急診心律失常陳竹君

廣東省人民醫(yī)院東病區(qū)陳竹君總論心血管疾病為內(nèi)科常見(jiàn)疾病，且急、危重癥多，特別是心律失常方面，病情復(fù)雜、變化快，部分患者癥狀不典型，易漏診、誤診，延誤診治；近些年隨著眾多大規(guī)模臨床試驗(yàn)的完成，其診治有了很大的變化.需急診處理的心律失?？焖傩穆墒С?/p>

1.室上性心律失常

2.室性心律失常緩慢心律失常

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥(SSS)2.房室傳導(dǎo)阻滯急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療：01終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。02改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。03治療方法評(píng)價(jià)類(lèi)：非常好，有明確的證據(jù)證實(shí)安全有效，明確推薦采用。a類(lèi)：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。b類(lèi)：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類(lèi)：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類(lèi)，目前無(wú)益無(wú)害，有希望但需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦使用。類(lèi)：不可接受，無(wú)益，可能有害。0302050104室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激。

無(wú)心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷

也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。

藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。

當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無(wú)效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。

心功能受損時(shí)，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。如果是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速暫時(shí)不能明確區(qū)分是室速抑或室上速時(shí)，如果血壓正?；蛏云停ㄒ蛐穆蔬^(guò)快），胺碘酮在臨床上為首選，房顫/房撲

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）。對(duì)永久性房顫和明確器質(zhì)性心臟病者不強(qiáng)調(diào)．

控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。

*心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 *心功能受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時(shí)：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。室性心律失常的治療室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。12某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性心肌炎、急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。3心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速注意促心律失常作用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)）

——臨時(shí)起搏（未確定類(lèi)）

——異丙腎上腺素（未確定類(lèi)）

——利多卡因（未確定類(lèi)）多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類(lèi)）、苯妥英鈉（未確定類(lèi)）室性心律失常的治療首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類(lèi)）1抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）3不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）2利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類(lèi)）4室顫/無(wú)脈搏的室速：癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的處理2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等待起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無(wú)效，就開(kāi)始起搏。在等待起搏器或起搏無(wú)效時(shí)，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV。可以考慮使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)顯示其有效性。癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的治療01一線藥物：阿托品（IIa級(jí)）02備選藥物：腎上腺素（IIb級(jí)）03多巴胺（IIb級(jí)）04胰高血糖素05起搏治療：臨時(shí)性或永久性1.ＡＭ簡(jiǎn)史胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在Belgium(Labqz1nc)合成,它200mg/片內(nèi)含碘74.4mg160年代它作冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛2(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)370年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療(歐美、南非)41985年美國(guó)FDA通過(guò)用于危及生命的VT/VF，也用于AF5延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，包括旁道，具奎尼丁樣作用01具－受體阻滯作用02抑制心肌收縮力低于其他AAD03除抑制SAN、AVN活性外，無(wú)其他電生理毒性04600mg/d，10天后攝取量與排量相等05脂肪、肌肉含量10－30倍于血漿量06血濃度與抗心律失?；钚詿o(wú)相關(guān)性0780年代已基本認(rèn)識(shí)了它的電生理作用和藥代動(dòng)力學(xué)2.藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)３.藥動(dòng)學(xué)特征(1)正確使用AM，必需了解它的藥動(dòng)學(xué)脂溶性，口服吸收不完全(35%－65%)被組織廣泛攝取，但個(gè)體差別甚大清除半衰期靜注從血液中消失很快，分布到組織(不是真正的T1/2)口服真正的清除半衰期60天以上藥動(dòng)學(xué)特征(2)1達(dá)到組織穩(wěn)態(tài)濃度，需有較長(zhǎng)的負(fù)荷期(達(dá)數(shù)周以上)2600mg/d－1200mg/d口服負(fù)荷1－2周，不一定能見(jiàn)到預(yù)期治療效果，不代表遠(yuǎn)期無(wú)效3負(fù)荷量越大，起效越快4血濃度測(cè)定并不能預(yù)示臨床治療效果AM活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮(DEA)長(zhǎng)期應(yīng)用，DEA血濃度可超過(guò)母藥血漿濃度(AM)超過(guò)2.5mg/L，則毒性危險(xiǎn)↑室速、室上速遠(yuǎn)期治療的最佳維持量200－400mg/d個(gè)別病例100mg/d也能有效123AM通過(guò)腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應(yīng)用安全，AM及EAD不能經(jīng)透析排出4藥動(dòng)學(xué)特征(3)４、AM在AAD中特殊地位(1)AM延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，但不同于其他III類(lèi)藥物即使QT顯著延長(zhǎng)，幾乎不發(fā)生TdP

