醫(yī)院培訓課件：《多重耐藥菌管理》

多重耐藥菌管理二.多重耐藥菌的定義三.多重耐藥菌產(chǎn)生的原因及判定四.多重耐藥菌感染危險因素五.多重耐藥菌流行病學特點

六.多重耐藥菌預防和控制措施

培訓內(nèi)容一.多重耐藥菌管理的意義

七.我院多重耐藥菌管理具體措施

一多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義一、多重耐藥菌管理的意義二多重耐藥菌的定義

多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDPAE）。二、多重耐藥菌的定義

泛耐藥XDR:對除了1-2類抗藥物之外的所有其他抗菌藥物均耐藥全耐藥PDR：對所有抗菌藥物均耐藥二、多重耐藥菌的定義

二、多重耐藥菌的定義

參考歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義

疑問？什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥，是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介三多重耐藥菌產(chǎn)生原因及判定（一）多重耐藥菌產(chǎn)生的原因

存在耐藥抗生素選擇性壓力耐藥菌傳播增加細菌天然存在或后天因為基因突變或轉(zhuǎn)移得到的耐藥基因通過醫(yī)務人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播由于過多使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行篩查抗菌藥物類別代表性抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素安沙霉素類利福平抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林抗葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類苯唑西林或頭孢西丁*氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復方磺胺甲噁唑夫西地酸夫西地酸糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素林可酰胺類克林霉素脂肽類達托霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素噁唑烷酮類利奈唑胺氯霉素類氯霉素磷酸類磷霉素鏈陽菌素類奎奴普汀/達福普汀四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素

米諾環(huán)素*對苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥可代表對所有其他β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括頭霉素類）耐藥（如：2011年1月25日）前被認可的除頭孢洛林外所有青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素）表1.葡萄球菌屬細菌（二）多重耐藥菌的判定

只要是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)就可以定義為MDR金黃色葡萄球菌頭孢西?。êY選試驗）陽性或苯唑西林耐藥MRSA（二）多重耐藥菌的判定

MRSA（二）多重耐藥菌的判定

MRSA多重耐藥菌，建議執(zhí)行接觸隔離?。ǘ┒嘀啬退幘呐卸?/p>

抗菌藥物類別代表性抗菌藥物對藥物固有耐藥的細菌*氨基糖苷類（不包括鏈霉素）慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南屎腸球菌*美羅培南多尼培南氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星莫西沙星糖肽類萬古霉素替考拉西甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素脂肽類達托霉素噁唑烷酮類利奈唑胺青霉素類氨芐西林鏈陽菌素類奎奴普汀/達福普汀糞腸球菌*四環(huán)素類多西環(huán)素米諾環(huán)素*屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素固有耐藥。定義細菌耐藥是要從上表中分別剔除表2.腸球菌屬（二）多重耐藥菌的判定

對表2中11類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上）抗菌藥物不敏感糞腸球菌或屎腸球菌萬古霉素耐藥VREVRE（二）多重耐藥菌的判定

VRE多重耐藥菌，建議執(zhí)行接觸隔離?。ǘ┒嘀啬退幘呐卸?/p>

抗菌藥物類別代表性抗菌藥物對抗菌藥物固有耐藥的細菌氨基糖苷類慶大霉素雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌妥布霉素雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌阿米卡星奈替卡星雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林（只核準用于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌）抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸赫氏埃希菌哌拉西林/他唑巴坦赫氏埃希菌碳青霉烯類厄他培南亞胺培南美羅培南多尼培南非廣譜頭孢菌素類：第一、第二代頭孢菌素頭孢唑林弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌頭孢呋辛摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌非廣譜頭孢菌素類：第三、四代頭孢菌素頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟表3.腸桿菌科細菌（二）多重耐藥菌的判定

表3.腸桿菌科細菌頭霉素類頭孢西丁弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌頭孢替坦弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星葉酸代謝抑制劑復方磺胺甲噁唑甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素類氨芐西林弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌屬細菌、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素+酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氨芐西林/舒巴坦弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氯霉素氯霉素磷酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌四環(huán)素四環(huán)素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌多西環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌米諾環(huán)素摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌（二）多重耐藥菌的判定

CRE對表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1中或1種以上）抗菌藥物不敏感大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌亞胺培南或厄他培南耐藥CRE（二）多重耐藥菌的判定

