第五章 護(hù)理程序課件

第五章護(hù)理程序１．護(hù)理程序的定義：是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。它包括五個(gè)部分：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)理程序一詞首先是由LydiaHall于1955年提出的，1967年，護(hù)理程序發(fā)展成為四個(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。直到1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)成立，在協(xié)會(huì)的第一次會(huì)議之后，許多護(hù)理專家提出應(yīng)將護(hù)理診斷作為護(hù)理程序一個(gè)獨(dú)立的步驟。２．護(hù)理程序的各步驟間相互關(guān)系五個(gè)步驟之間并非相互獨(dú)立，而是相互聯(lián)系、相互依賴，相互影響。

第五章護(hù)理程序第二節(jié)護(hù)理評(píng)估：資料的收集護(hù)理評(píng)估評(píng)估是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過程。評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。評(píng)估是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估包括收集資料、整理資料和分析資料三部分。１、資料的收集：收集資料是為正確做出護(hù)理診斷（或提出護(hù)理問題）提供依據(jù)；護(hù)士提出護(hù)理診斷；建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料。第一步收集資料第五章護(hù)理程序２．資料的內(nèi)容：從整體護(hù)理思想出發(fā)，所收集的資料涉及病人身體狀況、心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。（１）一般資料：（２）現(xiàn)在健康狀況：包括此次發(fā)病情況、目前主要的不適主訴及日常生活型態(tài)。（３）既往健康狀況：包括既往患病史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、過敏史等，女性病人還應(yīng)了解月經(jīng)史和婚育史。（４）家族史：有無與患者類似的疾病或家庭遺傳病史。（５）護(hù)理體檢的檢查結(jié)果。（６）新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果。（７）病人的心理狀況：包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、人格類型、應(yīng)對(duì)能力等。（８）社會(huì)情況：包括職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)狀況等。第一步收集資料第五章護(hù)理程序３．資料的來源護(hù)理對(duì)象本人；病人的家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員；其他健康保健人員；各種記錄；各種實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的報(bào)告；文獻(xiàn)有關(guān)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的各種文獻(xiàn)；它們能為基礎(chǔ)資料提供可參考的信息。

評(píng)估資料的類型分為主觀資料和客觀資料第一步收集資料第五章護(hù)理程序４．收集資料的方法及途徑：觀察；交談；身體評(píng)估；查閱。第一步收集資料第五章護(hù)理程序１．資料的核實(shí)：

核實(shí)主觀資料：因?yàn)橛袝r(shí)病人自認(rèn)為的正?；虍惓Ｅc醫(yī)學(xué)上的正?；虍惓Ｊ遣幌嗤模虼诵枰每陀^資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)。如產(chǎn)婦認(rèn)為“我的乳汁分泌很正?！?，護(hù)士通過觀察發(fā)現(xiàn)嬰兒經(jīng)常因饑餓而哭鬧，證明產(chǎn)婦的乳汁分泌不足。

澄清含糊的資料：如病人訴“大便正?！?，這項(xiàng)資料不夠明確，護(hù)士需要進(jìn)一步詢問病人大便的具體情況、次數(shù)、性狀、是否費(fèi)力等。第二步整理資料第五章護(hù)理程序２．資料的組織：1、馬斯洛的基本需要層次論2、按人類反應(yīng)型態(tài)分類：可將資料分為交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺/情感9種3、按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

健康感知－健康管理型態(tài)；

營(yíng)養(yǎng)－代謝型態(tài)；排泄型態(tài)；

活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)；

睡眠－休息型態(tài)；

認(rèn)知－感知型態(tài)；

自我認(rèn)識(shí)－自我概念型態(tài)；

角色－關(guān)系型態(tài)；

性－生殖型態(tài)；

應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)；

價(jià)值－信念型態(tài)第二步整理資料第五章護(hù)理程序３．資料的記錄（1）所記錄的資料要反映事實(shí)，不要帶有自己的主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)客觀地記錄病人的訴說和臨床所見。如對(duì)疼痛的記錄，寫“病人疼痛嚴(yán)重”就不如“病人述‘我從沒象這么疼過’”為好，因?yàn)椤皣?yán)重”對(duì)不同的人具有不同的含義，是一種主觀感覺，最好以病人的原話記錄更為科學(xué)。（2）客觀資料的描述應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語。（3）所收集到的各種資料都應(yīng)有所記錄，注意記錄時(shí)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，避免錯(cuò)別字。

