心臟康復(fù)-進(jìn)修(6-24)

心臟康復(fù)的進(jìn)展

劉主任湘雅心血管病康復(fù)中心心臟康復(fù)的歷史回顧AMI臥床休息2個月__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動室壁瘤、心力衰竭(擔(dān)心)心臟破裂、心源性猝死123654回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運(yùn)動（過早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展不適當(dāng)?shù)捏w力活動→室壁瘤病理學(xué)(Mallory,30年代后期)心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)01臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%02臥床休息(7-10天)03直立性低血壓04循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速05血粘度↑→血栓06臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%07肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓08氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓09長期臥床→焦慮和壓抑臥床休息的不利影響心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實(shí)踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓

實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內(nèi)（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法）出院前運(yùn)動試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性）危險性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）運(yùn)動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。┬募」Ｈ笤缙诨顒?續(xù)）體育鍛煉治療心臟病1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國）心臟康復(fù)（近幾年）中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）國內(nèi)心臟康復(fù)與臨床1結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑2側(cè)支循環(huán)：血流量↑4擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能↑血流、血管儲備能力3血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑運(yùn)動對冠狀動脈的影響冠心?。ü跔顒用}造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）0101020304N=113（訓(xùn)練組=55、對照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax觀察1年020304康復(fù)運(yùn)動延緩冠狀動脈病變的進(jìn)程冠心病運(yùn)動訓(xùn)練組與對照組臨床資料比較運(yùn)動訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后

再狹窄的臨床觀察DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機(jī)分運(yùn)動組和非運(yùn)動組目的：低運(yùn)動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預(yù)：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元

BP、血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）結(jié)果運(yùn)動組與對照組比較CRP↓16%動脈元性PAI-1基因型↓49%頸A斑塊不同程度改善自我感覺↑結(jié)論低強(qiáng)度的規(guī)則運(yùn)動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男女）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland01入選病人：男性、接近60歲、N=59（運(yùn)動組=30）02穩(wěn)定性慢性心衰（缺血性心臟病）03除外前列腺疾病04運(yùn)動組：騎自行車、最大攝氧量60%、1hr、BiW×8W05測量指標(biāo)：06內(nèi)皮功能（肱A血管舒縮反應(yīng)—血流介導(dǎo)的擴(kuò)張儀）07生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)州心衰調(diào)查表）08性活動簡表（同伴侶關(guān)系、勃起質(zhì)量、本人滿意度）運(yùn)動改善心衰病人的性功能

（Belardinelli博士,意大利Lancisi心臟研究所主任）結(jié)果1運(yùn)動組：性功能↑、生活質(zhì)量↑最大攝氧量↑18%血流介導(dǎo)的擴(kuò)張↑76.4%2不運(yùn)動組：無改變結(jié)論3騎自行車→性活動↑、整體生活質(zhì)量↑、心功能↑4提示：運(yùn)動改善所有主要血管的內(nèi)皮功能5運(yùn)動改善心衰病人的性功能（續(xù)）進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的運(yùn)動能力與死亡率背景運(yùn)動能力：已知心血管疾病的重要預(yù)測因子健康人群？？方法對象：男性、踏車試驗(yàn)（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年終點(diǎn)：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679踏車（-）無心血管疾病史N=1256進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的

運(yùn)動能力與死亡率結(jié)果1共死亡：1256例每年死亡率2.6%2發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運(yùn)動能力較低3MET：死亡危險最強(qiáng)有力的預(yù)測因子（校正后）4心血管疾病患者5正常人群6不受β受體阻滯劑的影響7↑1MET→生成率↑12%8進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的

運(yùn)動能力與死亡率結(jié)論01（男性）運(yùn)動能力是比其他已確定心血管危險因子更強(qiáng)有力的死亡預(yù)測因子02NEngljMed2002；346：793-80103進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的男性研究對象的

運(yùn)動能力與死亡率鍛煉心肺功能預(yù)防和治療心血管病的危險因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質(zhì)量運(yùn)動的益處_

生命在于運(yùn)動高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲心血管疾病的危險因素

消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運(yùn)動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮運(yùn)動降低心血管病的危險因素藥物治療雌激素替代誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌01營養(yǎng)治療補(bǔ)鈣、磷等鈣是閾值營養(yǎng)因子（骨質(zhì)水平?jīng)Q定鈣需求量，不單是鈣攝入量）02運(yùn)動治療：唯一的非藥物治療03骨質(zhì)疏松的防治宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)貳個體化的運(yùn)動：核心部分壹心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療叁心臟康復(fù)的內(nèi)容ABC↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返社會↑運(yùn)動能力心臟康復(fù)目的（狹義）心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級預(yù)防）心血管病危險因素的康復(fù)干預(yù)（一級預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級預(yù)防）減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)預(yù)防或減少心臟事件最終目的--提高生活質(zhì)量，延長壽命心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）