CRE多重耐藥菌，建議執(zhí)行接觸隔離?。ǘ┒嘀啬退幘呐卸?/p>

表4.銅綠假單胞菌（二）多重耐藥菌的判定

對表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上）抗菌藥物不敏感MDPAE銅綠假單胞菌哌拉西林、環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南耐藥MRPAE（二）多重耐藥菌的判定

MDPAE多重耐藥菌，建議執(zhí)行接觸隔離?。ǘ┒嘀啬退幘呐卸?/p>

抗菌藥物類別代表性抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素

妥布霉素

阿米卡星

奈替卡星抗假單胞菌屬碳青霉烯類亞胺培南

美羅培南

多尼培南抗假單胞菌屬氟喹諾酮類環(huán)丙沙星

左氧氟沙星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦

替卡西林/克拉維酸廣譜頭孢菌素類頭孢噻肟

頭孢曲松

頭孢他啶

頭孢吡肟葉酸代謝抑制劑復方磺胺甲噁唑青霉素類+酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦多粘菌素類粘菌素

多西環(huán)素

米諾環(huán)素表5.不動桿菌屬（二）多重耐藥菌的判定

CRAB對表5中9類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上）抗菌藥物不敏感鮑曼不動桿菌或不動桿菌亞胺培南耐藥CRAB（二）多重耐藥菌的判定

CRAB多重耐藥菌，建議執(zhí)行接觸隔離！四多重耐藥菌感染危險因素四、多重耐藥菌感染危險因素※

不合理使用抗菌藥物※

侵襲性操作未執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程※

手衛(wèi)生不到位※

長期置管※

免疫力低下※

隔離不及時或未有效隔離※

物品消毒不徹底或共用※

患者周圍的環(huán)境消毒不及時等※

既往攜帶或感染了MDRO※在MDRO感染率高的科室住院患者※高齡患者、長期住院患者※重癥醫(yī)學科、手術、插管或侵入性操作患者※

免疫抑制劑應用患者※

使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物患者※應用呼吸機患者等四、多重耐藥菌感染危險因素（一）傳染源1.感染了多重耐藥菌的患者；2.污染的環(huán)境（二）傳播途徑

1.入侵途徑主要為有損傷的皮膚和粘膜；

2.攝入含有腸毒素的食物或吸入染菌塵埃；

3.通過醫(yī)務人員的手、衣物、敷料、設備等物品。四、多重耐藥菌感染危險因素（三）易感人群1.有創(chuàng)傷的外科病人（包括燒傷）。2.新生兒。3.老年人。4.免疫缺陷者。四、多重耐藥菌感染危險因素五多重耐藥菌流行病學特點隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性也不斷增強。在過去的20年出現(xiàn)了許多新的多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）甚至泛耐藥（PDR）的“超級細菌”，給全球公共衛(wèi)生領域和臨床醫(yī)學帶來巨大的挑戰(zhàn)。

五、多重耐藥菌流行病學特點

MDRO檢出率在美國MRSA：1968：首次發(fā)現(xiàn)至90年代初：占金葡菌20～25%

1999：占金葡菌＞50%2003：占金葡菌59.5%VRE:1990:＜1%1997:15%2003:28.5%五、多重耐藥菌流行病學特點五、多重耐藥菌流行病學特點2017年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：臨床分離細菌的數(shù)量五、多重耐藥菌流行病學特點細菌來源分布標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標本細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主（占40.0%）標本來源五、多重耐藥菌流行病學特點各地區(qū)分離細菌基本情況

地區(qū)陽性菌MRSA率陰性菌腸桿菌屬非發(fā)酵菌ESBLs率大腸肺克華北地區(qū)962859.1%1951110605837723.6%15.9%東北地區(qū)248262.0%72394683248847.4%40.4%華東地區(qū)933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地區(qū)378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地區(qū)407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地區(qū)398050.4%101886516286337.5%29.1%合計3327856.1%74859438152905135.3%24.6%五、多重耐藥菌流行病學特點

CRE流行病學史●碳青酶烯類藥物耐藥的腸桿菌科菌在全世界范圍內(nèi)屢有報道，但總體看來主要以肺炎克雷伯菌最為普遍?！駡蟮赖目寺【瓯┌l(fā)流行主要為產(chǎn)碳青霉烯酶（如KPC或金屬酶）的菌株，而不產(chǎn)碳青霉烯酶的耐藥株鮮有暴發(fā)流行的報道。五、多重耐藥菌流行病學特點