整理資料第五章護(hù)理程序第三步分析資料分析資料對(duì)資料進(jìn)行分析的目的主要是為護(hù)理程序的下一步護(hù)理診斷做準(zhǔn)備。

１．找出異常

２．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素第五章護(hù)理程序第三節(jié)護(hù)理診斷—定義（一）護(hù)理診斷

護(hù)理診斷一詞首次出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，1953年VirginiaFry在其論著中提出，到1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)才正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用，從1973年第一次會(huì)議開始，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）一直致力于護(hù)理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作。我國(guó)目前使用的就是以NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷為藍(lán)本的。1．護(hù)理診斷的定義：目前使用的護(hù)理診斷的定義是NANDA在1990年提出并通過的定義，即：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。

第五章護(hù)理程序2．護(hù)理診斷的組成部分：護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。（1）名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。從診斷名稱判斷可將護(hù)理診斷分為三類：現(xiàn)存的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。有……危險(xiǎn)的是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。這類護(hù)理診斷目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措施則很有可能出現(xiàn)問題。健康的是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述，是護(hù)士在為健康人群提供護(hù)理時(shí)可以用到的護(hù)理診斷。以上三種護(hù)理診斷中，現(xiàn)存的和有……危險(xiǎn)的護(hù)理診斷最為常用。健康的護(hù)理診斷1994年才被NANDA認(rèn)可。第五章護(hù)理程序2．護(hù)理診斷的組成部分：（2）定義：定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如“便秘”是指?jìng)€(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬便?！案兄员忝亍笔侵?jìng)€(gè)體自我診斷為便秘，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次?！敖Y(jié)腸性便秘”是指?jìng)€(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停滯，以致其排便型態(tài)以干、硬便為特征的狀態(tài)。

第五章護(hù)理程序2．護(hù)理診斷的組成部分：（3）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)常常是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。診斷依據(jù)有三種，第一種稱“必要依據(jù)”，即作出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)；第二種稱“主要依據(jù)”，即作出某一診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù)（約80－100％的病人會(huì)具備此依據(jù)）；第三種稱“次要依據(jù)”，即對(duì)作出某一診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷時(shí)都存在的依據(jù)（約50－79％的病人會(huì)具備的依據(jù)）。第五章護(hù)理程序2．護(hù)理診斷的組成部分：（4）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而有……危險(xiǎn)的護(hù)理診斷其相關(guān)因素常同危險(xiǎn)因素，即導(dǎo)致病人對(duì)這種危險(xiǎn)的易感性增加的因素，如生理、心理、遺傳、化學(xué)因素及不健康的環(huán)境因素等。相關(guān)因素可以來自于以下幾個(gè)方面：疾病方面：心理方面：與治療有關(guān)：情境方面：即涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素。發(fā)展方面：是指與年齡相關(guān)的各方面。第五章護(hù)理程序3、護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式：（1）三部分陳述：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即PES公式。

P－問題（problem）即護(hù)理診斷的名稱。

E－病因（etiology），即相關(guān)因素。

S－癥狀和體征（symptomsandsigns），也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。（2）二部分陳述：即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷，因危險(xiǎn)目前尚未發(fā)生，因此沒有S，只有P、E。（3）一部分陳述：只有P，只用于健康的護(hù)理診斷。第五章護(hù)理程序3、護(hù)理診斷的陳述方式相關(guān)因素的陳述方式：與······有關(guān)。知識(shí)缺乏的陳述方式：缺乏······方面的知識(shí)。避免將臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。對(duì)于從已有的資料中無法確定的相關(guān)因素，可以寫成“與未知因素有關(guān)”，護(hù)士需要進(jìn)一步收集資料，明確相關(guān)因素。第五章護(hù)理程序3、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)醫(yī)療診斷護(hù)理診斷對(duì)象具體疾病或病理狀態(tài)個(gè)體或人群對(duì)健康的、現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反映側(cè)重點(diǎn)判斷病人的健康狀態(tài)或疾病性質(zhì)判斷病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或?qū)膊〉姆磻?yīng)診斷數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過程中相對(duì)穩(wěn)定多切隨疾病的發(fā)展變化而變化診斷主體大夫護(hù)士診斷結(jié)構(gòu)不定三種診斷陳述方式分類系統(tǒng)已明確正在發(fā)展中解決問題手段藥物、手術(shù)護(hù)理手段第五章護(hù)理程序4．合作性問題－－潛在并發(fā)癥（1）合作性問題的定義：合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。（2）合作性問題的陳述方式為：“潛在并發(fā)癥：××××”。潛在并發(fā)癥英文為potentialcomplication，簡(jiǎn)寫為PC。一旦診斷了潛在并發(fā)癥，就提醒護(hù)士這個(gè)病人有發(fā)生這種并發(fā)癥的危險(xiǎn)或病人可能正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)注意病情監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，及早與醫(yī)生配合處理。

