急性心肌梗死的護理

急性心肌梗死的護理江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉吉華急性心肌梗死的定義是心肌的缺血性壞死，指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因01休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動、飽餐特別是進食多量高脂飲食后，情緒過分激動或血壓劇升，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足02急性心肌梗死的先兆50-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，服用硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死的癥狀最突出并最早出現(xiàn)的癥狀是胸痛，其性質(zhì)與部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及頻死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不能緩解，部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其他疾病全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。體溫很少超過39℃胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。主要與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。心律失常大多數(shù)病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時內(nèi)多見，以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮是心室顫動的先兆，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前臂心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下臂心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。低血壓、休克血壓下降很常見，但未必是休克，休克表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟?，一般在起病后?shù)小時至1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。心力衰竭主要為急性左心衰，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞：見于起病后1-2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞；如為下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征心電圖：特征性改變：ST段抬高性：呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置；R波增高，ST段壓低和T波直立并增高非ST段抬高性：無病理性Q波，普遍ST段壓低，也有ST段無變化，但又T波倒置。實驗室檢查變異型心絞痛：ST段上抬慢性冠脈供血不足：ST段壓低ST段壓低的類型可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)判斷1V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)提示前壁心肌梗死2V3-V5導(dǎo)聯(lián)提示局限前壁心肌梗死3V1-V5導(dǎo)聯(lián)提示廣泛前壁心肌梗死4、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)提示下壁心肌梗死5、aVL導(dǎo)聯(lián)提示高側(cè)壁心肌梗死6V7-V8導(dǎo)聯(lián)提示正后壁心肌梗死7、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)（尤其是V4R)提示下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死8定位診斷血液的檢查起病24小時-48小時后白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1-3周天門冬酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時后升高，24小時達高峰，3-6天降至正常。04肌酸激酶同工酶（CK-MB)在起病后4小時內(nèi)升高，16-24小時內(nèi)達高峰，3-4天降至正常。05心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3-4小時后升高，cTnI于11-24小時達高峰，7-10天降至正常cTnT于24-48小時達高峰，10-14天降至正常。01肌酸激酶（CK)在起病6小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，3-4天降至正常。03肌紅蛋白在起病2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，24-48小時降至正常。02心肌壞死標記物的檢查對心肌壞死標記物的測定應(yīng)進行綜合評價，如肌紅蛋白雖出現(xiàn)最早，但骨骼肌損傷可影響其特異性，就算早期檢測結(jié)果陽性，也應(yīng)再測定其它心肌壞死特異性標記物予以證實。cTnI和cTnT雖出現(xiàn)稍延遲，但特異性很高，CK-MB增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)的時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變對老年人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明時，或者突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并先按急性心肌梗死來處理必須至少具備下列3條標準中的2條：診斷標準治療要點死對ST段抬高的急性心肌梗死，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早入院治療，加強入院前的就地處理，并盡量縮短病人的就診、各種檢查、處置、轉(zhuǎn)運等的時間，治療原則是盡早使心肌血液再灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝。040301休息：未行再灌注之前，應(yīng)絕對臥床休息,較少不良刺激監(jiān)測：急性期應(yīng)入住CCU，進行心電、血壓、指脈氧、呼吸監(jiān)測3-5天。吸氧：持續(xù)吸氧3-5升∕分2-3天阿司匹林：無禁忌癥者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林。02一般的治療鎮(zhèn)痛治療給予嗎啡皮下注射或哌替啶（杜冷?。┘∪庾⑸?，必要時可重復(fù)使用。疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿。再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯12起病后3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI)：有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快實施PCI，可達到最好的治療效果溶栓治療：做后所有在癥狀12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。再灌注心肌治療右冠狹窄支架植入術(shù)前PTCA預(yù)擴張術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，立即用利多卡因50~100mg靜注，必要時可重復(fù)使用，至期前收縮小時或總量達300mg，繼以1~3mg/min的速度靜滴維持，如室性心律失常反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5~1mg肌注或靜注。室上行快速心律失常藥物治療不能控制時，可考慮同步直流電復(fù)律。發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物療效不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動力學(xué)障礙者，宜用臨時心臟起搏器。12345消除心律失常其它治療控制休克、治療心力衰竭、抗凝療法、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和極化液療法。胸痛的護理（1）飲食與休息：起病后4~12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（3）心理護理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，允許病人表達內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人講明住進CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療，最終會轉(zhuǎn)危為安，以緩解病人的恐懼心理。簡明扼要地解釋疾病過程與治療配合，說明不良情緒會增加心肌的耗氧量而不利于病情的控制。醫(yī)護人員工作應(yīng)緊張有序，避免忙亂而帶給病人不信任感和不安全感。監(jiān)護儀的報警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（4）止痛治療的護理：遵醫(yī)囑嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。（5）溶栓治療的護理：溶栓前必須檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型，了解溶栓禁忌癥，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥，觀察有無不良反應(yīng)，如：過敏、低血壓、出血，包括皮膚黏膜的出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。活動的護理

1、評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)征：包括年齡、病情進展、心肌梗死的面積及有無并發(fā)癥等。如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/min，無嚴重的心律失常、心力衰竭、心源性休克時，可進行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)溶栓或急診PTCA+支架置入者，可根據(jù)病情提早活動。尤其是早發(fā)冠心病（年齡55歲以下）者。2、指定運動計劃：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅。指導(dǎo)病人進行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動與主動運動，協(xié)助病人洗漱、進餐，在病人活動范圍內(nèi)，鼓勵病人自理部分生活活動，以增強其自我價值感。然后逐漸過渡到床邊活動，5~7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。在幫助下入廁、洗澡，試著上下一層樓梯等。若有并發(fā)癥，則應(yīng)延長臥床時間。3、活動時的監(jiān)測：開始進行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護理人員的監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。心率增加10~20次/min為正常反應(yīng)，如心率增加小于10次/min，可加大運動量，進入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過20次/min，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段壓低，則應(yīng)退回到前一個運動水平。出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)減緩運動進程或停止運動：（1）胸痛、心悸、氣喘、惡心嘔吐等（2）心肌梗死3周內(nèi)活動時心率變化超過20次/min，或者是血壓變化超過20mmHg（3）心肌梗死6周內(nèi)活動時心率變化超過30次/min，或血壓變化超過30mmHg評估排便的情況：如次數(shù)、性狀及排便的難易程度。詢問有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。01指導(dǎo)病人采取通便的措施：合理飲食、增加富含纖維素的食物，如水果、蔬菜。無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲，適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸勞動一般病人無腹瀉的情況下，常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導(dǎo)致病情加重，一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。02大便的護理潛在并發(fā)癥的護理（心律失常）急性期，嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)已發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療2小時內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測，如出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，警惕室顫或者心臟驟停的發(fā)生。遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等。潛在并發(fā)癥的護理（心力衰竭）急性心肌梗死病人在起病最初幾天甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭，應(yīng)嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的工作。飲食指導(dǎo)急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人，均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇小于200mg/天。戒煙的指導(dǎo)戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的重要措施，有研究表明，急性心肌梗死后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險增加22%~47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙并實施戒煙計劃。心理指導(dǎo)應(yīng)充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情，正確對待自己的病情，告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。生活中避免對其施加壓力。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)建議病人出院后進行康復(fù)訓(xùn)練，適當運動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長存活