心臟康復(fù)-進(jìn)修(6-24)

心臟康復(fù)的進(jìn)展

劉主任湘雅心血管病康復(fù)中心心臟康復(fù)的歷史回顧AMI臥床休息2個(gè)月__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動(dòng)室壁瘤、心力衰竭(擔(dān)心)心臟破裂、心源性猝死123654回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運(yùn)動(dòng)（過(guò)早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)→室壁瘤病理學(xué)(Mallory,30年代后期)心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時(shí)間(6周)01臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%02臥床休息(7-10天)03直立性低血壓04循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動(dòng)過(guò)速05血粘度↑→血栓06臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%07肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓08氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓09長(zhǎng)期臥床→焦慮和壓抑臥床休息的不利影響心肌梗塞后早期活動(dòng)

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實(shí)踐的開(kāi)始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓

實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動(dòng)益處抵消）早期活動(dòng)（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內(nèi)（Brummer）早期分級(jí)活動(dòng)方案（61年，Cain）

—有效性、安全性AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級(jí)鍛煉法）出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性）危險(xiǎn)性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。┬募」Ｈ笤缙诨顒?dòng)(續(xù)）體育鍛煉治療心臟病1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國(guó)）心臟康復(fù)（近幾年）中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)（1991年成立）國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)與臨床1結(jié)構(gòu)：近端冠狀動(dòng)脈↑、橫切面積↑2側(cè)支循環(huán)：血流量↑4擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能↑血流、血管儲(chǔ)備能力3血管狹窄后：冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血管↑運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響冠心?。ü跔顒?dòng)脈造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）0101020304N=113（訓(xùn)練組=55、對(duì)照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax觀察1年020304康復(fù)運(yùn)動(dòng)延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程冠心病運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組與對(duì)照組臨床資料比較運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后

再狹窄的臨床觀察DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機(jī)分運(yùn)動(dòng)組和非運(yùn)動(dòng)組目的：低運(yùn)動(dòng)量對(duì)致AS因子及其它危險(xiǎn)因素的影響干預(yù)：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元

BP、血脂自我感覺(jué)動(dòng)脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）結(jié)果運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組比較CRP↓16%動(dòng)脈元性PAI-1基因型↓49%頸A斑塊不同程度改善自我感覺(jué)↑結(jié)論低強(qiáng)度的規(guī)則運(yùn)動(dòng)→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男女）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland01入選病人：男性、接近60歲、N=59（運(yùn)動(dòng)組=30）02穩(wěn)定性慢性心衰（缺血性心臟?。?3除外前列腺疾病04運(yùn)動(dòng)組：騎自行車、最大攝氧量60%、1hr、BiW×8W05測(cè)量指標(biāo)：06內(nèi)皮功能（肱A血管舒縮反應(yīng)—血流介導(dǎo)的擴(kuò)張儀）07生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)州心衰調(diào)查表）08性活動(dòng)簡(jiǎn)表（同伴侶關(guān)系、勃起質(zhì)量、本人滿意度）運(yùn)動(dòng)改善心衰病人的性功能

（Belardinelli博士,意大利Lancisi心臟研究所主任）結(jié)果1運(yùn)動(dòng)組：性功能↑、生活質(zhì)量↑最大攝氧量↑18%血流介導(dǎo)的擴(kuò)張↑76.4%2不運(yùn)動(dòng)組：無(wú)改變結(jié)論3騎自行車→性活動(dòng)↑、整體生活質(zhì)量↑、心功能↑4提示：運(yùn)動(dòng)改善所有主要血管的內(nèi)皮功能5運(yùn)動(dòng)改善心衰病人的性功能（續(xù)）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)能力與死亡率背景運(yùn)動(dòng)能力：已知心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子健康人群？？方法對(duì)象：男性、踏車試驗(yàn)（臨床需要）N=6213觀察時(shí)間：6.2年終點(diǎn)：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679踏車（-）無(wú)心血管疾病史N=1256進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的

運(yùn)動(dòng)能力與死亡率結(jié)果1共死亡：1256例每年死亡率2.6%2發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運(yùn)動(dòng)能力較低3MET：死亡危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子（校正后）4心血管疾病患者5正常人群6不受β受體阻滯劑的影響7↑1MET→生成率↑12%8進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的

運(yùn)動(dòng)能力與死亡率結(jié)論01（男性）運(yùn)動(dòng)能力是比其他已確定心血管危險(xiǎn)因子更強(qiáng)有力的死亡預(yù)測(cè)因子02NEngljMed2002；346：793-80103進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的男性研究對(duì)象的

運(yùn)動(dòng)能力與死亡率鍛煉心肺功能預(yù)防和治療心血管病的危險(xiǎn)因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)的益處_

生命在于運(yùn)動(dòng)高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動(dòng)精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲心血管疾病的危險(xiǎn)因素

消除冠心病的危險(xiǎn)因素之一，即缺乏運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮運(yùn)動(dòng)降低心血管病的危險(xiǎn)因素藥物治療雌激素替代誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌01營(yíng)養(yǎng)治療補(bǔ)鈣、磷等鈣是閾值營(yíng)養(yǎng)因子（骨質(zhì)水平?jīng)Q定鈣需求量，不單是鈣攝入量）02運(yùn)動(dòng)治療：唯一的非藥物治療03骨質(zhì)疏松的防治宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)貳個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)：核心部分壹心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療叁心臟康復(fù)的內(nèi)容ABC↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返社會(huì)↑運(yùn)動(dòng)能力心臟康復(fù)目的（狹義）心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級(jí)預(yù)防）心血管病危險(xiǎn)因素的康復(fù)干預(yù)（一級(jí)預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級(jí)預(yù)防）減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)預(yù)防或減少心臟事件最終目的--提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）

