非計劃再次手術(shù)

非計劃再次手術(shù)02非計劃再次手術(shù)流程01非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定03手術(shù)科室質(zhì)量評價考核04醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理目錄CONTENTS01非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)。原因分為：醫(yī)源性手術(shù)，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需進行再次手術(shù)

科室對再次手術(shù)的分析監(jiān)測記錄除應及時登記外，還應填寫《非計劃再次手術(shù)申報表》（一式兩份，一份科室存檔，一份交醫(yī)務科存檔),上報內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準備情況（包括術(shù)前準備采取的措施，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），由科室主任簽字確認。手術(shù)時應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風險評估和處置預案。施行非計劃再次手術(shù)后，科室應把該病人作為重點管理對象，嚴密觀察病情變化，同時，手術(shù)室要高度警惕和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生手術(shù)室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風險的全面評估。

相關科室加強對醫(yī)務人員非計劃再次手術(shù)相關知識的培訓；科室質(zhì)量與安全控制小組定期對非計劃再次手術(shù)的原因進行分析總結(jié)、吸取經(jīng)驗教訓，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務科、護理部協(xié)作管理，負責再次手術(shù)病例的監(jiān)控，每半年對非計劃再次手術(shù)情況進行分析、匯總。分析結(jié)果將作為對醫(yī)師資格與能力評價、醫(yī)師授權(quán)、科室質(zhì)量評價和科室年度考核的重要指標。02非計劃再次手術(shù)流程4321發(fā)生非計劃需再次手術(shù)病歷，若為擇期手術(shù)，在術(shù)前24小時內(nèi)組織科室所有醫(yī)師討論并記錄；若為急診手術(shù)，科主任電話告知醫(yī)務部醫(yī)務部上報分管院長同意后，簽署意見實施手術(shù)時需更換主刀（原手術(shù)者為助手），必要時科主任參與填寫《非計劃再次手術(shù)申報表》上報醫(yī)務部并簽字：擇期手術(shù)需在術(shù)前24小時內(nèi)，急診手術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)03手術(shù)科室質(zhì)量評價考核質(zhì)量管理相關目標及相關評價指標（一）相關標準及目標1、科室不允許招聘無資質(zhì)人員從事診療。2、科室制定本科室長期發(fā)展計劃及本年度計劃，有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設目標及培養(yǎng)計劃，科室應該經(jīng)常組織業(yè)務學習，科室人員依照科室發(fā)展需要結(jié)合自身制定有個人職業(yè)生涯規(guī)劃。3、科室制定有健全的規(guī)章制度，重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。4、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。5、實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。6.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。7.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，科室主任每周檢查運行病歷每人次不少于兩次。危重病人及有糾紛及時審核，出院病歷及時總結(jié)質(zhì)控，及時歸檔。8、制定本科常見病診療規(guī)范及臨床路徑，科室人員熟悉掌握，單病種按照臨床路徑規(guī)范進行實施，有登記、病歷上有表單。9、規(guī)范治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至術(shù)后24小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上I類切口手術(shù)患者不預防使用抗菌藥物。10、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和職責，提高搶救成功率；嚴格不良事件和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。11、實施“危急值”登記、報告、處理制度?？剖抑贫ㄓ斜究剖彝话l(fā)事件應急預案。12、科室要加強門診管理，堅持無假日門診，堅持每日有主治醫(yī)師以上職稱者上專家門診，不允許進修醫(yī)生實習生上門診。13、科室每月應該召開醫(yī)療質(zhì)量控制會議，對于本月醫(yī)療質(zhì)量的各個方面特別是制度的落實，指標是否達到等進行評議，有記錄，并上報醫(yī)務科。14、科室應該完成醫(yī)院下達的臨時性醫(yī)療任務，包括下鄉(xiāng)、醫(yī)療保障等。（二）相關評價指標1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。3.急危重癥搶救成功率≥80％。4.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。5.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。6.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。7、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。8.病床使用率80—100%。9、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。10、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。11.門診病歷合格率≥90%，門診處方合格率≥95%。04醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理未授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)資格準入申請表”已授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)申請表”

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對符合申請條件者進行考核。手術(shù)科室按“醫(yī)師手術(shù)技能評分標準”考核，非手術(shù)科室按“有創(chuàng)操作考核評審表”考核，考核分≥80為合格。特殊手術(shù)（重大、高風險手術(shù)等）的準入，由科室根據(jù)實際情況決定是否需現(xiàn)場考核。醫(yī)療技術(shù)管理委員會根據(jù)科室考核情況、醫(yī)德醫(yī)風、投訴和糾紛、非計劃二次手術(shù)等情況復核認定后，方可授予相應手術(shù)級別。手術(shù)醫(yī)師資格準入與授權(quán)審批程序（一）手術(shù)員資格準入每年認定一次。（二）申請條件：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)個人技術(shù)職稱及工作能力提出申請。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行各級別手術(shù)前，需擔任10例以上該級手術(shù)的一助，和在上級醫(yī)師或具有該項手術(shù)資格醫(yī)師的指導下作為術(shù)者成功完成該級手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設備使用熟練，方可提出準入申請。（三）審批程序1、手術(shù)醫(yī)師提出申請，填寫《手術(shù)資格準入申請單》，包括擬申請的手術(shù)級別、個人能力、開展的手術(shù)級別及手術(shù)例次。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)外科手術(shù)醫(yī)師或有創(chuàng)操作考核評審表對其進行考核，合格分為80分。同時結(jié)合申請者基本情況、科室考核情況、醫(yī)德醫(yī)風、投訴和糾紛、非計劃二次手術(shù)等，初步認定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認。3、科主任同意后報醫(yī)教科審核備案，并由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會復核，復核認定后，方可授予相應手術(shù)級別。手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)程序（一）手術(shù)醫(yī)師資格實行動態(tài)管理，評價周期為每兩年一次。再授權(quán)必須依照醫(yī)師實際能力提升而變動，不能僅隨職稱晉升而變動。（二）評價標準1.對本級別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；2.預申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達到完成本級別手術(shù)80%以上條件外，尚同時具備以