人際關系療法

\h人際關系療法目錄\h1導言\h2歷史\h3理論\h4治療過程\h5評價\h6未來發(fā)展\h7總結\h附錄1關鍵術語表\h附錄2部分詞語英漢對照表1導言本文旨在向讀者介紹人際關系心理療法（interpersonalpsychotherapy,IPT）的理論與實踐，希望他們能采用這種治療方法，并將其與他們已掌握的治療技術結合起來。隨著時間的推移，我們希望IPT會更多地在臨床被使用，這樣在研究中和在有條件的臨床機構中使用IPT治療所獲的成果，就會在更為廣泛的治療場所中推廣至更多的來訪者身上。在我們的實驗室，以及其他許多進行有關IPT研究的實驗室中，提供治療的臨床醫(yī)生包括臨床心理學家、社會工作者、護理臨床醫(yī)生以及精神病學住院醫(yī)生。基于所有這些從業(yè)者在實施IPT時所取得的成功，我們確信，在不同的治療背景中從事工作、具有不同背景的臨床醫(yī)生，不僅會發(fā)現(xiàn)很容易就可以將IPT的原則整合進他們的工作中，而且，他們還將會成功地使用這種方法。關于IPT的簡短描述人際關系心理治療（Klerman,Weissman,Rounsaville&Chevron,1984;Weissman,Markowitz&Klerman,2000,2007）是一種針對抑郁癥及其他集中于人際關系機能障礙和精神病癥狀交叉點的聚焦療法。IPT的理論基礎是這樣一種觀點，即精神病障礙是在人際關系背景中出現(xiàn)的。治療的所有部分都一次又一次地旨在將個體癥狀的發(fā)展與其社會環(huán)境聯(lián)系到一起。通過IPT，來訪者將學會如何解決現(xiàn)存的人際關系挑戰(zhàn)，如何預期將來的人際關系關注點，這些問題的解決將會如何促進當前癥狀的改善，以及如何阻止未來癥狀的出現(xiàn)。通常情況下，IPT是一種短期治療，盡管一些研究者發(fā)現(xiàn)，長期使用IPT在一些臨床背景中是適當、有效的。在其最初的概念化中，短期IPT持續(xù)的時間通常為16至20次面談（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000,2007）。盡管這種形式有可能會限制對某些領域作深層的探索，但這種療法的限時本質會激發(fā)來訪者和治療師一直聚焦于任務，并鼓勵來訪者作出改變。IPT可以成功地用于不同年齡、文化背景、精神病學診斷結果的個體。盡管來訪者先前的關系會使治療師對其當前的情境作出正確的理解，但治療通常在一種合作的氛圍中進行，集中于當前所關注的事情，這種合作的氛圍將治療師和來訪者的目標和概念化都整合到了一起。除了人際關系與心理治療之間的關系外，IPT其他獨特的方面包括：治療師積極主動的態(tài)度（他以熱情支持來訪者的態(tài)度指導著面談），在一個醫(yī)學模型內對來訪者的精神病理學進行概念化，以及將來訪者的困境歸入下列四個人際關系問題領域：未解決的悲傷（unresolvedgrief）、角色轉換（roletransitions）、角色沖突（roledisputes）以及人際缺陷（interpersonaldeficits）（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000,2007）。在后面的章節(jié)，我們將會更為詳細地解釋這些IPT特有的概念。IPT的理論基礎源于心理學和精神病學人際關系流派中一些人的研究，如阿道夫·梅耶（AdolfMeyer）、哈里·斯塔克·沙利文（HarryStackSullivan）、約翰·鮑爾比（JohnBowlby）、弗雷達·弗洛姆-理查曼（FreidaFromm-Reichmann）、梅布爾·布萊克·科恩（MabelBlakeCohen）（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000）。這些人討論了人際關系中的問題可能是如何與精神病理學聯(lián)系到一起的：要么是通過早期發(fā)展期間的經驗，要么是通過成年期所面對的挑戰(zhàn)。這些理論家探索了精神病理學有可能是如何與社會依戀、社會支持以及人際生活事件聯(lián)系到一起的。他們認為，來訪者是一個社會存在，是一個會受到人際關系經驗影響的人。因此，IPT斷言來訪者的社會環(huán)境會對他或她的心理狀態(tài)產生很大的影響，是符合邏輯的。用IPT來治療抑郁癥以此為基礎，IPT很適合治療抑郁癥。如果我們像人際關系流派的理論家所提出的那樣，認為抑郁癥狀的產生與人際關系、社會角色、社會支持、社會依戀方面出現(xiàn)的困難有關，那么這些問題就似乎是治療抑郁癥狀的適當目標。IPT最初是在精神藥理學藥物時代（drugsera）一個研究項目的背景下，作為一種針對抑郁癥的療法而提出的。早期形式的IPT之所以最初包含在藥理學的這項研究中，僅僅是因為當時的臨床實踐中出現(xiàn)了心理治療。當時，人們認為這種早期形式的IPT對患者的結果只會產生一種“環(huán)境效應（milieueffect）”，就像實驗者們也并不確信他們會發(fā)現(xiàn)一種心理治療效應一樣（Weissman,2006）。不過，當心理治療被證明是成功的時，研究者們就將這種早期形式的IPT發(fā)展成為一種正式的治療。我們將在第2章更為詳盡地描述這項最初的研究。使得IPT適合于治療抑郁癥的其他一些特征包括：對這種障礙的識別、命名以及標準化。許多患有抑郁癥的個體在知道自己那些迥然不同、看似毫無關系的癥狀有了一個名字時，都松了一口氣，而且，他們也不會因為患有抑郁癥以及在抑郁癥發(fā)病時相關機能的衰減，而像以前那樣感到內疚了。盡管認知療法（cognitivetherapy,CT;Beck,Rush,Shaw&Emery,1979）要求來訪者識別并探索有機能障礙的想法，并嘗試行為實驗，不過，IPT要求來訪者在確定其社會角色和人際關系中的機能障礙的基礎之上，嘗試具有人際關系本質的實驗。盡管這兩種方法都可能成功地治愈患有抑郁癥的個體，但IPT把大多數(shù)（如果不是全部的話）個體在解決抑郁癥時都普遍存在的人際關系挑戰(zhàn)作為目標。當來訪者很難確定或解決其有機能障礙的想法時，IPT也可能是除CT之外的另一種有效的方法。人際關系目標給他們提供了治療工作的另一個焦點，尤其是當更難做到將焦點集中于想法時，就更是如此。雖然IPT的發(fā)展最初是為了治療抑郁癥，但使其成為一種成功療法的各個組成部分，同樣也適用于一些其他的障礙。因此，它可以相當有效地用來治療其他的心理挑戰(zhàn)。IPT的獨特方面當杰拉德·L.克勒曼（GeraldL.Klerman）、米爾納·M.魏斯曼（MyrnaM.Weissman）及其合作者在從事20世紀60年代開始的新港口—波士頓合作研究項目（NewHaven-BostonCollaborativeResearchProject），即創(chuàng)造出IPT的研究項目時，他們可能并不知道他們的工作竟然會對治療患有急性抑郁癥及其他障礙的個體產生如此深遠的影響。在大約40年后的今天，幾乎可以肯定的是，產生自那項研究的療法所產生的影響，遠比他們當初構想那項原初研究時所能想象到的要廣泛得多。IPT已經發(fā)展成為一種針對在一生中許多階段都患上抑郁癥的個體的有效療法，而且，它已被成功地改編用于許多患上各種障礙的來訪者（例如，Hollonetal.,2005;Lipsitzetal.,2006;Schulberg,Scott,Madonia&Imber,1993）。此外，IPT的使用與流行已經蔓延到了歐洲、南美、非洲的許多團體。近年來，非西方文化中的非西方臨床醫(yī)生已經在來自不同背景的來訪者身上有效地實施了IPT。IPT已經延伸到了眾多團體，而且已發(fā)現(xiàn)這種療法相當有益，這一事實證明了克勒曼和魏斯曼的預見能力——預見了一種具有幾近普遍之適用性的療法。使得IPT在得到實證支持的療法中獨樹一幟的特征，可能與其在臨床醫(yī)生中的流行、容易使用以及來訪者對其的接受及其有效性有關。不管是對于實施這種療法的臨床醫(yī)生，還是他們的來訪者來說，IPT都是一種“有意義”的療法。