使用不需監(jiān)測(cè)QT間期(2)在快速心率時(shí)表現(xiàn)鈉通道阻滯，但無(wú)I類(lèi)藥物的促心律失常作用(3)具－受體阻滯，但沒(méi)有－受體阻滯的不良反應(yīng)，－受體阻滯相對(duì)較弱(4)有鈣通道阻滯，但不帶負(fù)性肌力作用，能用于心衰(5)按經(jīng)驗(yàn)給藥，無(wú)需電生理試驗(yàn)或Holter指導(dǎo)(1)危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn))①此類(lèi)心律失常指室顫(VF)和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶２荒苤踩隝CD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者(2)房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識(shí)為適應(yīng)證(3)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<0.35②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者６.什么情況需靜注AM?靜注足量AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無(wú)脈搏VT或室顫，抵抗電擊者，心肺復(fù)蘇中替代利多卡因急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者01020304推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴6h，以后0.5mg/min靜滴。心律失常復(fù)發(fā)者，追加150mg/次，24h內(nèi)追加不超過(guò)6－8次，小于２克／日通常靜脈用藥維持3－4天，不能口服者也有維持3－6周負(fù)荷量>2000mg/d者，低血壓多見(jiàn)藥液濃度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率<3%)AM靜脈用法如何從靜脈過(guò)度到口服(1)按指南應(yīng)用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)口服生物利用度35～65％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效(3)長(zhǎng)期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷

(監(jiān)測(cè)QT不延長(zhǎng)者提示心肌內(nèi)積蓄量不足)AM轉(zhuǎn)復(fù)AF1先給靜脈負(fù)荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持竇律有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55％－95％(1)轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律(2)超過(guò)48hAF轉(zhuǎn)復(fù)2AMI中AM的應(yīng)用AM150mgiv/10min(或5mg/kg)，10－15min可重復(fù)150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以?xún)?nèi)(I、B)(1)持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā)AM按以上劑量靜注后口服(I、C)(2)持續(xù)性AF/AFL伴血液動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)行性缺血表現(xiàn)心衰中AM的應(yīng)用(1)器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有過(guò)VT/VF者①無(wú)條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級(jí)預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：

ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％

ⅱ.負(fù)性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用AM，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD(2)心衰SCD一級(jí)預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率AM應(yīng)用絕對(duì)禁忌癥肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病貳甲亢壹以前應(yīng)用過(guò)有嚴(yán)重不良反應(yīng)肆彌漫性肺纖維化叁不良反應(yīng)－肺毒性(1)(1)最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn)，肺彌散功能↓(3)停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇(4)多數(shù)病例可逆(1)最常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍治療第一年甲減6％、甲亢0.9％(2)甲減診斷T4↑、rT3↑、T3↓、TSH↑

甲亢診斷T3↑、TSH↓，沿海地區(qū)較內(nèi)地少(3)甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4)停AM2-3個(gè)月，甲狀腺功能可恢復(fù)不良反應(yīng)－肝毒性(3)不良反應(yīng)－神經(jīng)毒性(4)轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％很少有自覺(jué)癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震顫，外周N疾病所致劑量降低時(shí)減輕年發(fā)生率0.3％視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎可致失明，期間關(guān)系還不清