治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

AAA治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠李慶AAA自然轉(zhuǎn)歸*除外直徑，其他增加破裂率的危險(xiǎn)因素包括：女性、吸煙、高血壓等平均增長率:<4cm.:2mm/year>5cm:3-4mm/year12月內(nèi)破裂發(fā)生率:小腹主動(dòng)脈瘤隨訪頻率此時(shí)期的處理以降低危險(xiǎn)因素為主。1GuessousI,PeriardD,Lorensetti,CornusJ,GhaliWA.Theefficacyofpharmacotherapyfordecreasingtheexpansionrateofabdominalaorticaneurysms:asystematicreviewandmetaanalysis.PLOSONE2008;3:e1895.2手術(shù)指征緊急手術(shù)指征動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥如下肢動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤相關(guān)腹痛擇期手術(shù)指征*男性動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm；女性大于5.2cm（歐洲）動(dòng)脈瘤直徑增加明顯：6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者*MollFL,PowellJT,FraedrichG,VerziniF,HaulonS,WalthamM,vanHerwaardenJA,HoltPJ,vanKeulenJW,RantnerB,Schl?sserFJ,SetacciF,RiccoJB;EuropeanSocietyforVascularSurgery.ManagementofabdominalaorticaneurysmsclinicalpracticeguidelinesoftheEuropeansocietyforvascularsurgery.EurJVascEndovascSurg.2011Jan;41Suppl1:S1-S58.循證醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)添加標(biāo)題SmallAAA：開放手術(shù)Vs密切觀察；添加標(biāo)題EVAR：新一代支架的近中期療效評(píng)定。添加標(biāo)題SmallAAA：EVARVs密切觀察；添加標(biāo)題AAA：EVARVs開放手術(shù)；UKSAT(Powell-Lancet1998)(Powell-BrJSurg2007)病例數(shù)：1090年齡：60–76瘤體直徑：4.0–5.5cms開放手術(shù)Vs密切觀察死亡率并無顯著性差異手術(shù)死亡率為:5.6%~5.8%單擊此處添加小標(biāo)題開放手術(shù)Vs密切觀察開放手術(shù)Vs密切觀察病例數(shù)：113601添加標(biāo)題年齡：50-7902添加標(biāo)題瘤體直徑：4.0–5.4cm03添加標(biāo)題開放手術(shù)Vs密切觀察04添加標(biāo)題生存率及動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率無顯著差異05添加標(biāo)題手術(shù)死亡率達(dá):2.7%06添加標(biāo)題隨訪病例的破裂風(fēng)險(xiǎn):0.6%/year07添加標(biāo)題ADAM(LederleNEJM2002)開放手術(shù)Vs密切觀察結(jié)論：*保守治療對于直徑在的腹主動(dòng)脈瘤患者更為安全和有益！BallardDJ,FilardoG,FowkesG,PowellJT.Surgeryforsmallasymptomaticabdominalaorticaneurysms.CochraneDatabaseSystRev;2008.CD001835.EVARVs密切隨訪CAESAR(Cao-EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery2011)病例數(shù)：360年齡：50–79動(dòng)脈瘤直徑：4.1–5.4cmEVARVs密切隨訪14.5%vs10.1%ofall-causemortality動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率,瘤體破裂及主要并發(fā)癥發(fā)生率基本相同腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，是否能有益于小動(dòng)脈瘤的早期治療呢？P.Cao,P.DeRango,F.Verzini,G.Parlani,L.Romano,E.Cieriandfor

theCAESARTrialGroupComparisonofSurveillanceVersusAorticEndograftingforSmallAneurysmRepair(CAESAR):ResultsfromaRandomisedTrial

EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,Volume41,Issue1,January2011,Pages13-25

OurielK,ClairDG,KentKC,ZarinsCK.Endovascularrepaircomparedwithsurveillanceforpatientswithsmallabdominalaorticaneurysms.JVascSurg;201051:1081-7.).

EVARVs密切隨訪PIVOTAL(Ouriel-JVascSurg;2010)病例數(shù)：728年齡：62–79瘤體直徑：4.0–5.0cmEVARVs密切隨訪總體死亡率并無顯著性差異EVARVs密切隨訪結(jié)論：目前的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)CAESAR,PIVOTAL及.Chichesterscreeningtrial和MASS并不支持EVAR可以替代保守治療作為較小動(dòng)脈瘤（）的優(yōu)先治療方案！EVARVs開放手術(shù)DREAM–《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》EVAR1–《柳葉刀》OARvsEVAR病例數(shù)：345瘤體直徑>5cm手術(shù)死亡率:4.6%(OAR)vs1.2%(EVAR)總體死亡率和主要并發(fā)癥發(fā)生率:9.8%vs4.7%DREAM(PrinsenNEJM2004)01病例數(shù)：1082瘤體直徑>5.5cm手術(shù)死亡率:4.6%(OAR)vs1.7%(EVAR)再次干預(yù)率:5.8%vs9.8%EVAR1(GreenhalghLancet2004)02EVARvsOpen近幾年來近早中期研究結(jié)果研究一研究二*研究一*NEnglJMed2008;358:464-74.目的:基于美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的大樣本數(shù)據(jù)，比較接受開放手術(shù)和腔內(nèi)治療患者的臨床轉(zhuǎn)歸方法:從美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中選取了在2001-2004年期間接受過腹主動(dòng)脈瘤治療的患者，比較開放手術(shù)和腔內(nèi)治療的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥率、長期存活率、破裂、再次介入率，并且隨訪到2005年總共有45，660名患者入選，其中名22，830名患者進(jìn)行了腔內(nèi)治療，22，830名患者進(jìn)行了外科開放手術(shù)（平均年齡為76歲，其中20%是女性）關(guān)鍵結(jié)果重要信息本研究和DREAM、EVAR1等隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果一致，腔內(nèi)治療降低了圍手術(shù)期的死亡率、合并癥，及縮短了住院時(shí)間本研究證實(shí)腔內(nèi)治療和開放手術(shù)有相似的長期生存率，并顯示出在高齡組有更大優(yōu)勢如果解剖條件適合，值得在任何年齡組考慮進(jìn)行腔內(nèi)治療*NEnglJMed.

2010May20;362(20):1881-9.研究二結(jié)論隨機(jī)分組進(jìn)行腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤患者隨訪6年后發(fā)現(xiàn)兩組間長期生存率無顯著性差異，腔內(nèi)治療組具有較高的再干預(yù)率。新一代支架的近中期療效評(píng)定一

年數(shù)據(jù)比較EndurantGoreCookEndologix患者數(shù)150565200192無動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡100%99%99.5%98%術(shù)后破裂0%0%0%0%中轉(zhuǎn)手術(shù)0%0.2%FF99%2.1%支架移位0%0.4%2.4%NR二次手術(shù)5.1%4.7%NR10%瘤腔擴(kuò)大0%5%1.2%1.3%EndurantUSIDEDataperEndurantClinicalStudyReportGore2010ClinicalUpdate-CombinedIDECohortCook200