甲狀腺亢進(jìn)的藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甲狀腺亢進(jìn)的藥物治療

與藥學(xué)監(jiān)護(hù)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院計成01甲狀腺激素02碘化酪氨酸的衍化物03甲狀腺素(thyroxin,T4)04三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)05正常分泌量06甲狀腺素(T4):75μg07三碘甲狀腺原氨酸(T3):25μg基本概念血液中的碘化物被甲狀腺細(xì)胞攝取1在過氧化酶的作用下生成的活性碘與甲狀腺球蛋白(TG)上的酪氨酸殘基結(jié)合2一碘酪氨酸(MIT)3二碘酪氨酸(DIT)4MIT+DIT生成T3；DIT+DIT生成T45TG在蛋白水解酶的作用下釋放T3、T46甲狀腺激素的體內(nèi)合成維持生長發(fā)育分泌不足/過量都會引起疾病促進(jìn)代謝促進(jìn)物質(zhì)氧化、增加基礎(chǔ)代謝甲亢患者怕熱、多汗等神經(jīng)系統(tǒng)及心血管效應(yīng)甲狀腺激素可增加心臟對兒茶酚氨的敏感性神經(jīng)過敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出增加甲狀腺激素的藥理作用治療方法藥物治療硫脲類、碘及碘化物、β受體阻斷藥放射治療手術(shù)治療特點藥物療法應(yīng)用廣，僅能獲得40～60％治愈率其余為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，缺點也多甲亢的治療方法與與特點抗甲狀腺藥物治療

（antithyroiddrugs,ATD）優(yōu)點01療效較肯定02不引起永久性甲減03方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全04缺點05療程長，一般需1.5～2年，有時長達(dá)數(shù)年06停藥后復(fù)發(fā)率高07少數(shù)可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等08藥物治療的優(yōu)缺點分類01硫氧嘧啶類02甲硫氧嘧啶（MTU）03丙硫氧嘧啶（丙賽優(yōu)）（PTU）04咪唑類05甲巰咪唑（他巴唑）（MMI）06卡比馬唑（甲亢平）（CMZ)07硫脲類抗甲狀腺藥物01抑制甲狀腺過氧化酶活性藥物作為過氧化物酶的底物被碘化活化碘不能結(jié)合到TG上抑制甲狀腺激素的生物合成作用機(jī)制02丙硫氧嘧啶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化，迅速抑制T3水平重癥甲亢、甲亢危象時首選硫脲類抗甲狀腺藥物適應(yīng)癥病情輕、甲狀腺輕至中度腫大者年齡＜20歲、或孕婦、年邁體弱或不宜手術(shù)者131I治療前后的輔助治療術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者硫脲類抗甲狀腺藥物硫脲類抗甲狀腺藥動學(xué)特征

甲巰咪唑丙硫氧嘧啶蛋白結(jié)合率0約75%血漿半衰期約4-6h75’集中于甲狀腺是是疾病期間的代謝嚴(yán)重肝疾病減少正常嚴(yán)重腎疾病正常正常服藥頻率2次/天1-4次/天胎盤通過率高低乳汁中水平高低其它作用no阻止T4轉(zhuǎn)化T3應(yīng)用特點甲亢危象、妊娠期或哺乳期用法用量初治期（8-12周）MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。癥狀緩解或血TSH恢復(fù)正常后可減量。減量期（8周）約每2-4周減量一次，

