血小板輸注無效的解決方案

血小板輸注無效的解決方案一、相關(guān)概念血小板抗原與抗體特異性同種抗原HPA抗原非特異性抗原HLA抗原

ABO血型抗原血小板抗體同種異體抗體主要針對HLA抗原、

HPA抗原

自身抗體HPA抗原01臨床醫(yī)師對血小板輸血適應(yīng)癥，充分認(rèn)識02化學(xué)療法，免疫抑制療法03器官移植技術(shù)的發(fā)展04成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提高)的保證05血小板單采(血液成份分離機(jī))術(shù)的普遍應(yīng)用血小板輸血血小板輸血近十余年來有了長足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：02輸血感染過敏反應(yīng)輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。╰ransfusion-associatedgraft-versus-hostdisease，TA-GVHD）風(fēng)險(xiǎn)：同種異體免疫反應(yīng)降低大量出血的發(fā)病率/死亡率益處：減少微小出血的發(fā)病率01血小板輸注利弊血小板減少機(jī)制產(chǎn)生不足破壞亢進(jìn)抗體消耗脾臟儲存量增大01血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常02血小板輸血適應(yīng)癥血小板輸血適應(yīng)癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時(shí)需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導(dǎo)致血小板減少癥(血小板儲存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用）血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)0102禁忌癥應(yīng)當(dāng)對病人接受血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控，這可以作為進(jìn)一步血小板支持性治療的指導(dǎo)，雖然目前沒有證據(jù)表明，對輸血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控及采取相關(guān)行動(dòng)減少了出血發(fā)生的可能（Schiffer等,2001)二、血小板輸注效果的監(jiān)控病人因出血而輸血小板衡量輸血有效性的最重要的指標(biāo)是臨床效果。應(yīng)當(dāng)通過測量輸血后血小板計(jì)數(shù)的增加來評估的效果。根據(jù)病人的大小和血小板輸注的多少，有多個(gè)公式可以計(jì)算血小板計(jì)數(shù)的增加值。預(yù)防性輸注血小板血小板回收百分率（R）可以通過血小板增加值×109/L（PI），血容量（BV，單位：升）和血小板劑量×109（PD）計(jì)算：1R(%)＝PI×BV×PD-1×10021.血小板回收血小板計(jì)數(shù)校正增加值×109/l（CCI）可以通過血小板計(jì)數(shù)校正增加值（PI），病人體表面積（BSA，單位平方米）和血小板劑量×1011（PD）計(jì)算：CCI＝PI×BSA×PD-12.校正的血小板計(jì)數(shù)增加值輸注20-24小時(shí)后>4.5×109/l。輸注1小時(shí)后>7.5×109/l，CCI標(biāo)準(zhǔn)為：判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時(shí)后>30%，輸注20-24小時(shí)后>20%；一次成功的血小板輸注在病情穩(wěn)定的病人身上血小板回收率約67％；回收率的標(biāo)準(zhǔn)：輸注血小板有效的標(biāo)準(zhǔn)雖然使用這些公式計(jì)算輸注血小板的效果，對保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用是不可行的，因?yàn)槊看鼭饪s血小板的血小板數(shù)量并不知道。在醫(yī)療實(shí)踐中，如果預(yù)防性輸注血小板無法使血小板計(jì)數(shù)值達(dá)到預(yù)定值，則可以認(rèn)為此次輸血小板效果不佳(Schiffer等,2001)。對沒有出血的住院病人進(jìn)行輸注1小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)是很不方便的。評估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計(jì)數(shù)。評估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計(jì)數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時(shí)計(jì)數(shù)是一樣的(O’Connell等,1988)。三、血小板輸注無效血小板輸注無效的特征是指多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯(cuò)。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。非同種免疫因素血小板的質(zhì)量發(fā)熱感染發(fā)熱感染血小板輸注療效比預(yù)期減少20%~40%；感染期，血小板暴露隱抗原，吸附IgG抗體；敗血癥或感染病人；血小板表面抗體上升彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升；感染、敗血癥、惡性腫瘤。循環(huán)的免疫復(fù)合物：感染和免疫介導(dǎo)疾病的病人，循環(huán)的免疫復(fù)合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降，可能的原因：循環(huán)的免疫復(fù)合物吸附于血小板的Fc