因為它集中于人類普遍的問題，來訪者似乎憑直覺就能理解并接受這一事實，即他們生活中的重大壓力會導致其心境發(fā)生改變，還會導致出現(xiàn)其他的悲傷癥狀。同樣，對臨床醫(yī)生來說，把治療工作的焦點集中于人際關系是合乎邏輯的，尤其是因為治療本身也具有人際關系的本質。IPT可以適用于如此眾多的來訪者群體，可能是以這一事實為基礎，即作為這一療法之基礎的理論在于大多數(shù)（如果不是全部的話）個體在其生活中的某個時刻所面對的挑戰(zhàn)：人際關系以及適應新的社會角色方面的問題。IPT甚至也適用于那些缺乏社會聯(lián)系的個體，因為這種療法也可以把關注的焦點集中于這種特殊形式的人際關系機能障礙（interpersonaldysfunction）。盡管個體面對社交困難的程度可能有所不同，但是有一些這樣的挑戰(zhàn)是我們所有人在生活中的某個時刻都要面對的；以這種普遍性為基礎，IPT極具吸引力。之所以說IPT有益，可能還因為它給來訪者武裝上了各種資源，讓其可以應對將來可能會出現(xiàn)的人際關系困境，甚至是治療終止之后出現(xiàn)的人際關系困境。IPT鼓勵來訪者變得積極主動，并在有經驗的治療師的指導下改善其情形的過程中一直保持積極主動。我們還可以連同藥物療法一起成功地實施IPT這一事實，使得需要附加藥物治療的來訪者可以雙重獲益（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000）。對于那些經濟狀況或其他責任只允許其接受有限次數(shù)面談的來訪者來說，IPT的短期性質為其提供了一種有效的治療選擇。接下來，本文將簡要地描述IPT的歷史，然后對這種治療形式以及IPT中所使用的特定策略進行詳細的解釋，并對證實此種療法之價值的研究發(fā)現(xiàn)作詳盡的回顧。我們特意對IPT的修正版本，以及證明IPT在各種不同的來訪者群體身上、針對不同的障礙取得了成功的證據(jù)進行描述。正如我們將會清楚看到的，有關IPT的研究已經證明，它與大范圍的臨床挑戰(zhàn)都顯著相關，而且這些挑戰(zhàn)的數(shù)量依然與日俱增。我們?yōu)榕R床醫(yī)生提供了一份資源列表，并向其描述了IPT的當前發(fā)展以及新的方向。2歷史\h\h[1]\h本章討論人際關系心理治療（IPT）的發(fā)展。首先，我們介紹了IPT的獨特歷史起源和各種理論基礎。其次，我們討論IPT的發(fā)展歷史和傳播，及一個治療試驗。最后，我們回顧了最近IPT的適應性改變，并檢驗了這些改變的效果。起源盡管對許多治療方法的描述通常以討論此種療法的理論基礎開始，不過，我們從描述一項實證研究開始，因為IPT實際上是在一項研究中發(fā)展起來的。當然，IPT根源于心理學和精神病學人際關系流派的理論，對此，我們在后面將會述及。不過，鑒于這種療法獨特的起源，我們將從描述其實際發(fā)生的進展開始。有興趣的讀者可以參閱米爾納·魏斯曼（MyrnaWeissman,2006）的著作，該書對這段歷史作了更為詳細的描述。IPT的最初發(fā)展是杰拉德·L.克勒曼、米爾納·M.魏斯曼及其合作者于20世紀60年代后期在新港口—波士頓合作研究項目（NewHaven-BostonCollaborativeResearchProject）的研究環(huán)境內發(fā)起。這個項目旨在“檢驗單獨使用一種三環(huán)抗抑郁劑的功效，以及同時使用心理治療和不使用心理治療作為對非臥床非雙相抑郁癥的維持性治療時的功效”（Weissman,2006:553）。這個治療試驗將關注的焦點明確地集中于防止那些剛剛擺脫抑郁癥而獲得康復的個體舊病復發(fā)。盡管這個試驗總的目標在于改進急性抑郁癥的治療并防止其復發(fā)，但這個目標包括一個重要的新成分，即進行一次臨床試驗，在這次試驗中，所有的治療師都提供一種標準化的治療。在那個時候，對于一次治療試驗來說，任何研究群體決心給所有的研究參與者提供同樣治療，都是相對新的實踐，這將IPT剝離了出來，成為一種治療抑郁癥的漸進性療法。在20世紀60年代后期70年代早期歷史背景下的精神病學研究表明，大多數(shù)的精神病學研究將關注的焦點集中于精神藥理學。當時使用的心理治療方法通常是心理動力治療，盡管貝克（Beck）認知療法的發(fā)展與其同時出現(xiàn)（Weissman,2006）?？死章哪繕酥辉谟?，設計一項盡可能模仿真實臨床實踐的研究。在臨床實踐中，大多數(shù)患者既接受心理治療，也接受藥物治療；因此，除藥物治療外，維持性治療試驗計劃將心理治療也包括了進來。不過，正如魏斯曼（2006）描述的，將IPT發(fā)展成為一種治療抑郁癥的方法，并不是研究者最初的意圖，因為心理治療對于防止舊病復發(fā)是否有用在當時還不清楚?；谶@兩個原因，研究者將心理治療包括進了這次試驗中，“即使僅僅只是為了一種環(huán)境效應”（Weissman,2006:554）。在為這次試驗設計心理治療時，研究者們指望將一種被視作支持性治療的心理治療條件包括其中，這樣一種支持性治療的時間相當短暫，足以與為維持性試驗而設計之抑郁癥治療的限時（time-limited）本質相匹配（Klerman&Weissman,1993;Weissman,2006）。在此研究項目中，這個目標是通過采用經驗豐富的社會工作者的策略而完成的，這對于當時將強調重點放在心理動力治療之上的學院精神病學來說還相當陌生。這種心理治療還建立在沙利文（Sullivan）、梅耶（Meyer）、鮑爾比（Bowlby）的人際關系理論之上，并強調生活事件的作用（Weissman,2006）。他們邀請鮑爾比來考察這個小組，這樣他們就可以了解更多他的觀點；這個研究小組還花了很多時間來閱讀這些理論家的作品，并在撰寫維持性研究手冊之前在一些病例中試驗了一些特定的治療策略，維持性研究手冊后來在國家心理健康研究所（NationalInstituteofMentalHealth,NIMH）資助下得以撰寫（M.魏斯曼，私人通信，2009年9月30日）。當這項維持性研究的發(fā)現(xiàn)表明心理治療很有效時，克勒曼、魏斯曼及其同事決定制訂一個吸收之前心理治療優(yōu)點的正式療法，然后加以檢驗。他們觀察到，參加其維持性研究的個體的人際關系本質、從事此項研究的治療師的定期報告，以及最初的治療手冊，都可以用來指導正式治療的發(fā)展。他們稱之為人際關系心理治療，同時還設計了一項急性治療研究，用單一的藥物治療、單一的IPT，以及結合藥物治療和IPT來更為正式地檢驗IPT的功效（Weissman,2006）。在兩個臨床試驗表明IPT很有效之后，克勒曼和魏斯曼的研究小組出版了一本手冊，概括了人際關系方法的理論取向，以及一套逐漸發(fā)展成為IPT的策略（Klermanetal.,1984）。這種療法將認知技術、行為技術、心理動力技術以及支持性技術的一些方面整合到了一起（Rockland,1992）。所涉及的一些心理治療策略包括來自于心理動力治療的情感表達（expressionofaffect）、來自于認知治療的行為激活（behavioralactivation），以及一種來自于支持性治療的積極的治療師立場。除此之外，還使用了溝通分析（communicationanalysis），這是一種后來也被合并進家庭聚焦治療（family-focusedtreatment）的技術，家庭聚焦治療是對家中有一位成員患有雙相精神障礙或精神分裂癥的家庭所進行的治療（Miklowitz,2008;Miklowitz&Goldstein,1997）。從這時起，IPT作為一種治療抑郁癥的方法，得到了強有力的實證支持（例如，Blometal.,2007;Elkinetal.,1989;Franketal.,1990;Frank,Kupfer,Wagner,McEachran,&Cornes,1991;Klerman&Weissman,1987;Markowitz&Weissman,2004;Reynoldsetat.,1999;Weissman&Markowitz,1994）。理論起源如上所述，IPT的創(chuàng)始人在發(fā)展這種方法時受到了一些理論家的影響。