急性腎衰患者的營養(yǎng)課件

歐陽彬

SICU中山大學附屬第一醫(yī)院急性腎功能衰竭患者的營養(yǎng)支持約30%的外科危重患者有不同程度的腎功能不全中山大學附屬第一醫(yī)院急性腎衰患者嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率高FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years營養(yǎng)不良使急性腎衰患者死亡率增加FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years營養(yǎng)支持使急性腎衰患者死亡率下降RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32ratsFeedingFluidsonly營養(yǎng)支持有益急性腎衰患者腎功能恢復NorthCarolina,32ratsRobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269Nutritionalinterventioninpatientswithacuterenalfailure急性腎衰發(fā)生率高營養(yǎng)不良在急性腎衰發(fā)生率高營養(yǎng)不良導致腎衰患者死亡率增加積極的營養(yǎng)支持改善腎衰患者預后Necessary!Effective!Important!怎樣對急性腎衰患者進行合理的營養(yǎng)支持？怎樣對急性腎衰患者進行合理的營養(yǎng)支持？急性腎衰患者的代謝改變?以理論基礎(chǔ)和循征醫(yī)學為基礎(chǔ)的指南?急性腎衰患者的代謝改變?原發(fā)病腎衰CRRT水、電解質(zhì)、酸堿失衡isNottheonly腸功能受影響：胃腸動力下降，吸收障礙，出血增加Carbohydrate:高血糖胰島素抵抗

肝糖原異生Fat:高甘油三酯外源性脂肪廓清障礙急性腎衰患者的代謝改變--腎衰相關(guān)的代謝改變急性腎衰患者的代謝改變--腎衰相關(guān)的代謝改變蛋白高分解代謝:1.5g/kg.d細胞內(nèi)外氨基酸譜發(fā)生改變Protein:01VitaminD3,VitaminE缺乏，對過量的微量元素和維生素不耐受：VitCVitA硒水平下降Micronutrients:02急性腎衰患者的代謝改變--CRRT相關(guān)的代謝改變Carbohydrate:葡萄糖自由濾過入透析液胰島素在濾器吸附3025201510512108642CRRT期間糖及胰島素同時濾過影響血糖穩(wěn)定圖2:CRRT期間血胰島素濃度變化135上機時間（h）胰島素濃度(mU/L)血糖濃度(mmol/L)123456789上機時間（h）

圖1：CRRT期間血濾動靜脈端的血糖變化急性腎衰的營養(yǎng)支持原則?1210864201血糖濃度(mmol/L)02胰島素用量(U/hr)03血糖濃度胰島素用量04停機前停機停機后05圖3：CRRT治療血糖與胰島素的用量變化06急性腎衰患者的代謝改變--CRRT相關(guān)的代謝改變無丟失Fat：氨基酸丟失每升濾過液約0.2g，10-15g/d蛋白質(zhì)高分解代謝Protein:VitaminC丟失0.1g/d，葉酸丟失0.265ug/dMg,Ca丟失，硒及VitaminB1需要增加其它微量元素不丟失DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61Micronutrients:原發(fā)病腎衰CRRT急性腎衰的營養(yǎng)支持原則?急性腎衰患者的營養(yǎng)支持1.熱卡量更多的根據(jù)基礎(chǔ)疾病狀態(tài)而定Fiaccadori的研究認為過多熱卡（>40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反導致高糖與高脂血癥FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.200520:1976-1980,2005Italy.碳水化合物3-5g/kg.d注意高血糖的防治及胰島素補充脂肪不少急性腎衰患者脂肪廓清障礙急性腎衰患者的營養(yǎng)支持3241有研究表明單用必需氨基酸并不能改善患者預后，過多可導致體內(nèi)氨基酸失衡預防低鈣、高磷避免過量微量元素維生素、微量元素與無機鹽小心過量vitC、vitA導致中毒4.蛋白質(zhì)急性腎衰患者的營養(yǎng)支持急性腎衰患者的營養(yǎng)支持-CRRT碳水化合物在置換液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖穩(wěn)定及減少碳水化合物丟失注意CRRT前后外源性胰島素的調(diào)節(jié)及血糖控制脂肪不經(jīng)CRRT濾過，無需額外補充急性腎衰患者脂肪廓清障礙，需監(jiān)測血甘油三酯急性腎衰患者的營養(yǎng)支持

--CRRT3.蛋白質(zhì)

增加10-15g/d或4.維生素、微量元素與無機鹽水溶性維生素丟失，需增加vitaminB的補充

脂溶性維生素不經(jīng)CRRT濾過，無需額外補充微量元素大部分與蛋白結(jié)合，CRRT時無明顯丟失嚴密監(jiān)測電解質(zhì)如鉀、鈣、鎂、磷濃度，根據(jù)需要補充STEP03STEP04STEP01STEP02腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先腸外營養(yǎng)因胃腸功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)多無法滿足需要，需腸外營養(yǎng)補充透析患者營養(yǎng)配方特點為：蛋白含量高、電解質(zhì)不多、能量密度高慢性腎衰代償期營養(yǎng)配方特點為：蛋白含量低、電解質(zhì)濃度低、能量密度高腸內(nèi)營養(yǎng)急性腎衰患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持急性腎衰患者的營養(yǎng)支持Table1NutritionalRequirementsinPatientswithARFEnergy(NPC)20-30kcal/kg.dCarbohydrates3-5g/kg.dFat0.8-1.2g/kg.dProteinConservativeTherapy0.