-II受體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。骨髓移植：自體或異體移植可能導(dǎo)致血小板破壞增加；移植造血細(xì)胞恢復(fù)期，可發(fā)生類似免疫個(gè)體發(fā)生自身－非自身免疫識別的暫時(shí)紊亂。這種免疫失衡導(dǎo)致血小板自身抗體上升。急慢性GVHD和巨細(xì)胞病毒感染增加PAIgG。放療、化療藥物、生長因子、免疫調(diào)節(jié)藥物治療GVHD可助長血小板消耗的血管病。脾腫大(

15~20%)與藥物相關(guān)的抗體：(某些抗菌素和抗真菌藥物)

青霉素、兩性霉素B、萬古霉素藥物抗體實(shí)驗(yàn)陽性-提示可能藥物抗體實(shí)驗(yàn)陰性-不能確診自身抗體：白血病、骨髓移植、巨細(xì)胞病毒輸注血液成份的類型：輸血史。HLA同種免疫反應(yīng)，占免疫因素造成的80%以上。特別在有妊娠史的女性中常見，其發(fā)生率因下列情況而異：妊娠史；病人的基本情況；020304050601免疫因素再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率就比急性白血病患者高（Holohan等,1981）。減少血小板輸注同種免疫反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)(1997)發(fā)現(xiàn)：給急性粒細(xì)胞白血病患者輸注未去白細(xì)胞的血液成份，無妊娠史的病人HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率為33%，有妊娠史的病人為62%；輸注去白細(xì)胞的血液成份的病人中，其發(fā)生率分別為9%和32%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：HPA（人類血小板抗原）同種免疫反應(yīng)；ABO血型不合（紅細(xì)胞的A和B抗原在血小板上也表達(dá)）；血小板自身抗體；藥物相關(guān)的血小板抗體03040201免疫因素血小板輸注無效的調(diào)查如果發(fā)生血小板輸注無效，應(yīng)當(dāng)對臨床因素做評估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關(guān)。如果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，就要懷疑可能是免疫機(jī)制起作用，并做血小板抗體（HLA、HPA等抗體）分析。但在ABO不同的造血干細(xì)胞移植病人中，還要考慮ABO血型的影響因素。血小板輸注無效的處理HLA抗體：

①選擇HLA匹配的供者（要建立血小板（HLA）供者庫）；

HLA相合分級HLA配合級別 解釋A A、B位點(diǎn)四個(gè)抗原完全一致B A、B位點(diǎn)2-3個(gè)抗原一致，余為空白位點(diǎn)C A、B位點(diǎn)2-3個(gè)抗原一致，余為交叉反應(yīng)性位點(diǎn)D A、B位點(diǎn)1個(gè)抗原一致E A、B位點(diǎn)4個(gè)抗原完全不一致研究表明，HLA相合C級以上，CDC試驗(yàn)為陰性，血小板輸注效果顯著提高。Schitler等報(bào)道，在一個(gè)2470人的供者庫中，平均每一患者可在其中找到3個(gè)A級、9個(gè)B級、40個(gè)C級配合的供者。

②鑒別HLA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；交叉反應(yīng)組相容抗原特異性A01CA1、A3、A11、A29、A30、A31、A36、A80A10CA10、A11、A19、A25、A26、A32、A33、A34、A43、A66、A74A02CA2、A9、A23、A24、A28、A68、A69、A203、A210、A2403、、B17、B57、B58B05CB5、B18、B35、B51、B52、B53、B78、B5102、B5103B07CB7、B8、B13、B22、B27、B40、B41、B42、B47、B48、B54、B55、B56、B59、B60、B61、B67、B81、B8201、B703B08CB8、B14、B16、B18、B38、B39、B59、B64、B65、B67、B3901、B3902B12CB12、B1、B21、B37、B40、B41、B44、B45、B47、B49、B50、B60、B61、B4005B21CB5、B15、B17、B21、B35、B46、B49、B50、B51、B52、B53、B57、B58、B62、B63、B70、B71、B72、B73、B75、B76、B77、B78、B4005、B5102、B5103Bw4A9，A23，A24，A25，A32，B5，B13，B17，B27，B37，B38，B44，B47，B49，B51，B52，B53，B57，B58，B59，B63，B77，A2403，B5102，B5103Bw6B7，B8，B14，B18，B22，B35，B39，B40，B41，B42，B45，，B48，B50，B54，B55，B56，B60，B61，B62，B64，B65，B67，B70，B71，B72，B73，B75，B76，B78，B81，B8201，B703，B3901，B3902，B4005③進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板

