疑難胸外科手術(shù)護理

01肺部疾?。悍瘟夹阅[瘤、惡性腫瘤，02肺結(jié)核，肺氣腫等03食管疾病：食管良性腫瘤、惡性腫瘤，04食管狹窄等05胸壁疾?。盒乇谀[瘤，胸壁結(jié)核等06胸膜腔疾患：自發(fā)性氣胸，胸膜結(jié)核等07縱隔疾患：胸腺瘤08腫瘤（胸腺瘤較多見）等胸外科常見疾病01全隆突切除重建術(shù)02相關(guān)知識復習氣管和支氣管均以氣管軟骨為支架，以保持其開張狀態(tài)。氣管軟骨呈“C”形，約占氣管周徑的2/3，其缺口向后，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜壁所封閉。相鄰軟骨間，借環(huán)韌帶連接在一起。01氣管解剖01氣管氣管的上端起自環(huán)狀軟骨的下緣，相當于第6頸椎水平。右主支氣管右主支氣管一般有3~4個軟骨環(huán)，較左主支氣管粗短并接近垂直，因而異物易墜入。左主支氣管左主支氣管一般有7~8個軟骨環(huán)，較右主支氣管細長。隆突—左右支氣管分杈稱為氣管杈，腔內(nèi)的分歧嵴稱為隆突，常略偏向左側(cè)，是支氣管鏡檢查的重要標志。通氣功能清潔作用加溫加濕作用防御反射01020304氣管、支氣管的生理功能咳嗽反射：是重要的防御反射，感受器位于喉、氣管、及其分支的黏膜內(nèi)。全隆突手術(shù)的適應癥：氣管隆突部原發(fā)良性、惡性腫瘤。左、右主支氣管癌。近氣管隆突的支氣管肺癌。Deslauries認為支氣管肺癌距氣管隆突1cm者，應行氣管隆突切除。食管癌侵入氣管隆突者。手術(shù)方式01單純肺葉切除并全隆突切除術(shù)02單純?nèi)吻谐⑷⊥磺谐g(shù)03食道癌切除并全隆突切除術(shù)04肺葉切除并全隆突切除+上腔靜05脈（無名靜脈）切除成型、人工06血管置換術(shù)07全肺切除并全隆突切除+上腔靜08脈（無名靜脈）切除成型、人工09血管置換術(shù)1004循環(huán)衰竭05吸01術(shù)后主要并發(fā)癥02呼吸衰竭03術(shù)后早期死亡術(shù)前準備心理護理呼吸道準備戒煙、霧化吸入、遵醫(yī)囑做好抗炎治療、呼吸功能鍛煉護理術(shù)后48h監(jiān)護體位護理采取頭頸前屈位，下頜與前胸夾角15°~30°Pearson縫吊法保持頭頸前屈位。做好縫合處皮膚護理。2.術(shù)后護理充分吸氧。呼吸機輔助呼吸，吸痰時要注意01規(guī)范、動作輕柔。02鼓勵并協(xié)助患者咳嗽咳痰（術(shù)后咳痰費力），03勿劇烈主動纖維支氣管鏡吸痰04呼吸監(jiān)護進流質(zhì)飲食或飲水時，坐位頭稍前傾，使用吸1管，以防誤吸選擇患者喜歡吃的食物每次進食不要過急、過快，要以軟食為主。2進食指導傾聽特殊體位、睡眠和日?；顒邮艿接绊懯够颊弋a(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應。鼓勵社會支持心理安撫總之，全隆突切除重建術(shù)是氣管外科中最復雜的手術(shù)之一，術(shù)后效果滿意。在護理方面，針對術(shù)后可能發(fā)生的問題及其可能發(fā)生并發(fā)癥的潛在因素，加強對患者的術(shù)前護理及術(shù)后全面監(jiān)護，對確保手術(shù)治療的效果起了重要的作用。肺癌切除并上腔靜脈（無名靜脈）成型或置換術(shù)護理上腔靜脈梗阻綜合癥：臨床癥狀：主要癥狀：肺癌侵犯上腔靜脈及雙側(cè)無名靜脈的患者除具有肺癌的癥狀以外，還表現(xiàn)為上腔靜脈梗阻癥狀，紫紺、頭暈、胸悶、呼吸困難、甚至不能平臥，低頭或下俯時癥狀加劇。查體可見自面、頸、臂、上胸部腫脹，尤以頭頸及顏面為劇，局部皮膚呈特有的紫紅色，伴雙上肢、頸部及舌下靜脈怒張。上腔靜脈解剖01術(shù)后并發(fā)癥02出血、腦水腫、栓塞03上腔靜脈由左右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈由頸靜脈與鎖骨下靜脈合成。頭臂靜脈也可稱無名靜脈。04肺葉切除、全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)+上腔靜脈置換術(shù)、上腔靜脈壁部分切除后成型術(shù)，術(shù)中需阻斷上腔靜脈。05手術(shù)方式護理