這種療法以心理學和精神病學的人際關系流派為基礎，這個人際關系流派是心理健康領域中最早出現(xiàn)于20世紀30年代和40年代的思想流派（Klermanetal.,1984）。這項工作的基地在華盛頓—巴爾的摩地區(qū)，主要包括哈里·斯塔克·沙利文（HarryStackSullivan）和一些新弗洛伊德主義者，如弗雷達·弗洛姆-理查曼（FreidaFromm-Reichmann）\h\h[2]\h、埃里?！じチ_姆（ErichFromm）、卡倫·霍妮（KarenHorney）等的理論。最為顯著的是，人際關系流派與其他流派的不同之處在于，它強調社會角色及個體最為親密之關系的重要性（Klermanetal.,1984）。IPT的創(chuàng)始人強調在創(chuàng)造IPT時要將人際機能障礙與精神病理學聯(lián)系起來。他們發(fā)展出了一些通過解決社會挑戰(zhàn)來改善癥狀的方法。這種概念化將關注的焦點集中于某一社會背景中所發(fā)生的生活事件，以及認為人類從根本上說是一個社會存在的概念。當前，IPT中所使用的技術正是建立在這些觀點的基礎之上。不過，我們同時也可以看到，當前所使用的IPT反映了這種治療的獨特歷史起源。用IPT來治療抑郁癥（尤其是在早期）是與最初抑郁癥維持性研究中的療法的發(fā)展聯(lián)系在一起的。研究者們已經發(fā)展出了眾多用于其他人群及其他障礙的IPT修正版本，不過，這是IPT出現(xiàn)10到15年之后的事情了。描述20世紀80年代晚期、90年代早期IPT在NIMH抑郁癥治療合作研究項目（TreatmentofDepressionCollaborativeResearchProgram,TDCRP）中使用的出版物，將IPT劃歸為一種能夠有效治療抑郁癥的方法，而且很可能是一種可以經過改編來治療其他障礙的方法。治療師積極主動的指導性立場（后面將對此作更為詳細的描述）也與研究背景中的早期IPT有關。由于是一種限時的療法，治療師會積極主動地讓來訪者的注意力集中于治療的重要方面，這自然會使他們采用一種更具指導性的立場，這種立場可能會表現(xiàn)為其他的形式。IPT的發(fā)展史及其傳播盡管IPT已經成功地用于多種研究（這些研究證實了其成功性），也成功地用于少數(shù)（不過，這個數(shù)字正不斷增加）常規(guī)臨床情境，但不幸的是，這種治療方法的普及花了將近40年的時間才進入主流心理學。在這將近40年的時間里，研究者和臨床醫(yī)生們通過各種途徑知道了IPT?？死章?、魏斯曼以及他們在新港口的研究小組發(fā)展出了最初的IPT，用于抑郁癥的維持性治療研究，后來，他們在一個急性治療情境中對這種療法進行了一項研究（DiMascioetal.,1979;Klerman,DiMascio,Weissman,Prusoff&Paykel,1974;Weissman,Paykel,Prusoff&Hanson,1974）。在這項研究之后，另外兩項研究促進了IPT在美國的傳播：NIMH抑郁癥治療合作研究項目（NIMHTDCRP）和匹茲堡復發(fā)性抑郁癥維持性治療研究（thepittsburgestudyofmaintenancetherapiesinrecurrentdepression，MTRD）。NIMH抑郁癥治療合作研究項目（NIMHTDCRP）（Elkinetal.,1989）包括在三個中心對從事這項研究的臨床醫(yī)生進行培訓（喬治·華盛頓大學、匹茲堡大學和俄克拉荷馬州立大學）。給從事這項研究的臨床醫(yī)生培訓的是杰拉德·克勒曼、米爾納·魏斯曼、布魯斯·朗薩韋爾（BruceRounsaville）、伊夫·謝弗龍（EveChevron），他們是撰寫最初的IPT手冊的作者（Klermanetal.,1984）。MTRD研究（Franketal.,1990）包括在匹茲堡大學對一獨立小組從事這項研究的臨床醫(yī)生進行培訓，給他們培訓的也是克勒曼、魏斯曼、朗薩韋爾和謝弗龍。許多介入這兩項研究的臨床醫(yī)生接下來開始給其他臨床醫(yī)生培訓，開始是在他們自己的大學開展培訓，后來到美國和加拿大的其他中心開展培訓。這些“第二代和第三代”臨床醫(yī)生中，有一些現(xiàn)在已經創(chuàng)建了他們自己的中心來開展IPT方面的培訓，在這些中心接受培訓的受訓者很可能會將IPT帶進他們作為研究者及臨床醫(yī)生的職業(yè)生涯中。盡管到2004年，與貝克（Beck）及其同事的認知治療（Becketal.,1979）相比，將IPT作為其精神病學高級訓練階段或臨床心理學課程一部分的培訓項目相對較少（Weissmanetal.,2006），不過，這個數(shù)字正不斷增加。除了這條傳播途徑外，IPT傳播還有一個重要的根源在于年輕人——尤其是約翰·馬科維茨（JohnMarkowitz）和勞拉·穆夫森（LauraMufson）——他曾接受過杰拉德·克勒曼的培訓，他辭去了作為酗酒、藥物濫用及心理健康管理部門（Alcohol，DrugAbuseandMentalHealthAdminstration）主任的職位，來到了康奈爾大學。穆夫森在從事博士后研究時，進行了第一次關于IPT的研究，當時她的導師是米爾納·魏斯曼。馬科維茨和穆夫森后來都進行了重要的IPT研究，尤其是馬科維茨，他受到邀請，在全歐洲和北美開展IPT培訓研究班。多倫多的勞拉·吉利斯（LauraGillies）以及后來的波拉·拉維茨（PaulaRavitz）和她的研究小組，對于IPT在美國和加拿大的傳播來說也是一個重要的根源。在歐洲，IPT主要通過一個說英語的德國臨床醫(yī)生——伊麗莎白·施拉姆（ElisabethSchramm）——傳播到了德國，這位臨床醫(yī)生曾花了一年的時間在匹茲堡學習IPT。而她接下來則負責起了德國的多門培訓課程，并負責在那里進行IPT研究。波倫亞大學的朱塞佩·貝爾蒂·切羅尼（GiuseppeBertiCeroni）促進了IPT在意大利的傳播。在從米爾納·魏斯曼那里學習IPT后，他在意大利開展了IPT培訓，并將原版的IPT手冊翻譯成意大利語。在意大利，IPT為心理治療師們所采納，同時也得到了一位實質上自學成材的臨床醫(yī)生的極大幫助，這位醫(yī)生便是帕多瓦的保羅·斯科科（PaoloScocco），他最初試圖與匹茲堡研究小組一起會診，接著跑去培訓從事研究的臨床醫(yī)生，后來又去培訓那里的社區(qū)臨床醫(yī)生。IPT的譯著還有德語版、法語版、丹麥語版和西班牙語版，葡萄牙語版現(xiàn)正翻譯中。約翰·馬科維茨于20世紀90年代開辦的幾個工作坊，也擴大了IPT在歐洲的影響，其中包括在斯堪的納維亞、荷蘭、瑞士、意大利、德國以及英國開展的培訓。他于1998年在英國開展的培訓，包括與伊麗莎白和達拉謨的斯蒂芬·馬?。⊿tephenMartin）的合作。大約在同一時間，多倫多研究小組的勞拉·吉利斯也在萊斯特展開了IPT培訓。在他的一個同事參加完杰拉德·克勒曼主持的一個工作坊，并將IPT帶回他們的研究小組之后，1990年，荷蘭的馬克·布洛姆（MarcBlom）和他的研究小組開始使用IPT。在患有抑郁癥的門診病人身上進行了一次小型的IPT試驗之后，1992年，布洛姆博士參加了約翰·馬科維茨主持的一個工作坊，就在那個工作坊上，他接受了正式的IPT培訓。在得到凱思琳·克勞爾蒂（KathleenClougherty）的督導，并參加了約翰·馬科維茨和斯科特·斯圖亞特（ScottStuart）后來舉辦的培訓之后，布洛姆博士開始給荷蘭的治療師上IPT方面的課程。荷蘭IPT協(xié)會（theDutchSocietyforIPT）自此成立，全國有36位督導，還有成百上千位接受過培訓的治療師。自此，布洛姆的研究小組一直在進行有關IPT功效的研究（例如，Blometal.,2007）。在澳大利亞和新西蘭，米爾納·魏斯曼和約翰·馬科維茨在那里展開的培訓在很大程度上支持了IPT的傳播。馬科維茨博士于20世紀90年代后期在這些國家傳授IPT時，蘇·盧蒂（SueLuty）的小組正忙于改編IPT，以用來治療克賴斯特徹奇和新西蘭的神經性厭食癥患者（我們將在下一章討論這一點）。IPT主要通過馬塞洛·費霍·德·梅洛（MarceloFeijodeMello）的工作，也傳播到了南美，他在巴西對用IPT來治療慢性抑郁癥進行了研究（deMello,Myczcowisk&Menezes,2001）。