心臟康復(fù)的適應(yīng)證

危險(xiǎn)性分層理論（臨床、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）低?；颊撸簾o(wú)需ECG監(jiān)測(cè)中危患者：間斷性ECG監(jiān)測(cè)高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)重要危險(xiǎn)因素(與運(yùn)動(dòng)有關(guān))年齡、心臟病病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心臟康復(fù)的安全性單純冠狀動(dòng)脈再通后01>7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02無(wú)心肌缺血03無(wú)左心功能不全04無(wú)嚴(yán)重心律失常05低危患者01<7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02心絞痛或運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低1-2mm03運(yùn)動(dòng)時(shí)再灌注或室壁運(yùn)動(dòng)障礙04充血性心衰病史05輕度但非嚴(yán)重左心功能不全06心室晚電位陽(yáng)性07非持續(xù)室性心律失常08不能自我監(jiān)測(cè)或遵守運(yùn)動(dòng)處方中?；颊邍?yán)重左心功能不全<4.5METs（缺血發(fā)作3周后）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）缺血ST段壓低>2mm低量級(jí)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）高?；颊哌\(yùn)動(dòng)方式01運(yùn)動(dòng)量（強(qiáng)度、時(shí)間、頻率）02注意事項(xiàng)03運(yùn)動(dòng)處方動(dòng)試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)×安全系數(shù)最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量氧閾方式代謝當(dāng)量（METs梅脫）年齡預(yù)計(jì)方式靶心率法主觀勞累計(jì)分方式123456運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方式

—注意達(dá)一定的閾值無(wú)氧閾值（AT）概念：運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量

相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低安全：強(qiáng)度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無(wú)不適感＜AT—無(wú)效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無(wú)創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑

血K+↓運(yùn)動(dòng)性猝死安靜坐位代謝水平的倍數(shù)概念：1MET=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量評(píng)定康復(fù)心臟功能水平評(píng)定日常生活活動(dòng)能力用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不受β受體阻滯的影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系特點(diǎn)：代謝當(dāng)量靶心率（次/分）=180-50=130能量消耗（熱卡）、報(bào)警系統(tǒng)靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動(dòng)心率表：運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間脈搏計(jì)數(shù)（測(cè)停止運(yùn)動(dòng)頭5-10秒的脈搏）020304050601年齡預(yù)計(jì)方式安靜時(shí)心率+20次/分靶心率法運(yùn)動(dòng)心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)心率增加20次/分，保持同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運(yùn)動(dòng)或停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在12-16級(jí)的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）自覺(jué)勞累分級(jí)—博格（Borg）分極表對(duì)自我理解的用力程度進(jìn)行評(píng)估的Borg記分表01運(yùn)動(dòng)時(shí)談話無(wú)明顯氣促—運(yùn)動(dòng)量適宜02運(yùn)動(dòng)中能唱歌—運(yùn)動(dòng)量不足談話運(yùn)動(dòng)水平每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：45-60分鐘準(zhǔn)備活動(dòng)：15-20分訓(xùn)練活動(dòng)：20-30分結(jié)束活動(dòng)：5-10分01.02.03.04.運(yùn)動(dòng)時(shí)間堅(jiān)持不懈、終生治療頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果）（一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時(shí)）特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例）起效慢：6-8周才顯效維持時(shí)間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）運(yùn)動(dòng)頻率與效果醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行1理解個(gè)人的限制2小量開(kāi)始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）3選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)4只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)5定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練6警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適7運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對(duì)話01運(yùn)動(dòng)結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)02運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，食欲和睡眠良好03無(wú)持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時(shí)休息可消失）04運(yùn)動(dòng)量適宜主要標(biāo)志12運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳12運(yùn)動(dòng)量過(guò)大的標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后身體無(wú)發(fā)熱感、無(wú)汗01心率無(wú)變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)02運(yùn)動(dòng)量不足的標(biāo)志個(gè)體化因人而異循序漸進(jìn)持之以恒01020304訓(xùn)練總原則有時(shí)會(huì)有這樣的感覺(jué)：當(dāng)我站在湍急河流的岸邊，忽聽(tīng)到落水者的呼救聲，便急忙跳入河中，將他抱起拖到岸邊，立即做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時(shí)，忽從河中又傳來(lái)落水者的呼救聲，便又跳入河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時(shí)，河中再次傳來(lái)落水者的呼救聲，我再次返回河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸……一遍一遍無(wú)休止地重復(fù)著這些步驟，你可想而知，我只忙于救人，而無(wú)暇顧及是哪個(gè)惡魔將這些人推入河中?，F(xiàn)代心臟病學(xué)面臨的實(shí)際問(wèn)題心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

（已確診的冠心?。?gt;90%未得到合適的治療（藥物、運(yùn)動(dòng)療法）>90%超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益90%接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療7%CAD面臨的許多問(wèn)題：焦慮、對(duì)健康狀況的誤解心肌梗死生存質(zhì)量12周恢復(fù)到病前水平（30%焦慮和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有嚴(yán)重的抑郁心肌梗死后6個(gè)月：50%焦慮伴憂郁者花費(fèi)高4倍多平均9504美元對(duì)2146美元配偶的焦慮和抑郁水平=或>患者影響冠心病預(yù)后的因素（抑郁）SSRIs類抗抑郁藥可降低心臟病發(fā)作危險(xiǎn)01（美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院—Kimmel）02抑郁癥—心臟病的危險(xiǎn)因素目的：抗抑郁藥降低心臟病發(fā)作危險(xiǎn)？？對(duì)象：年齡=30-65歲初發(fā)心臟病住院患者（N=653）對(duì)照組：無(wú)心臟病發(fā)作史（隨機(jī)抽取