術(shù)前護理

1.心理護理①做好術(shù)前健康教育，向患者講明手術(shù)的必要性，減輕心理壓力。②用成功術(shù)后的患者作為榜樣病例，幫助患者建立信心，打消顧慮。③對患者提出的問題，耐心解答，和家屬一起做好患者的生活護理，盡可能滿足患者的各種需求，使患者身心放松，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。2.呼吸道準備2.呼吸道準備①入院后對患者進行評估，患者是否有SVCS癥狀及癥狀的輕重；了解患者對活動的耐受程度等。②對無SVCS癥狀者—常規(guī)護理③對伴有SVCS癥狀者—指導患者進行鍛煉時應以其能耐受為準。必要時給予氧氣吸入。④可給予低流量鼻塞吸氧，癥狀較重者給予面罩加壓霧化吸氧，監(jiān)測SPO2，⑤入院后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液和霧化吸入。SVCS癥狀觀察及護理準確記錄24h出入量，動態(tài)觀察頭面部、頸部、軀干上部1水腫變化，每日準確測量空腹體重及上臂圍，予以記錄。對出現(xiàn)SVCS癥狀的患者需加強生活護理2體位護理：抬高床頭30~45°,以利于頭頸血液回流。3飲食護理：囑患者進食溫涼、質(zhì)軟的少渣飲食；同時注意營養(yǎng)的攝入，指導患者合理選擇低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以免加重水腫。4皮膚護理：保持床鋪平整、清潔、干燥。指導患者選擇棉制衣物，及時擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥。502指導患者在床上做下肢抬高、伸屈運動，每天4~6次，每次10~15min。肢體運動間隔為患者做小腿部肌肉按摩，并鼓勵患者在病情允許的情況下適當下床活動。5.預防下肢靜脈血栓由于身體上半部的靜脈壓升高，而下肢的靜脈壓仍屬正常。不選用上腔靜脈屬支行靜脈輸液采用下肢淺靜脈留置針穿刺或經(jīng)皮股靜脈穿刺留置導管，既減輕患者反復穿刺的痛苦，又可防止因患者活動而引起的藥液外滲。4.靜脈輸液護理01觀察SVCS消退情況（術(shù)后48h明顯消退）；有無球結(jié)膜充血；有無腦水腫發(fā)生。1.癥狀觀察及護理保持呼吸道通暢：嚴密觀察呼吸的頻率、深度、呼吸音的強弱及肺部聽診情況進行詳細記錄。吸氧。給予霧化吸入。加強行氣管隆突切除或重建術(shù)患者的呼吸道護理2.呼吸道護理術(shù)后護理機械通氣護理因術(shù)后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行機械通氣治療行。吸痰前后給予3min純氧吸入，操作中注意無菌操作，動作輕柔，以免造成吻合口瘺等并發(fā)癥。嚴格記錄出入量并及時反饋給醫(yī)生，當患者血壓偏低時及時通知醫(yī)生分析原因作出處理。心電監(jiān)護，嚴密觀察心功能變化，患者多可出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動過速、房顫，在去除誘因的前提下，配合醫(yī)生及時給予治療。如遵醫(yī)囑心律平70mg靜沖，房顫患者給予西地蘭0.2mg靜沖，一天不超過0.8mg；經(jīng)治療后患者的心律失常能夠得到控制，嚴重者可因心力衰竭死亡。01血壓監(jiān)測，出現(xiàn)高血壓時及時通知醫(yī)生給予處理，以免由于血壓過高引起血管吻合口處滲血。02中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：有臨床資料顯示患者術(shù)前CVP可高達40~60cmH2O。術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測CVP，以判斷人工血管置換后是否通暢，并為靜脈補液提供依據(jù)。如CVP持續(xù)過高，應及時通知醫(yī)生給予處理。033.循環(huán)監(jiān)測對于術(shù)前伴有SVCS癥狀，術(shù)后水腫消退明顯的患者，術(shù)后當天即可開始使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液，以稀釋血液并增加上腔靜脈血液流速和流量，輸液過程順利。01術(shù)前無明顯SVCS癥狀，術(shù)中阻斷導致術(shù)后輕度水腫及術(shù)前伴有SVCS癥狀，但術(shù)后水腫消退緩慢，待術(shù)后癥狀緩解后方可使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液。02在輸液過程中密切觀察水腫消退情況，注意控制輸液速度，應維持滴速在40滴/min左右，以免增加心臟負擔。。034.靜脈輸液護理為防止術(shù)后人工血管形成附壁血栓，術(shù)后采取抗凝治療。對于此類手術(shù)后抗凝治療目前仍存在爭議，國內(nèi)外多數(shù)學者主張不用強效抗凝劑，我院主張術(shù)后短期低量抗凝。01早期的手術(shù)術(shù)后口服新抗凝片1片，每日2次，持續(xù)7-14d；02近期的手術(shù)術(shù)后改為皮下注射低分子量肝素納注射液5000U，每日2次，持續(xù)應用7-14d。03根據(jù)凝血酶原活動度和D-二聚體數(shù)值調(diào)整劑