第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—排序護(hù)理計(jì)劃的制定體現(xiàn)了護(hù)理工作的有組織性和科學(xué)性，制定計(jì)劃包括以下5個(gè)步驟。1．排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序：根據(jù)問題的輕、重、緩、急安排護(hù)理工作。排序時(shí)，要考慮到護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，要把對(duì)病人生命和健康威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列。一般在優(yōu)先順序上常將護(hù)理診斷分為以下三類首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)去解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病反應(yīng)的問題。第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—排序原則確定護(hù)理診斷優(yōu)先順序應(yīng)遵循的原則1、按照Maslow需要層次論排序。2、排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求。3、決定診斷的先后順序時(shí)，應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系。4、護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個(gè)護(hù)理診斷。5、護(hù)理診斷的先后順序并不是固定不變的，會(huì)隨著疾病的進(jìn)展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生變化。6、預(yù)計(jì)很有可能發(fā)生的問題，包括“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥，雖然目前沒有發(fā)生，但并不意味著不重要。第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—護(hù)理目標(biāo)意義3．制定目標(biāo)目標(biāo)是護(hù)理計(jì)劃中很重要的一部分，每一個(gè)護(hù)理診斷都要有相應(yīng)的目標(biāo)。目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。（1）制定目標(biāo)的意義①設(shè)置目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施，②在護(hù)理程序的最后一步即對(duì)工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可以用目標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—目標(biāo)的陳述方式（2）目標(biāo)的陳述方式：目標(biāo)的陳述常包括以下幾個(gè)成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及評(píng)價(jià)時(shí)間。主語：因?yàn)槟繕?biāo)是期望護(hù)理對(duì)象所能發(fā)生的改變，因此目標(biāo)的主語應(yīng)是護(hù)理對(duì)象、病人的生理功能或病人機(jī)體的一部分。謂語：即行為動(dòng)詞，指病人將要完成的動(dòng)作。行為標(biāo)準(zhǔn)：即行動(dòng)所要達(dá)到的程度。條件狀語：是指主語在完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況。條件狀語不一定在每個(gè)目標(biāo)中都出現(xiàn)。評(píng)價(jià)時(shí)間：是指病人應(yīng)在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果，即何時(shí)對(duì)目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，這一成分的重要性在于限定了評(píng)價(jià)時(shí)間，可以督促護(hù)士盡心盡力地幫助病人盡快達(dá)到目標(biāo)。第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—目標(biāo)的陳述方式以幾個(gè)目標(biāo)為例分析一下目標(biāo)中的各個(gè)成分。第五章護(hù)理程序（二）護(hù)理計(jì)劃—注意事項(xiàng)（4）目標(biāo)的種類護(hù)理診斷的目標(biāo)可分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)（5）制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題目標(biāo)的主語一定是病人，而不是護(hù)士。一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，其中的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量具體，避免使用含糊、不明確的詞句。目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)，要考慮其身體心理狀況、智力水平、既往經(jīng)歷及經(jīng)濟(jì)條件。潛在并發(fā)癥是合作性問題，護(hù)理措施往往無法阻止其發(fā)生，護(hù)士的主要任務(wù)在于監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。第五章護(hù)理程序（三）護(hù)理實(shí)施1、實(shí)施前準(zhǔn)備：做什么；誰去做；怎樣做；何時(shí)做；2、實(shí)施后記錄記錄方法可采用PIO形式

即：P護(hù)理問題

I護(hù)理措施

O護(hù)理后的