MMI每次減量5~10mg,PTU每次減量50mg~100mg

待癥狀消除，體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常后可減至維持量。維持期（12-18月）劑量越小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、時間越長(1-2年)、復(fù)發(fā)幾率越小。01停藥指征02療程1.5年以上、臨床癥狀完全消失03FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb轉(zhuǎn)陰04甲狀腺變小、突眼好轉(zhuǎn)05復(fù)發(fā)06甲亢完全緩解停藥1年內(nèi)復(fù)發(fā)073年后復(fù)發(fā)明顯減少停藥與復(fù)發(fā)ADR多發(fā)生在用藥前2個月，為A型ADR較多見的為皮疹及皮膚瘙癢血液系統(tǒng)ADR多見輕度粒細(xì)胞減少少見嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血酶原減少；也可見再生障礙性貧血WBC<3Χ109，粒細(xì)胞<1.5Χ109立即停藥藥物不良反應(yīng)（ADR）肝膽系統(tǒng)PTU以肝細(xì)胞損害為主，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，可引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死MMI主要是膽汁淤積性黃疸，一般較輕轉(zhuǎn)氨酶升至2-2.5倍以上停藥12345藥物不良反應(yīng)（ADR）國外報道的ADR參考01心血管系統(tǒng)02脈管炎、變應(yīng)性血管炎、結(jié)節(jié)性脈管炎等03內(nèi)分泌系統(tǒng)04乳溢、卟啉病、青春期早熟等05泌尿生殖系統(tǒng)06間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎等07藥物不良反應(yīng)(ADR)國外報道的ADR參考1呼吸系統(tǒng)2間質(zhì)性肺炎、呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺泡損害、咯血、成人呼吸窘迫綜合癥等3肌肉骨骼系統(tǒng)4引起關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡5其它6免疫功能紊亂、耳毒性、神經(jīng)性聽力喪失、耳聾等7藥物不良反應(yīng)（ADR病情加重，使抗甲狀腺藥需要量增加或用藥時間延長與抗凝藥合用可增加抗凝作用抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺肥大的作用的藥物合用磺胺類、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、維生素B12、磺酰脲類與含碘藥物合用030405060102藥物與藥物相互作用避免與高碘食物同服01以免病情加重02使抗甲狀腺藥需要量增加03用藥時間延長04常見的高碘食物(每100克)05魚類（57微克）、乳制品（49微克）06加工過的谷類食物（87微克）07乳類甜點（70微克）08藥物與食物相互作用確認(rèn)藥物選擇正確性如甲亢危象、妊娠/哺乳期選擇PTU確認(rèn)藥物劑量的準(zhǔn)確性兒童、老人、腎功能不全者PTU應(yīng)減量嚴(yán)重肝病患者M(jìn)MI應(yīng)相應(yīng)減少確認(rèn)用法的正確性每日劑量分次口服,間隔時間應(yīng)一致甲亢患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)例如PTU慎用癥外周血白細(xì)胞數(shù)偏低者肝功能異常者孕婦甲亢患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)確認(rèn)注意事項例如PTU禁忌癥對硫脲類藥物過敏者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)者甲狀腺癌患者哺乳期婦女檢查藥物與藥物相互作用01是否與抗凝藥合用02是否與引起甲狀腺功能抑制和甲狀腺腫大的藥物合用03是否與含碘藥物合用04檢查藥物與食物相互作用05是否食用高碘食物06甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)用藥教育1應(yīng)遵醫(yī)囑正確服藥2用藥劑量、用藥時間3應(yīng)定期隨診4用藥1周后復(fù)查血常規(guī)，半月復(fù)查肝功能以及血細(xì)胞計數(shù)、血清T3、T4、TSH5在最初的半年內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查6半年后可逐漸減少復(fù)查頻率7甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)03出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀應(yīng)減量或暫停用藥，并輔以甲狀腺激素02出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏的癥狀應(yīng)停藥，并輔以支持治療01用藥教育甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)01用藥教育02療效與療程03初治期04約2周后，癥狀好轉(zhuǎn)；8-12周病情控制05減量期06歷時約8周，從原用量2/3至1/207維持期0812-18個月，用量根據(jù)病情增減甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)用藥教育甲狀腺腫大減輕血中甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)陰維持期后血管雜音減弱或消失甲狀腺的興奮性抗體、球蛋白抗體、微粒體抗體停藥后持續(xù)緩解的可能性較大，反之復(fù)發(fā)的可能性較大甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)用藥教育密切關(guān)注用藥后的ADR，出現(xiàn)問題及時就診不良反應(yīng)監(jiān)測如出現(xiàn)皮疹或皮膚瘙癢，需酌情停藥或減量，并以抗過敏藥治療癥狀消失后換制劑并從小劑量開始甲亢病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)用藥教育131I治療及手術(shù)治療復(fù)發(fā)或因嚴(yán)重ADR中斷藥物治療情況手術(shù)前7-10天，應(yīng)加用碘化物，減輕充血13