在日本，水島博子（HirokoMizushima）一直在實施IPT，她是一位精神病學家，以前曾是日本國會的議員。20世紀90年代，她在參加完魏斯曼博士和穆夫森博士在日本舉辦的工作坊之后，開始使用IPT。水島博士通過將一些IPT手冊翻譯成日語（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000;Weissmanetal.,2007;Wilfley,Mackenzie,Welch,Ayres&Weissman,2000的譯著），撰寫一些關于IPT的評論性文章發(fā)表在日語雜志上，在學術性團體中談及IPT，主持定期的介紹性培訓工作坊和每月一次的小組督導，提高了IPT在日本的熟知度。通過水島博士撰寫的一些自助IPT圖書，日本的門外漢和消費者也知道了IPT。目前，由日本衛(wèi)生、福利、勞動政策部（JapaneseMinistryofHealth,Welfare,andLaborPolices）發(fā)起的，由水島博士的研究小組進行的心理治療功效研究正在進行中。IPT最初傳播到撒哈拉以南的非洲地區(qū)，是世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization,WHO）一項研究（Boltonetal.,2003;Verdelietal.,2003）的結果，為了進行這項研究，康奈爾—哥倫比亞小組的兩名臨床醫(yī)生凱思琳·克勞爾蒂（KathleenClougherty）和海倫娜·韋爾代利（HelenaVerdeli）給當?shù)氐慕】倒ぷ髡咛峁┝俗畛醯呐嘤?。最近，多倫多亞的斯亞貝巴精神病學項目（TorontoAddisAbabaPsychiatricProject,TAAPP;Alem,Pain,Araya&Hodges,inpress）（在這個項目中，多倫多大學的教員幫助在埃塞俄比亞的斯亞貝巴大學建立了一個可證實的精神病學培訓方案），已經包括兩組IPT培訓課程，這兩組課程是波拉（Paula）于2006年和2008年教授的。日后將成為教員和臨床工作人員的精神病學住院醫(yī)生要接受IPT的培訓，并因而形成了潛在培訓者的核心。TAAPPIPT培訓將關注的焦點集中于以技術為基礎的IPT教學上，對指導路線和臨床技術都進行了改編，以使更適合當?shù)氐男睦斫】当尘埃瑸榘Ｈ肀葋單幕邮?，與埃塞俄比亞文化更為貼切，并致力于生活在那里的個體的生活應激源（Weissmanetal.,2007）。此外，在剛果、果阿、希臘和中國，新的IPT發(fā)展當前也正在進行中。另一個促進IPT傳播的因素在于國際人際關系心理治療師協(xié)會（InternationalSocietyofInterpersonalPsychotherapists,ISIPT）的組織，該協(xié)會于2004年6月在匹茲堡舉行了第一次會議。之后，第二屆國際大會于2006年11月在多倫多舉行，第三屆國際大會于2009年3月在紐約市舉行。在最近一次會議上，提交的論文描述了IPT的使用，以及IPT在日本和印度的改編版本（除上面列出的許多國家之外）?，F(xiàn)在，ISIPT不斷地更新會員名單和網站，這有助于那些對IPT感興趣的人之間的交流。近期歷史在IPT提出者最初的研究以及早期證實了此種療法之可行性和功效研究的基礎之上，如上所述，IPT的近期歷史將注意力集中于這種治療在不同背景和文化中的可接受性和價值。近期的工作還探索了在治療抑郁癥以及其他一些障礙方面，IPT相比于其他治療策略的效用。在此，我們將會對這些發(fā)展加以概述。就像IPT的早期使用一樣（前面部分已經指出），從歷史上看，很多有關IPT之可行性和功效的研究都是在北美或西歐進行的（例如，Elkinetal.,1989;Miller,Gur,Shanok&Weissman,2008;Mufsonetal.,1994）。盡管這些研究探索了IPT在工業(yè)化的西方文化中的使用（IPT就是在這種文化背景下提出的），但由于IPT已經傳播到了世界上的其他國家，因此，近期的工作將關注的焦點集中于對IPT的修正，以使其適合于治療其他的障礙和更多的人群。在這樣一個近期項目中，韋爾代利的研究小組（2003）檢驗了一個團體IPT的修正版本，用來治療烏干達農村地區(qū)患有抑郁癥的個體（烏干達農村地區(qū)的團體IPT,IPT-GU），這是前面部分描述過的WHO發(fā)起的研究的一部分。根據(jù)這個群體在文化、社會經濟以及生活方式等方面的差異，如艾滋病病毒橫引，對IPT作了修正。通過把與這個群體的文化更為相關的癥狀作為目標，進一步明晰，提高治療結構的靈活性，修正治療焦點以使其對這個群體而言更有意義，這樣，這種治療便得到了修正（Verdelietal.,2003）。治療將來訪者的工作集中于一個或兩個方面，包括悲傷（grief）、角色轉換（roletransitions）、角色沖突（roledisputes）和人際缺陷（interpersonaldeficits）。我們將會在第3章對這些進行更為詳細的討論。第5章將更為詳細地討論IPT-GU的效果，評析如何用IPT來治療不同的來訪者。我們還會詳細地討論IPT在農村心理健康中心的使用，因為IPT已被確定能有效治療到這些中心尋求治療的患有抑郁癥的青少年（Bearsley-Smithetal.,2007）。同時，近期的研究還表明，IPT的改編版本可以有效地用于不同的文化，如可以有效地用于意大利患有抑郁癥的來訪者（Bellino,Zizza,Rinaldi&Bogetto,2007），也可以有效地用于巴西情緒不良的個體（IPT-D;Markowitz,1996;Markowitz,1998）（deMelloetal.,2001）。所有這些近期的修正版本都突出了IPT在不同背景下的應用。最近幾十年的工作還將關注的焦點集中于對IPT進行修正，以使其適合于治療其他的心理障礙。這些修正版本包括：針對雙相精神障礙的人際社會節(jié)奏治療（interpersonalandsocialrhythmtherapy,IPSRT;Frank,2005），用于治療共病驚恐癥狀（IPT-PS;Cyranowskietal.,2005）和社交恐懼癥（IPT-SP;Lipsitzetal.,2008）的IPT。還有人將IPT改編為適合于治療產后抑郁癥（Stuart&O'Hara,1995）和進食障礙（例如，Jones,Peveler,Hope,&Fairburn,1993），此外，還有眾多其他的改編版本。IPT的這些版本（將在第5章對此加以描述）已經證明可以成功地治療它們所錨定的來訪者。不過，它們的重要性在于IPT的核心主題與這些不同群體的關聯(lián)。在最近這些年，越來越多的人對確定心理治療和藥物治療中最為有效、持續(xù)時間長且劃算的治療策略感興趣。作為想要為這一領域出一份力而作出的努力，我們小組將復發(fā)性抑郁癥的序列（sequential）治療和組合（combination）治療作了比較（Frank,Grochocinski,etal.,2000）。在兩項試驗的急性階段和維持階段，用IPT和藥物治療的方法來醫(yī)治女性來訪者，我們要么以序列的形式使用IPT和藥物治療，要么以組合的方式使用IPT和藥物治療。盡管有局限性，但結果表明，與接受組合治療的來訪者相比，接受序列治療策略的來訪者表現(xiàn)出了較高的緩解率。相比而言，序列治療一開始稍慢一些，但已確定它所需的費用要少一些（Frank,Grochocinski,etal.,2000）。對于那些無法（或者，很可能是他們自己選擇不采?。┎扇￠L期藥物治療來維持治療的來訪者來說，這種策略是一個不錯的選擇。另一項分析表明，在防止復發(fā)方面，維持性IPT更為頻繁的面談（一周一次或兩周一次）并不比一月一次的IPT-M更為有效（Frank,etal.,2000）。通過限制維持緩解所必需的IPT-M面談次數(shù)而減少治療的費用，這種策略可能會變得非常有價值?？偟膩碚f，這些維持性研究的重要性在于，其促進確定和實施了最佳的治療方法以及對每一個來訪者而言最佳的治療策略。