所有這些方法對于選擇匹配的供者同樣有效。遺憾的是，即便使用這些方法選擇供者，也會有20～30％的被選擇者提供的血小板，在輸注后無效。這部分無效反應(yīng)可能與下列因素相關(guān)：①在免疫因素中可能同時(shí)存在非免疫因素；②藥物或自身抗體影響；③由于檢測系統(tǒng)本身原因使得有關(guān)抗體檢測錯(cuò)誤。即使是連續(xù)的血小板輸注，患者自身抗體也會隨著時(shí)間推移而喪失，因此，周期性的評估抗體情況可能會改善部分患者血小板輸注的療效。進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板鑒別HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；選擇HPA匹配的供者（要建立血小板（HPA）供者庫）；HPA抗體01.選擇HLA+HPA匹配的供者（要建立血小板（HLA+HPA）供者庫）；02.鑒別HLA、HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；03.進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板HLA+HPA抗體A最好輸注ABO血型配合的血小板；BRh血型的選擇：對D陰性的患者，最好要避免用D陽性獻(xiàn)血者的濃縮血小板。ABO血型不合第I期：從病人（受者）準(zhǔn)備接受異體造血前軀細(xì)胞移植開始第II期：從骨髓摧毀性治療開始，直到對于輸紅細(xì)胞：直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性且對供者的紅細(xì)胞抗體消失；對于輸血漿：受者紅細(xì)胞消失（即紅細(xì)胞ABO細(xì)胞分型與供者一致）；第III期：病人的ABO紅細(xì)胞分型及血漿分型與供者一致。ABO不同的造血干細(xì)胞移植后輸血選擇受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分紅細(xì)胞血小板首選血小板次選血漿所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者OBAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者脾切除給予ABO匹配的血小板。非免疫的血小板無效輸注僅有2個(gè)條件可提高血小板：降低血小板的因素由重到輕依次為-患者體內(nèi)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞毒素抗體；-男性患者和有2次及以上妊娠史的女性患者；-巨脾；-接受肝素治療；-出血；-發(fā)熱；-彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。由于已知血小板數(shù)量和血小板存活率之間的關(guān)系，因此這些減少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同時(shí)這些不利的因素也導(dǎo)致血小板無效輸注。對于接受造血干細(xì)胞移植的患者，01影響血小板輸注效果的不利因素還包括：02-血管閉塞件疾病(VOD)；03-移植物抗宿主病(GVHD)；04-高膽紅素水平；05-全身照射(TBI）；06-血清中高濃度的他克莫司或環(huán)胞霉素。07持續(xù)無效患者

無論造成無效的原因是免疫性的或非免疫性的，總是會有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影響后仍然是無效輸注。對這部分患者如果存在致命性大出血，以下幾種方法可能會有幫助：①給予小量、多次血小板輸注(如每隔4～8h輸3～4個(gè)血小板濃縮物)，這些輸注雖然不能提高輸注后患者血小板數(shù)量，但是可能有助于維持血管壁的完整性；②靜脈注射免疫球蛋白可能會短時(shí)間內(nèi)提高輸血后血小板增量；③纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊；④重組的凝血因子Ⅶa或許能控制部分患者的出血。臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握好血小板輸注的指征；在輸注前，要詳細(xì)了解病人的臨床表現(xiàn)和免疫史；在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，還是兩者同時(shí)存在。在發(fā)現(xiàn)免疫因素時(shí)，最好首先鑒定抗體種類和其特異性，從而選擇相匹配的供者提供條件?？偨Y(jié)血小板輸注無效的診治對策A血小板輸注無效發(fā)生在輸后1小時(shí)(CCI<7500)選擇新鮮的ABO同型的血小板評估輸后1小時(shí)的血小板增加率確定導(dǎo)致無效的因素(同種免疫、非同種免疫、醫(yī)源性)B輸注同型的血小板1小時(shí)后無效(CCI<7500)