MRSA流行病學史

1961年,英國首次報道了MRSA。英國Reacher等對血液中分離出的金黃色葡萄球菌進行了連續(xù)9年監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)MRSA顯著增加，從90年的1.7%上升至98年34%。目前已成為全球發(fā)生率最高的院內(nèi)感染病原菌之一全球許多國家MRSA感染率和分離率日漸增高在美國—僅MRSA感染每年將導致將近19000人死亡，該數(shù)目超過同期死于艾滋病的人數(shù)CA-MRSA所占比例逐年增高五、多重耐藥菌流行病學特點

MRSA流行病學史美國NNIS報告2003年分離的MRSA較98～02年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系統(tǒng)監(jiān)測ICU患者MRSA檢出率為59.5%。96年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA。五、多重耐藥菌流行病學特點美國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)(NNIS)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全美182家醫(yī)院內(nèi)，引起醫(yī)院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年為2.4％，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。

MRSA—世界流行五、多重耐藥菌流行病學特點86年，質(zhì)粒介導的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。美國04年對670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測顯示VRE位于醫(yī)院耐藥菌第二位，到05年VRE發(fā)生率為28%左右。由28個國家700個臨床微生物實驗室參加的歐洲的EARSS監(jiān)測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。五、多重耐藥菌流行病學特點VRE耐藥現(xiàn)狀

CR-AB耐藥現(xiàn)狀91年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機制。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。五、多重耐藥菌流行病學特點我國CHINET監(jiān)測（2017年）臨床分離細菌耐藥嚴重，耐藥率高。MRSA檢出率為35.3％。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為1.4％、0.1％;鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別66.7％和69.3％。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為23.6％和20.9％.五、多重耐藥菌流行病學特點六多重耐藥菌預防和控制措施

六、多重耐藥菌預防和控制措施1.遵守無菌技術操作規(guī)程。2.加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。3.加強抗菌藥物合理使用。4.嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。5.嚴格實施消毒隔離措施。6.加強醫(yī)療廢物管理。7.對工人、病人家屬告知洗手等。8.加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。1.遵守無菌技術操作規(guī)程

診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，避免污染，減少感染的危險因素。六、多重耐藥菌預防和控制措施對收治MRSA感染患者和定植患者的病房，使用專用的物品進行清潔和消毒。病房所有設備表面及房間的地面、桌面每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，被污染的醫(yī)用器械用1000~2500mg/L含氯消毒液清洗消毒。病人接觸過的物品用1000mg/L含氯消毒液擦拭。房間空氣進行空氣消毒機或紫外線消毒30min，2次/d。2.加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理六、多重耐藥菌預防和控制措施病人的衣物、床單被套每日更換。病人衣物先消毒后清洗，醫(yī)用被服用雙層防滲垃圾袋包裹，并送洗衣房先消毒后清洗單獨處理。監(jiān)護室所有的污物袋均作好標記并進行集中處理。出現(xiàn)或者疑似有MRSA感染暴發(fā)時，增加清潔和消毒頻次，避免交叉感染。六、多重耐藥菌預防和控制措施2.加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理3.加強抗菌藥物合理使用醫(yī)生嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。六、多重耐藥菌預防和控制措施4.嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范

直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。接觸MRSA患者,使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，必需實施手衛(wèi)生后用消毒劑進行手消毒。六、多重耐藥菌預防和控制措施5.嚴格實施消毒隔離措施

實施隔離措施，首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，感染較多時，保護性隔離未感染者。盡量限制、減少人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。六、多重耐藥菌預防和控制措施

實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液時戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。吸痰或霧化治療時，戴標準外科口罩和防護眼鏡。完成診療護理操作，離開房間前及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

六、多重耐藥菌預防和控制措施5.嚴格實施消毒隔離措施

執(zhí)行手衛(wèi)生，診療護理前后、脫手套后及接觸病人前后洗手、手消毒。對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，一用一清洗消毒(1000mg/L含氯消毒劑)。床旁診斷如拍片、心電圖的儀器在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科，以便及時作好感染控制措施。六、多重耐藥菌預防和控制措施5.嚴格實施消毒隔離措施

轉(zhuǎn)科的病人，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時)方可解除隔離。六、多重耐藥菌預防和控制措施5.嚴格實施消毒隔離措施

6.醫(yī)療廢物管理

銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在雙層黃色垃圾袋中，貼上