過去的工作證明了IPT的效用，盡管這些工作對于一種對不同來訪者而言都有效的心理治療的傳播至關重要，不過這里所描述的近期工作擴展了早期的工作，在來訪者需要的基礎上指導治療選擇。在最近這些年，最小化治療的費用，而最大化其（即治療）功效，已經成為治療結果研究的一個重要焦點，而且這項工作讓我們對如何最佳地實施IPT和藥物治療有了更多的了解。本章已經闡明了IPT獨特的歷史起源，以及這項早期的工作如何促成了其在當前的使用。接下來，我們將會更為詳細地討論IPT背后的理論，并回顧這種治療所具有的一些獨特特征。\h[1]本章有一部分內容改編自“InterpersonalPsychotherapy,”byC.L.CornesandE.Frank,1996,inL.J.Dickstein,J.M.Oldham,andM.B.Riba（Eds.）,ReviewofPsychiatry,pp.91-108.Copyright1996byAmericanPsychiatricAssociation．改編得到允許。\h[2]原文有誤，F(xiàn)rieda應為Freida?！g者注3理論\h\h[1]\h本章旨在對使用人際關系心理治療（IPT）的治療取向作一般性的介紹。在其他科學家所做工作的基礎上，我們首先討論了IPT的理論基礎及其最新的進展。然后，我們描述了IPT的目標，同時還描述了如何在治療中完成這些目標。貫穿本章始終，我們解釋了一些關鍵的IPT概念。最新的進展/IPT的理論基礎考察塑造IPT之本質的心理學理論，我們便會發(fā)現(xiàn)，IPT的基礎有一部分在于精神病學人際關系流派的阿道夫·梅耶（AdolfMeyer）所做的很有影響力的工作，這些工作大部分是在20世紀早期到中期完成的（Klermanetal.,1984）。作為心理生物取向的支持者，梅耶強調一個個體通過各個發(fā)展階段和日常的生活需要而取得的進展，以獲得對他或她自己的精神病理學的理解（Meyer,1957）。梅耶對于社會關系和個體的環(huán)境所具有的心理社會特征非常感興趣，而且他在研究人類行為和精神病學時，將關注的焦點集中于這些因素。照此，他建立的理論認為，一個人的精神病理學是該個體嘗試應對心理社會環(huán)境的結果，這為那些強調在個體的病理性行為中人際環(huán)境之重要性的理論奠定了基礎（Klermanetal.,1984）。梅耶（1957:45）研究人類行為的心理生物取向堅定地將關注的焦點集中于“以實際需要為基礎的心理學”，而較少關注抽象的心理學或精神病學。他對于實用的常識心理治療很感興趣，因此，他想探索人類的社會化以及我們彼此之間日復一日的交往方式（Meyer,1957）。梅耶強調個體的環(huán)境所具有的心理社會特征，將心理疾病界定為“個體為適應不斷變化的環(huán)境而作出的嘗試”（Klermanetal.,1984:42）。此外，在他的精神病學理論方面，梅耶還強調個體當前的體驗及其社會關系。阿道夫·梅耶的理論極大地影響了哈里·斯塔克·沙利文（HarryStackSullivan）——精神病學人際關系流派的另一位作出貢獻的學者。沙利文認為，精神病學與人際關系領域之間有著牢固的關系，確信存在著“一種對于一門學科的強烈需要，該學科確定了要研究……個體通過其表現(xiàn)出心理健康或心理障礙的人際關系情境”（Sullivan,1953:18）。在這一界定的基礎之上，沙利文覺得，精神病學應該將關注的焦點集中于研究人，以及人與人之間的互動，而不是大腦或心理（Klermanetal.,1984）。此外，精神病學的人際關系流派認為，如果精神病理學確實存在，那么，它可能是人際機能障礙的結果，盡管反過來說也可能是正確的。IPT的根本原則致力于這個關注點，認為改善來訪者當前的人際關系情境就可以改變他或她的精神病理學體驗。同樣，當精神病理學狀況得到緩解，人際關系就可能因此而得到改善。沙利文還采用了一種發(fā)展的取向來描述人類如何通過他人的影響而發(fā)生改變，擴展了梅耶有關兒童期人際關系經驗之影響的觀點。沙利文為這種精神病學理論提供另外支持的方法之一是，他研究了嬰兒身上焦慮的發(fā)展。在一個特別顯著的例子中，沙利文解釋說，當一個嬰兒的母親，或者嬰兒正與之互動的另一個重要他人（significantother）表現(xiàn)出了一種“情緒障礙”，那么，這個嬰兒將會表現(xiàn)出焦慮或行為障礙（Sullivan,1953:9）。沙利文指出，正是這個重要他人的焦慮引出了嬰兒的焦慮，或許，我們可以將此理解為在一個社會背景中所發(fā)生的習得反應，而不是一種對應激源的先天反應。因此，沙利文在一個人際關系背景中，進一步支持了他關于精神病理學之發(fā)展的理論。在理解早期家庭生活如何反映在患有雙相精神障礙之個體的人格問題和人際關系問題中時，弗雷達·弗洛姆-理查曼（FreidaFromm-Reichmann）\h\h[2]\h和梅布爾·布萊克·科恩（MabelBlakeCohen）的研究（Cohen,Baker,Cohen,Fromm-Reichmann&Weigert,1954）也將關注的焦點集中于早期的經驗（Klermanetal.,1984）。又一次，這些學者們也認為人際關系經驗與后來的機能之間存在著聯(lián)系。這一證據(jù)與這里所回顧的梅耶和沙利文的研究一起，為IPT的概念基礎提供了支持，正如克勒曼及其同事所展示的（1984）,IPT的概念基礎牢固地植根于精神病學的人際關系流派。注意，這里所使用的術語是精神病學的人際關系流派（interpersonalschoolofpsychiatry），而不是心理學或心理治療，其具有雙重含義。其一，這個術語準確地反映了20世紀50年代和60年代這個領域所做的工作；其支持者大多是精神病學醫(yī)生，他們都是作為醫(yī)生接受的培訓，而且，他們還將自己關于人際關系風格的研究用于自己的精神病學知識。其二，IPT的創(chuàng)始人之一——杰拉德·L.克勒曼是精神病學醫(yī)生，在使IPT的發(fā)展成形時，他不僅運用了精神病學研究背景（IPT就是從這個背景中產生的），而且還運用了有關精神病學各個流派的知識。雖然這個領域的研究傳播到了心理學的各個流派，但它是在一種精神病學背景中開始的。社會支持與生活事件已有研究發(fā)現(xiàn)，社會支持（或缺乏社會支持）與應激性生活事件在抑郁性癥狀的發(fā)展中發(fā)揮了一定的作用。雖然布朗和哈里斯（Brown&Harris,1978）明確指出，生活事件與社會支持的缺乏并不會導致抑郁癥，但他們的研究以及其他人的研究（例如，Henderson,Byrne,Duncan-Jones,Scott&Adcock,1980）都表明，在有機能障礙的社會關系與抑郁癥的發(fā)展之間存在著一種牢固的聯(lián)系（Klermanetal.,1984）。他們指出，對于那些特別容易患上抑郁癥的個體來說，這種聯(lián)系是最成問題的。我們在這里對這些因素進行了討論，清楚表明，布朗和哈里斯的研究為IPT的發(fā)展奠定了堅實的基礎，IPT這種治療將關注的焦點集中于應激性生活事件、與社會支持相關的困境以及抑郁癥的發(fā)展之間的聯(lián)系（Klermanetal.,1984）。布朗和哈里斯（1978:47）將“惹人惱火的動因（provokingagents）”界定為一種有可能導致抑郁癥的因素，包括“生活事件……和正在遇到的困境，這些困境可能開始于一個無關的事件，也可能不是開始于一個無關事件”。他們將“易感因素（vulnerabilityfactors）”界定為其他的社會因素，當一個惹人惱火的動因也存在時，這些因素只會增加患上抑郁癥的風險。這些學者們還解釋說，這種惹人惱火的動因有可能是失業(yè)（如果這種突然的失業(yè)會導致抑郁癥的話）。而易感因素的例子可能是寵物的死，這或許會導致日?；顒拥臏p少，也會導致不再像以前那樣積極參加遛狗團體的活動，但它本身并不足以導致抑郁癥的出現(xiàn)。學者們提出，除非同時還存在著一種惹人惱火的動因，否則，易感因素不可能導致抑郁癥，這二者結合到一起，就會增加個體患上抑郁癥的可能性。