檢測血小板同種抗體C若存在血小板同種抗體選擇血小板血型配合型的血小板輸注D若無同種抗體？自身抗體？IVIG

藥物？

是否可以停藥，還其他類型藥物危重病人？?實(shí)驗(yàn)方法簡介

簡易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)實(shí)驗(yàn)(SEPSA)酶聯(lián)免疫吸附競爭法血小板抗原單克隆抗體特異性固相化(MAIPA)免疫細(xì)胞化學(xué)法(SABC)微柱凝膠法酶聯(lián)檢測方法（MACE）微量淋巴細(xì)胞毒方法（CDC）血小板抗體檢測方法評價(jià)在上述幾種方法中，SEPSA、酶聯(lián)免疫吸附競爭法、微柱凝膠法檢測、MACE的是血小板相關(guān)抗體,包括血小板特異性抗體和HLA抗體,而MAIPA、SABC法能準(zhǔn)確判定是否為血小板特異性抗體及其針對的HPA。檢測HLA抗體：檢測HPA抗體：檢測HLA+HPA抗體：血小板交叉配型方法廣州地區(qū)血小板HLA+HPA供者庫的建立和應(yīng)用目的01建立廣州地區(qū)無償血小板獻(xiàn)血者HLA、HPA基因庫，并初步應(yīng)用于臨床血小板輸注無效的病人。02用PCR-LUMENIX系統(tǒng)檢測HLA-I（A,B,C）抗原，和HPA抗原，并形成數(shù)據(jù)庫。招募1846名捐獻(xiàn)血小板的供者；方法結(jié)果血小板供者HLA-I基因庫基因頻率較高的表達(dá)有：A*02,0.2863;A*24,0.1621,A*33,0.094,A*11,0.3226;B*75,0.0945;B*60,0.1279;B*13,0.0089;B*46,0.1466;B*58,0.0863;C*01,0.1765;C*03,02888;C*08,0.1337;0102血小板供者HPA基因頻率分布情況：HPA-2,-3,-5,-6,-15抗原呈現(xiàn)多態(tài)性，其中HPA-1a,4a在所有標(biāo)本都有表達(dá)。HPA-1,2,5,6a/a的基因頻率分別為0.996,0.943,0.963,0.972。HPA15的多態(tài)性高，HPA15a和HPA15b的基因頻率分別為0.519,0.481。7個(gè)a／b對偶抗原不配合率不同：

HPA-3a、HPA-3b、HPA-15a、15b的不配合率最高，

HPA-2b、HPA-5b、HPA-6b不配合率次之。

無償獻(xiàn)血者HPA1—6、15系統(tǒng)基因頻率

HPA-genotyping（F）HW定律f-HPA（P）HPA-Antigenaaabbbab實(shí)際值期望值實(shí)際值期望值實(shí)際值期望值PHPA-1496496.00843.98400.008>0.050.9960.004HPA-2445444.62455353.75121.6245>0.050.9430.057HPA-3138135.4601244249.5798118114.9601>0.050.5210.479HPA-45005000000>0.0510HPA-5465464.16613335.1677520.666125>0.050.9640.036HPA-6477473.85111926.7712540.378125>0.050.9730.027HPA-15125134.9401270249.6198105115.4401>0.050.5190.481logo收集臨床17名血小板輸注無效患者，檢測HLA抗體，并在血小板HLA-I基因庫中尋找合適的供者。17名病人HLA-IC級以上相合的供者相合率51.2%，隨機(jī)輸注血小板HLA-IC級以上相合率為8.7%。血小板回收率提高有顯著性差異另外實(shí)驗(yàn)組3例PTR病人進(jìn)行HPA分型以及HPA抗體檢測．到血小板庫中尋找合適供者，對照組3例PTR病人隨機(jī)進(jìn)行血小板輸注。01）.02病人HPA分型結(jié)果HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-6HPA-15病例1aaaaabaaaaaabb病例2aaaaabaaaaaaab病例3aaaaabaaaabbaa病人HPA抗體檢測結(jié)果病例1病例2病例3NCNNNGPIIb/IIIaHPA-1a/1aHPA-3a/3aHPA-4aPNPHPA-1b/1bHPA-3b/3bHPA-4aPNPGPIa/IIaHPA-5b/5bPPPHPA-5a/5aPPPGPIb/IXNNNGPIVNNNHLAPNNPCPPP以3名病人隨機(jī)輸注血小板3次，24h內(nèi)的PPR〈20%視為PTR。01在HPA基因庫中選取與病人相和HPA基因型供者，計(jì)算輸注3次PPR值，02血小板輸注效果的檢測3個(gè)病人均表達(dá)HPA抗體，相合血小板輸注提高PPR值（P<0.05）HPA基因型相合血小板輸注效果與隨機(jī)輸注比較：對照組PPR值14

0.5%；治療組PPR值46

0.7%，OnewayANOVA比較結(jié)果：對照組&治療組*P<0.01結(jié)論為HLA、HPA抗體陽性的PTR病人尋找HL