腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識

泌尿系統(tǒng)常見疾病解剖、生理、病理要點(diǎn)泌尿器官主要包括：腎臟、輸尿管、膀胱和尿道及有關(guān)血管、神經(jīng)組成。腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)

示意圖腎單位示意圖腎小球的濾過功能生成原尿腎小管功能重吸收功能分泌和排泄功能濃縮和稀釋功能”腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素。第一節(jié)腎小球腎炎急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎概述是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球?yàn)V過率降低。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致，好發(fā)于兒童。12一.病因和發(fā)病機(jī)制急性腎小球腎炎01溶血性鏈球菌感染02機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)03二.臨床表現(xiàn)尿液改變：尿量減少，血尿常為首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。水腫：常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹。高血壓：70%～90%的病人有不同程度的高血壓，多為輕、中度高血壓。01腎功能異常：常為一過性輕度氮質(zhì)血癥。02并發(fā)癥：少見。03三、檢查及診斷（一）檢查尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。血清補(bǔ)體測定：在發(fā)病初期均下降?？规溓蚓苎亍癘”抗體(ASO)測定：ASO常在鏈球菌感染后3～5周滴度達(dá)高峰，其滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。血沉：常增快。腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌酐升高。（二）診斷010203鏈球菌感染后l～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)有血尿，血清C3降低發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)四、治療要點(diǎn)治療休息＋對癥處理護(hù)理飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測病情及如何防治。

慢性腎小球腎炎是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程長（往往1年以上）。01起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。02慢性腎小球腎炎概述腎小管1入球小動脈毛細(xì)血管2致密斑腎小囊3出球小動脈顆粒細(xì)胞一.病因和發(fā)病機(jī)制病因不清發(fā)病機(jī)制：多與急性腎炎無關(guān)。起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥性因素參與。腎小球“三高”：高壓高灌注高濾過（蛋白，磷）導(dǎo)致腎小球硬化高灌注高壓力高濾過“三高”學(xué)說二.臨床表現(xiàn)蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常在1～3g/d。血尿：多為鏡下血尿。輕、中度水腫：晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。高血壓：多為輕、中度高血壓。01腎功能呈進(jìn)行性損害。02并發(fā)感染：容易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染。03三、檢查及診斷檢查：尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。01腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類型和預(yù)后。04血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯降低。血漿白蛋白降低。02腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。03診斷：＋血尿、水腫、高血壓和腎功能不全蛋白尿持續(xù)1年以上＋排除其他腎炎01030204四、治療要點(diǎn)飲食調(diào)整見護(hù)理措施。降壓治療

控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。血小板解聚藥避免加重腎損害的因素慢性腎炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有癥狀。01慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌感染沒有直接關(guān)系。02控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。03護(hù)理主要是對癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起腎損害的各種因素。04課堂小結(jié)第二節(jié)腎盂腎炎由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為：01上尿路感染——如腎盂腎炎02下尿路感染——如膀胱炎03尿路感染：概述腎盂腎炎：是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。一.病因和發(fā)病機(jī)制上行感染：是最常見的感染途徑血行感染淋巴管感染直接感染感染途徑病因大腸桿菌最為多見腎盂腎炎常見易感因素尿路梗阻女性機(jī)體抵抗力低下醫(yī)源性感染尿道口周圍或盆腔有炎癥發(fā)病機(jī)制細(xì)菌通過感染途徑進(jìn)入腎臟引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染二.臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、體溫可達(dá)40℃。0102泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈，大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來,反復(fù)發(fā)作

三、檢查及診斷尿常規(guī)：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助于診斷尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)≥105／ml為真性菌尿，是確診的重要依據(jù)檢查血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高logo腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害影像學(xué)檢查：腎盂造影、腎圖、B超檢查對診斷慢性腎盂腎炎具有重要價值診斷臨床表現(xiàn)＋尿細(xì)菌學(xué)檢查病程超過半年以上＋臨床表現(xiàn)＋尿細(xì)菌學(xué)檢查＋腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎四、治療要點(diǎn)★STEP1STEP2STEP3應(yīng)用抗菌生素：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥；抗生素的療程常為10～14天。堿化尿液：服用碳酸氫鈉一般治療：急性期臥床休息，多飲水（一）急性腎盂腎炎治療（二）慢性腎盂腎炎治療尋找病因、去除易感因素抗生素治療：急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療2～4周反復(fù)發(fā)作者：長期抑菌療法老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要抗感染治療01腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。02有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。03不能以癥狀消失做為停抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。04護(hù)理主要是大量飲水、保持會陰部清潔。課堂小結(jié)第三節(jié)急性腎功能衰竭概述急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。一.病因與發(fā)病機(jī)制病因腎前性血容量不足心輸出量減少腎實(shí)質(zhì)性急性腎小管壞死急性腎間質(zhì)病變腎小球和腎小血管疾患腎后性多見于急性尿路梗阻時發(fā)病機(jī)制腎血流動力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞彌散性血管內(nèi)凝血反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。二.臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為01少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：02少尿期、多尿期和恢復(fù)期。03非少尿型（尿量＞400ml/d）04三、檢查及診斷檢查血液檢查：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑尿液檢查：尿滲透壓低腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因診斷有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。四、治療要點(diǎn)少尿期治療1臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2維持營養(yǎng)3維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天的出液量4透析療法:腹膜透析、血液透析等。防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。（二）多尿期的治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期治療一般無需特殊處理急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。01分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。02最主要治療是透析。治療及時，腎功能可以恢復(fù)正常。03護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。04課堂小結(jié)第四節(jié)慢性腎功能衰竭慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。概述一.病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎臟疾病：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。01繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小動脈硬化癥。02尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。03（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說高灌注高壓力高濾過腎小管重吸收功能增加腎小管高代謝學(xué)說126543矯枉失衡學(xué)說腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低123456脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化學(xué)說01腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動脈粥樣硬化灶。02二.臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒低鈉血癥、水腫或脫水（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。12血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。骨骼病變：稱為腎性骨病。并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。分期項(xiàng)目腎功能不全代償期腎功能不全失代償期腎功能衰竭期尿毒癥或腎衰終末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表現(xiàn)無癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴(yán)重01020304050607080910NH3尿素NH3肌酐從腎臟排出（75%）腸吸收氨生成尿素（在肝內(nèi)）從腎臟排出肌肉（主要來源）蛋白質(zhì)分解成氨三、檢查及診斷（一）檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等尿液檢查：尿滲透壓降低腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐、尿素氮升高血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小腎圖示腎功能明顯降低（二）診斷臨床表現(xiàn)＋腎功能減退＋雙腎縮小四、治療要點(diǎn)★治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：是關(guān)鍵防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施飲食治療：見飲食護(hù)理降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療糾正水電酸堿平衡失調(diào)鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3碳酸鈣水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制高血鉀：治療見急性腎衰代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴(yán)重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進(jìn)行透析療法對癥處理心力衰竭：擴(kuò)血管、減少血容量（利尿、透析）心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時再用抗心律失常藥物貧血：輸血或應(yīng)用EPO，補(bǔ)充鐵劑、葉酸等01020304腎性骨?。貉}低時應(yīng)用骨化三醇；血鈣高時行甲狀旁腺次全切除術(shù)嘔吐：用胃復(fù)安促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄：常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等透析療法：尿毒癥期病人要盡早接受血液透析或腹膜透析治療腎移植術(shù)：是治療尿毒癥最好的方法慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期血肌酐清除率下降，晚