阿內斯亨塞爾和斯通（Aneshensel&Stone,1982）更為關注社會支持的作用，他們考察了社會支持的緩沖模型（bufferingmodel），這種觀點認為，足夠的社會支持能夠緩沖應激的消極影響（Dean&Lin,1977;Dean,Lin&Ensel,1981;bothascitedinAneshensel&Stone,1982）。在1000個訪談的基礎之上，這些學者發(fā)現(xiàn)，生活事件（尤其是喪失）與抑郁性癥狀的出現(xiàn)有關，而社會支持的缺乏則有可能會導致抑郁癥。他們解釋說，社會支持的缺乏之所以可能產生消極的影響，是因為它意味著重要關系的缺乏，或者這個個體可能覺得現(xiàn)存的關系并不完滿。另一方面，支持的存在則可能會對心理健康產生積極的影響，很可能會緩解抑郁癥的一些癥狀。對精神病學人際關系流派的研究以及社會支持和生活事件領域的研究的描述，為IPT的理論背景提供了一個大概。接下來，我將會介紹IPT的目標和關鍵概念，并將其與這個理論背景聯(lián)系起來。目標人際關系心理治療是一種短期的聚焦療法，最初創(chuàng)造這種療法是為了治療單極性抑郁癥（unipolardepression）（Klermanetal.,1984）。IPT將關注的焦點集中于以下這兩個因素之間的關系：個體的人際關系和社會角色，尤其是其中的困境，以及抑郁癥的發(fā)展與維持。這種關系是IPT的關鍵概念之一。最初由克勒曼及其同事（1984:48）所撰寫的手冊解釋說，IPT的一個根本原則在于，“社會角色方面的障礙可以作為臨床精神病理學的前提”。因此，IPT的一個主要原則是：如果治療師和來訪者能夠確定并改善來訪者所使用的有機能障礙的人際關系策略，那么，他們就能夠緩解來訪者的抑郁癥（Markowitz,Bleiberg,Christos&Levitan,2006）。要進行成功的IPT治療，對來訪者來說，最為重要的是要理解人際關系困境與抑郁癥之間的關系。這種關系是治療工作和改編的基礎，并為來訪者進行情緒加工和行為矯正提供了理論基礎。治療師可以利用從“人際關系清單”（interpersonalinventory，這是治療師在治療一開始就完成的清單）上所獲得的信息，以一種對來訪者而言有意義的方式，將社會角色方面的改變與抑郁癥聯(lián)系起來。治療師通常會幫助來訪者確定并有效地為將來社會角色方面的改變作準備，改善當前的人際關系和溝通，并幫助他們確定將來有可能出現(xiàn)的人際關系困境。經過整個治療的進程，治療師用各種資源武裝了來訪者，幫助他或她更具適應性地應對當前以及將來的挑戰(zhàn)。不過，我們只有弄清楚人際關系挑戰(zhàn)和情感癥狀之間的聯(lián)系，才能有效地使用這些策略?？死章捌渫拢?984）的手冊中所概括的人際關系治療取向，認為抑郁癥由三個過程組成：癥狀形成（symptomformation）、社會關系和人際關系、人格模式（personalitypatterns）。不過，IPT的目標只與前兩個過程有關。之所以不涉及第三個過程，是因為大家預期，治療“持續(xù)時間相對短暫，心理治療強度水平較低”，不會對人格產生重要的影響（Weissmanetal.,2000:8）。不過，有一些個體在治療結束的時候表現(xiàn)出了人格困境（personalitydifficulities）的緩解（Cryanowskietal.,2004）。IPT以這樣一種假設為依據(jù)，即治療的焦點在于來訪者當前的癥狀和人際關系經驗。正如我們將會看到的，這一點對于IPT目標的形成非常重要。治療的目標第一個目標在于，通過教育來訪者讓其了解自己的當前經驗，從而開始減少來訪者的抑郁性癥狀。治療師把來訪者的當前癥狀放進急性抑郁癥的背景之中，并將抑郁癥描述為心理健康專業(yè)人士完全可以理解的、完全可以治療的常見障礙。這種心理教育（psychoeducation）是IPT的另一個關鍵概念。有一些來訪者，尤其是那些剛剛經歷抑郁癥第一次發(fā)作的來訪者，可能不知道他們所報告的這些癥狀叫什么名字，也不理解這種疾病指的是什么。治療師通常將來訪者機能的衰減和植物性跡象確定為抑郁癥的一些方面，而不是來訪者懶散或失敗，患有此種障礙的人常認為這些是懶散和失敗的表現(xiàn)。治療師要細致地描述此種障礙的典型過程，指出：通過來訪者的努力以及治療師的幫助，抑郁癥是可以治療的，來訪者很可能會獲得康復。第二個目標在于，幫助來訪者理解自己處理關系和人際沖突的手段，這個目標與關注來訪者當前的人際關系這一焦點有關。通常情況下，來訪者并不能確定自己在人際互動中所使用的適宜策略或不適宜策略。因此，當問題出現(xiàn)，來訪者可能會大吃一驚，而且可能難以確定這一困境的根本原因，也難以確定其與抑郁癥發(fā)展之間的關系。通過確定來訪者的方法，來訪者將更為透徹地了解每一種策略是否具有有效性，并將更為全面地了解如何形成健康的關系，如何解決人際沖突。因此，前面描述過的IPT的根本前提強化了這樣一種觀點，即治療的總體目標，也即抑郁性癥狀的緩解是通過改善來訪者的人際機能關系這第二個目標而實現(xiàn)的。在防止將來發(fā)作抑郁癥狀方面，改善了的人際關系可以發(fā)揮一定的作用，而且還可以提供更為愉悅、更具適應性的社會經驗。兒童期經驗IPT承認兒童期經驗對于后來關系的形成有重要影響，認為這些過去的社會聯(lián)結應該可以“增強對患者人際關系模式的理解”（Weissmanetal.,2000）。從本質上說，關注兒童期經驗并不是IPT的目標，但它確實反映了這種治療的總體觀點。盡管有人可能預期IPT會將關注的焦點主要集中于來訪者早期發(fā)展中的重要事件和內心防御（鑒于其在后來關系中所發(fā)揮的作用），但事實通常并非如此。IPT認為，過去的關系會影響來訪者如何處理當前的社會情境，但除了將它用作理解當前人際困境的一種方式之外，IPT并沒有集中關注這些過去的關系（Weissmanetal.,2000）。由于這種對于來訪者當前（current）人際關系的著重強調，因此，在治療一開始，治療師便會花大量的時間來確定來訪者生活中最為重要的人，并描述他們之間的關系。對于這些關系的確定和描述被稱為人際關系清單（interpersonalinventory）（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000），這是此種治療的另一個關鍵概念。在治療一開始，治療師通過詢問來訪者其當前的重要關系，以及過去的重要關系，來完成這份人際關系清單。治療師會詢問那種關系的本質、持續(xù)的時間、當前的關系狀況，或者關系是否已經終止、如何終止的。除了收集有關來訪者社會交往的信息之外，這個工具還提供了治療概念化的基礎，其中，治療師會將來訪者的抑郁癥與其人際關系情境聯(lián)系到一起，并且還會強調將關注的焦點集中于當前的社會沖突與應激源在治療中的重要性（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000）?；谶@樣一種觀點，即最好將從過去關系和抑郁癥狀發(fā)作中所獲得的信息用作理解當前人際困境的一種方式，治療師會用這種信息來理解并更為有效地治療當前的關注點。問題領域焦點在治療的正式結構中，治療師通常會通過將來訪者的人際困境歸于四個問題領域之一，而將來訪者的抑郁癥與人際關系障礙聯(lián)系到一起，這四個問題領域是：悲傷、角色轉換、角色沖突和人際缺陷。這很可能是IPT特有的、最為獨特的概念。這些問題領域的選擇以一項內容分析為基礎，即對早期的IPT治療師在治療中自然而然地傾向于關注的東西進行內容分析。隨著IPT的發(fā)展，有一點變得非常明顯：治療所關注的焦點通常集中于這些問題，這些關注點為不同文化背景和倫理背景中的抑郁癥患者廣泛接受?；趤碓L者在人際關系清單上所提供的信息，以及他或她當前的癥狀與憂慮，治療師和來訪者一起努力，達成一致意見，認為有四個問題領域（未解決的悲傷、角色轉換、角色沖突和人際缺陷）與來訪者當前的悲痛有關（Stuart&Robertson,2003;Weissmanetal.,2000）。不過，若來訪者與治療師之間出現(xiàn)了不一致的意見，魏斯曼和他的同事建議，接受來訪者的治療目標可能很有必要，而且更具生產性（至少短時間看是如此）。在治療一開始，這么做是為了努力改進治療聯(lián)盟，并將其作為迅速開始治療的方法。