痙攣，加強心肌收縮力，增加心輸出量，同時對支氣管有輕度擴張作用。重癥肺炎合并腦水腫可用利尿劑，20％甘露醇每次0．5一1克／kg，每4-6小時靜注或靜脈快滴，同時可用地塞米松，控制液量以降低顱內(nèi)壓。機械通氣的使用：重癥肺炎出現(xiàn)感染性休克時可并發(fā)呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，應注意根據(jù)病情及早考慮氣管插管、氣管切開、機械輔助呼吸，以保持呼吸道的通暢。第一章護理措施1.病情觀察嚴密監(jiān)測患者生命體征及神智變化。準確記錄出入量，若出現(xiàn)病情變化及時告知醫(yī)生2.環(huán)境的調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。保持呼吸道通暢

吸氧、密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，及時清除呼吸道分泌物，清醒患者指導進行有效的咳嗽。發(fā)熱的護理

發(fā)熱要采取相應的降