心臟康復(fù)的適應(yīng)證

危險性分層理論（臨床、分級運(yùn)動試驗(yàn)）低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運(yùn)動有關(guān))年齡、心臟病病情、運(yùn)動強(qiáng)度心臟康復(fù)的安全性單純冠狀動脈再通后01>7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02無心肌缺血03無左心功能不全04無嚴(yán)重心律失常05低?；颊?1<7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02心絞痛或運(yùn)動時ST段壓低1-2mm03運(yùn)動時再灌注或室壁運(yùn)動障礙04充血性心衰病史05輕度但非嚴(yán)重左心功能不全06心室晚電位陽性07非持續(xù)室性心律失常08不能自我監(jiān)測或遵守運(yùn)動處方中?；颊邍?yán)重左心功能不全<4.5METs（缺血發(fā)作3周后）運(yùn)動誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）缺血ST段壓低>2mm低量級運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血運(yùn)動后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）高?；颊哌\(yùn)動方式01運(yùn)動量（強(qiáng)度、時間、頻率）02注意事項(xiàng)03運(yùn)動處方動試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)×安全系數(shù)最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量氧閾方式代謝當(dāng)量（METs梅脫）年齡預(yù)計(jì)方式靶心率法主觀勞累計(jì)分方式123456運(yùn)動強(qiáng)度確定方式

—注意達(dá)一定的閾值無氧閾值（AT）概念：運(yùn)動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量

相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運(yùn)動的危險最低安全：強(qiáng)度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑

血K+↓運(yùn)動性猝死安靜坐位代謝水平的倍數(shù)概念：1MET=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量評定康復(fù)心臟功能水平評定日常生活活動能力用途：確定運(yùn)動強(qiáng)度不受β受體阻滯的影響運(yùn)動試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系特點(diǎn)：代謝當(dāng)量靶心率（次/分）=180-50=130能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動心率表：運(yùn)動總時間、目標(biāo)心率運(yùn)動時間脈搏計(jì)數(shù)（測停止運(yùn)動頭5-10秒的脈搏）020304050601年齡預(yù)計(jì)方式安靜時心率+20次/分靶心率法運(yùn)動心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動量運(yùn)動心率增加20次/分，保持同一級別運(yùn)動量運(yùn)動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運(yùn)動或停止運(yùn)動訓(xùn)練在12-16級的范圍內(nèi)運(yùn)動相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）自覺勞累分級—博格（Borg）分極表對自我理解的用力程度進(jìn)行評估的Borg記分表01運(yùn)動時談話無明顯氣促—運(yùn)動量適宜02運(yùn)動中能唱歌—運(yùn)動量不足談話運(yùn)動水平每次運(yùn)動總時間：45-60分鐘準(zhǔn)備活動：15-20分訓(xùn)練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分01.02.03.04.運(yùn)動時間堅(jiān)持不懈、終生治療頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果）（一次運(yùn)動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時）特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例）起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）運(yùn)動頻率與效果醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行1理解個人的限制2小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）3選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，避免競技性運(yùn)動4只在感覺良好時運(yùn)動5定期檢查和修正運(yùn)動處方，避免過度訓(xùn)練6警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適7運(yùn)動注意事項(xiàng)運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話01運(yùn)動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)02運(yùn)動后輕松愉快，食欲和睡眠良好03無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）04運(yùn)動量適宜主要標(biāo)志12運(yùn)動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳12運(yùn)動量過大的標(biāo)志運(yùn)動后身體無發(fā)熱感、無汗01心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)02運(yùn)動量不足的標(biāo)志個體化因人而異循序漸進(jìn)持之以恒01020304訓(xùn)練總原則有時會有這樣的感覺：當(dāng)我站在湍急河流的岸邊，忽聽到落水者的呼救聲，便急忙跳入河中，將他抱起拖到岸邊，立即做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時，忽從河中又傳來落水者的呼救聲，便又跳入河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時，河中再次傳來落水者的呼救聲，我再次返回河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸……一遍一遍無休止地重復(fù)著這些步驟，你可想而知，我只忙于救人，而無暇顧及是哪個惡魔將這些人推入河中?，F(xiàn)代心臟病學(xué)面臨的實(shí)際問題心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的治療（藥物、運(yùn)動療法）>90%超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益90%接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療7%CAD面臨的許多問題：焦慮、對健康狀況的誤解心肌梗死生存質(zhì)量12周恢復(fù)到病前水平（30%焦慮和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有嚴(yán)重的抑郁心肌梗死后6個月：50%焦慮伴憂郁者花費(fèi)高4倍多平均9504美元對2146美元配偶的焦慮和抑郁水平=或>患者影響冠心病預(yù)后的因素（抑郁）SSRIs類抗抑郁藥可降低心臟病發(fā)作危險01（美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院—Kimmel）02抑郁癥—心臟病的危險因素目的：抗抑郁藥降低心臟病發(fā)作危險？？對象：年齡=30-65歲初發(fā)心臟病住院患者（N=653）對照組：無心臟病發(fā)作史（隨機(jī)抽取