治療師可以從這樣一種可能性中找到安慰，即到后來的某個時刻，治療的焦點有可能會轉為治療師一開始就認為最適合該來訪者的問題領域（Weissmanetal.,2000）。因此，問題領域焦點在治療的過程中有可能會發(fā)生改變，而且，治療工作有可能會將關注的焦點集中于一個或兩個問題領域（Weissmanetal.,2000）。在針對抑郁癥的急性IPT治療中，之所以推薦將治療所關注的焦點僅集中于一個或兩個問題領域，是因為IPT所具有的短時、聚焦的本質。有時候，如在維持性治療中，隨著治療的進展，以及經過較長時間而發(fā)生的改變，多個問題領域可能成為關注的焦點。不過，在急性治療中，仔細打磨一個或兩個特定的問題，就可以使得這些問題在治療面談中得到充分的發(fā)展。每個星期將關注的焦點集中于不同的問題只能幫助把來訪者帶來的火“撲滅”，而不能充分地加工任何問題。在整個治療的過程中，不屈不撓地將關注的焦點集中于這些問題領域中的一個，或至多兩個，并且不允許來訪者—治療師這個二人群體的注意力發(fā)生轉移，本身就是這種短期干預的一個關鍵概念。在第4章，我們將對這每一個問題領域作全面的描述。其他的關鍵概念雖然IPT確實推薦使用一些具體的策略、一種有結構的時間布局，并為了適合于治療不同的障礙而對此種療法作了明確的修正，不過，還有一些關鍵的概念在指導此種療法方面起著更為主要的作用。其中有一些概念我們在本章的前面部分已經提到，包括人際機能障礙與精神病理學之間的關系，以及人際關系清單的使用。我們將在這里討論其他的關鍵概念。醫(yī)學模型與患者角色有一個策略是使用醫(yī)學模型（medicalmodel）——更為明確地說，是使用患者角色（sickrole）（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2007）。醫(yī)學模型根據(jù)來訪者正在遭受的痛苦來給疾病或障礙命名，并確定其是一種可以治療的狀況，這種狀況獨立于個體，而不是他或她人格的反映。醫(yī)學模型的使用以醫(yī)學環(huán)境中IPT創(chuàng)造者的工作為基礎。而且，有一些人還有行醫(yī)的背景。不過，這種療法過去不是（現(xiàn)在也不是）主要聚焦于醫(yī)學。實際上，在創(chuàng)造IPT時，杰拉德·克勒曼的理解超越了他那個時代，他認為，心理治療也適合于醫(yī)學障礙。他抓住了整合心理保健與醫(yī)療保健的重要性（在適當?shù)臅r候，開出醫(yī)藥處方），而且，在IPT的社會、人際關系框架中，醫(yī)學模型的整合更為常見。在醫(yī)學模型中，治療師給來訪者指定了一個“患者角色”（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2007）。帕森斯（Parsons,1951）創(chuàng)造了這個概念，其目的包括：來訪者可以免除一些社會義務和責任，他或她會將自己認同為一個正處于不合社會需要之情緒狀態(tài)且需要幫助的人，來訪者同意為了獲得康復而與保健中心合作。接受這種患者角色可能有助于從某種程度上去除依然圍繞在抑郁癥診斷周圍的瑕疵。雖然有一些心理治療模型反對患者角色這個概念，不過，IPT通過先確定這種疾病，然后將它與患者先天的人格區(qū)分開來，從而將這種角色收于囊中。當個體患有其他的醫(yī)學障礙，那么，他們就被賦予了一種特殊的地位，可以獲得照顧，并免除了一些責任。有一個經常用到的類比是糖尿病患者；治療師解釋說，如果來訪者患有糖尿病，那么，他或她可能毫不猶豫地尋求治療，生活方式也會作出適當?shù)母淖儯蚁嘈沤邮軐＜业闹委熓潜仨毜?。同樣，治療師確定抑郁癥是一種需要適當治療的疾病，就會強化來訪者的觀點，認為自己是一個患有醫(yī)學疾病的人?；颊呓巧氖褂眠€可能加強治療關系，鑒于治療的短期性質，這一點非常重要。在用IPT治療其他障礙時，也可以使用患者角色。例如，在治療雙相精神障礙、慢性疾病或飲食障礙時，患者角色可以幫助來訪者接受這種疾病所具有的長期或反復的本質，并在與此種障礙相伴隨之局限性的基礎上進行適應。由于患者角色意味著來訪者可能會遭受疾病反復而帶來的痛苦，因此，就像本章前面部分討論悲傷問題領域時所描述的那樣，來訪者可能需要時間來為那個已經失去的健康自我而悲傷。這種悲傷不同于那種由于失去某個深愛之人而體驗到的悲傷；在這里，來訪者要努力地將他或她自己認同為一個患有精神疾病的人。來訪者將辨認出自我中尚且健康的部分（如果失去這些部分，他或她將非常悲傷），并談論為適應此種障礙而必須作出的現(xiàn)實改變。這個悲傷過程的目的在于，幫助促進整合和接受這些適應，并給來訪者信心，讓他或她相信雖然自己患上了這種疾病，但仍能夠過上充實、幸福的生活。將醫(yī)學模型整合為IPT的核心成分，相比于接受另一種治療的來訪者，接受IPT的來訪者將更可能接受輔助性藥物治療。盡管將藥物療法與心理治療結合到一起，加以適當使用是IPT的一個關鍵概念，但這并不是此種療法所特有的策略。不過，將心理障礙等同于其他的醫(yī)學疾病，增加了患心理障礙的來訪者在需要的時候選擇使用藥物治療的幾率。治療師的態(tài)度治療師的態(tài)度（stanceofthetherapist）也是一個關鍵的IPT概念。正如下文將更為詳細地加以討論的，治療師在和來訪者一起時，通常采取一種主動、積極的態(tài)度。在給新手IPT治療師培訓時，我們常常稱這樣一種態(tài)度為“啦啦隊隊長”。治療師并不一定要像羅杰斯的療法所要求的那樣提供無條件積極關注（unconditionalpositiveregard），但在來訪者作出積極的改變時，一定要向他或她提供支持和鼓勵，而在來訪者疾病復發(fā)時，譴責也要針對抑郁癥本身，而不是針對來訪者。治療師的積極姿態(tài)也會促進治療聯(lián)盟的形成，這通常會使得治療工作的進展更為迅速，更為有效。鼓勵情感的表達IPT中所使用的另一種策略是情感的表達（expressionofaffect），這是治療過程的核心成分，也是使來訪者發(fā)生改變的重要策略。就像在許多治療方法中所看到的，有些來訪者傾向于壓抑或否認自己的痛苦感受，還有許多來訪者在治療環(huán)境之外可能沒有機會與他人討論自己的體驗和感受。探索、確認并加工這些感受，可以為這些來訪者提供了討論痛苦情緒的機會。就像許多其他療法一樣，IPT也認為這樣做對醫(yī)治過程而言非常重要。由于表達情感而產生的宣泄以來訪者的以下能力為基礎：能夠識別出先前未知的感受，加工這些感受，并對這些感受獲得更深刻的理解和洞察。關于文化本章前面部分所討論的問題領域是IPT的關鍵特征之一，使其成為一種對大多數(shù)（如果不是全部的話）來訪者都通用的模型。一般來說，對IPT的基礎理論而言非常重要的社會角色、人際關系以及心境之間的關系，是一種很容易為不同文化中的個體理解和接受的模型。而且，IPT治療師與使用任何治療方法的治療師一樣，對來訪者原先的文化和價值觀，以及來訪者當前環(huán)境的文化和價值觀都非常敏感。雖然問題領域在用于某些文化時可能需要稍作改動（例如，就像在用于烏干達的團體IPT時所做的一樣），但這四個治療焦點突出了幾乎所有文化中的來訪者所面對的人際關系挑戰(zhàn)，并支持IPT的多元文化本質。在將這種療法用于其他文化時，有時候對IPT作其他一些改動是必要的，但人際機能障礙與心境之間的關系在全世界的一些文化中都得到了公認。本章解釋了IPT的基礎理論如何體現(xiàn)在了治療目標，以及此種治療最為重要的概念之中。下一個部分，我們將討論如何實現(xiàn)這些目標，以及這些關鍵概念如何體現(xiàn)在治療中。我們還將用案例來演示常用技術的使用。\h[1]本章有一部分內容重印和改編自“InterpersonalPsychotherapy,”byC.L.CornesandE.Frank,1996,inL.J.Dickstein,J.M.Oldham,andM.B.Riba（Eds.）,ReviewofPsychiatry,15,pp.91-108.Copyright1996bytheAmericanPsychiatricAssociation．改編得到允許；以及“InterpersonalPsychotherapyforUnipolarandBipolarDisorders,”byH..A.Swartz,J.C.Markowitz,andE.Frank,2002,inS.Hoffman&M.Tompson（Eds.）,TreatingChronicandSevereMentalDisorders:AHandbookofEmpiricallySupportedInterventions（pp.131-158）.Copyright2002byGuilfordPress．重印得到允許。\h[2]原文有誤，F(xiàn)rieda應為Freida?！g者注4治療過程\h\h[1]\h這一部分的目的在于提供有關如何進行人際關系心理治療（IPT）的詳細理解。我們先介紹了治療的布局。然后，我們給讀者展示了一幅治療師—來訪者關系的畫面，并描述了治療師和來訪者的角色。我們解釋了關鍵的IPT策略，以及如何將其用于治療工作之中，同時，我們還用可能出現(xiàn)的問題來確定這些策略的實施。最后，我們確定了來訪者群體（對其而言，IPT的使用多少具有一些挑戰(zhàn)性），并用突出了這些主題的案例結束本章。治療的布局，最初階段IPT的布局與治療的目標，以及與人際關系問題直接相關的抑郁癥概念有著緊密的聯(lián)系。我們在此描述治療的布局時，一直將治療的目標和IPT有意成為一種短期心理治療的事實謹記于心。IPT治療的持續(xù)時間通常為16～20次面談，分為三個階段：最初階段（持續(xù)時間通常為1～3次面談），之后是中間階段（通常為10～14次面談），最后是終止階段。終止階段通常包括最后的1～3次面談。治療師和來訪者通常一周見一次面，一次面談的時間為45～60分鐘。雖然一次IPT面談的時間通常為45分鐘，但當IPT與藥物治療一起使用時，治療面談的時間可以長達60分鐘。額外的時間是讓治療師（如果需要的話，還有一起合作的精神病醫(yī)生）檢查來訪者的癥狀以及藥物治療可能產生的副作用，同時還要考慮寫處方的時間，還要讓他們有時間對所出現(xiàn)的醫(yī)學問題進行討論。對來訪者來說，或許不太可能在同一個治療環(huán)境中同時接受心理治療師和一起合作的精神病醫(yī)生的治療，同時，如果不是臨床需要的話，來訪者也并非總要去找一位精神病醫(yī)生進行藥物治療。在最初階段，治療師和來訪者一開始就會檢查來訪者的癥狀，然后，治療師會解釋如何用IPT來治療抑郁癥。治療師通常會鑒別出來訪者正面臨的精神病癥狀，同時給這些癥狀命名，使這些癥狀標準化，并將這些癥狀確定為抑郁癥的一部分或由于抑郁性癥狀而導致的限制。在介紹完患者角色之后，治療師和來訪者就會接著討論這一事實，即來訪者無法像沒有患上抑郁癥的個體那樣維持常規(guī)活動安排，這不僅是正常的事情，而且很可能是人們意料之中的。治療師和來訪者會對如何接受這一事實加以探索，并討論用什么方法來應對由于不能維持正?；顒佣a生的內疚感。相應的，治療師也會在這個最初階段評估來訪者對于藥物治療的需要。將藥物治療和IPT放在一起使用，可能非常有效，尤其是在精神病醫(yī)生的指導下對藥物治療作精心安排時，療效會更好。請教精神病醫(yī)生和藥物治療的使用，并不是IPT特有的策略，這些策略不僅像第3章所描述的那樣，以IPT創(chuàng)造者的背景和醫(yī)學模型的使用為基礎，同時也以這樣一個事實為基礎，即藥物治療或心理治療—藥物治療結合常?？梢猿晒Φ刂委熞钟舭Y。值得注意的是，就像第3章討論關鍵概念時所指出的那樣，當為適用于其他障礙而對IPT加以改編時，IPT允許使用藥物治療，甚至是鼓勵使用藥物治療。接下來，治療的最初階段會繼續(xù)完成人際關系清單。就像前面所描述的那樣，除了獲得有關來訪者當前關系和過去關系的信息之外，這個工具還為治療師將來訪者的抑郁癥和他或她的人際情境聯(lián)系到一起，以及強調在治療中將關注焦點集中于當前社會沖突和應激源的重要性奠定了基礎（Klermanetal.,1984;Weissmanetal.,2000）。治療師和來訪者可能會找出一個社會應激源，這個社會應激源可能在來訪者患上抑郁癥之前就已存在。雖然IPT并非旨在確定來訪者抑郁癥發(fā)作的原因（或多個原因）。但來訪者通常需要理解并接受這個觀點，即他們所體驗到的抑郁癥在某種程度上是與某個社會應激源或人際障礙聯(lián)系在一起的。例如，有一個女人在孩子們都離開家去上大學之后，開始變得抑郁，進而接受治療。在人際關系清單上，治療師的目標在于：獲得有關來訪者各種關系的描述，并用這些信息將當前的抑郁癥發(fā)作與人際機能障礙聯(lián)系起來。治療師一開始就詢問來訪者生活中最為重要的人，她的丈夫是誰，都有哪些直系家庭成員，還要來訪者說出三四個知己。治療師還詢問來訪者當前與這些人的關系如何，以及他們之間過去的關系如何。治療師尤其對這些關系的歷史和質量，以及對方回報這些關系的程度感興趣。之所以關注這一點，是為了確定來訪者在這些關系中所體驗到的社會支持或人際困境的根源，以及來訪者過去在這些關系中所表現(xiàn)出來的社會互動模式?？雌饋磉@位來訪者擁有還算不錯的社會關系網絡，包括家人和知己，但是，她在抑郁時，卻難以利用他們的支持和友誼。此外，這位來訪者與丈夫的關系總體來說還不錯，只是有時候有些緊張，而這加深了她的孤獨和抑郁，因為她的孩子都上大學去了。他們的關系之所以緊張，主要是由于他們在來訪者一周該工作多少個小時，更常見的是在他們應該什么時候退休這些問題上出現(xiàn)了分歧。雖然來訪者想繼續(xù)工作，但她的丈夫更希望她的工作時間能夠少一些，而且他希望他們幾年后就退休。為了了解來訪者以何種方式通過了過去的人際挑戰(zhàn)，以及她如何成功地維持關系并在需要時獲得他們的幫助，治療師還詢問了來訪者過去的重要關系。這些信息向治療師展現(xiàn)了來訪者的綜合人際機能，此外，治療師還憑借這些信息確定了來訪者社會機能中的優(yōu)勢和劣勢所在。治療師還詢問了最近幾年所發(fā)生的人際關系事件，如這位來訪者的兩個兒子，一個在她開始接受治療的三年前離開家去上大學了，一個在她開始接受治療的前一年去上大學了，而且她在大約五年前開始減少工作量，只從事一些兼職工作。來訪者指出，在孩子們還在上高中時，減少工作量，從事一些兼職工作是很有益處的，因為這樣她便可以有更多的時間來照顧他們，但一旦孩子們離開了家，這樣做只會讓她感到非常孤獨。治療師利用這些信息，將來訪者生活中最近發(fā)生的這些人際關系改變與她身上抑郁性癥狀的發(fā)展聯(lián)系了起來。例如，在治療師的指導下，這位來訪者終于了解這些具有挑戰(zhàn)性的社會變化（如她的孩子們離開家去上大學，她和丈夫的爭執(zhí)）對她的心境有著直接的影響。當來訪者描述完她過去是如何應對人際關系中的挑戰(zhàn)，如當一位關系很好的同事調到另一家公司上班時，治療師便用這些信息設計出有效的治療策略，這些治療策略利用了來訪者的優(yōu)勢。利用人際關系清單上所獲得的信息，治療師和來訪者便能夠設計出策略，設法改善來訪者當前的友誼，增強她的社會聯(lián)系，并創(chuàng)造更多、更為確定的社會接觸的機會來改善她的心境。他們還會利用溝通分析（communicationanalysis）和角色扮演（roleplays）來改善她與丈夫之間的溝通。就像這個例子所表明的，治療師和來訪者利用人際關系清單上所提供的信息，選擇一個與來訪者當前的關注點最為相關的治療的問題領域焦點。我們可以利用這個合作過程來向來訪者反饋治療師已經接收到了哪些信息，同時還可以利用這個過程來加強人際機能障礙與癥狀之間的聯(lián)系，并給來訪者提供治療的一個焦點。治療的布局，中間階段治療中間階段開始時就確定了治療的一個問題領域（悲傷、角色演變、角色沖突、人際缺陷），而且，隨著來訪者揭露越來越多關于他或她自己的信息，在這個中間階段，我們可能會對問題領域進行修改。一旦確定了一個主要的問題領域，來訪者和治療師就會一起合作，努力地改善當前的人際關系問題（Klermanetal.,1984）。在治療的中間階段，來訪者和治療師會更深入地探索來訪者所遇到的挑戰(zhàn)，使用上面所描述的一些特定策略以及一些更為一般的IPT技術，來揭示并改善來訪者的人