醫(yī)保報(bào)銷與理賠管理制度

醫(yī)保報(bào)銷與理賠管理制度一、總則1.1規(guī)章目的本制度的訂立旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的管理和掌控，確保醫(yī)保資金的合理使用，并提高患者的報(bào)銷效率和滿意度。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部涉及醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作的科室、醫(yī)生、患者及相關(guān)人員。1.3相關(guān)法律依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作必需依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行。二、醫(yī)保報(bào)銷管理2.1醫(yī)保報(bào)銷資格患者需供應(yīng)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)證明，包含醫(yī)保卡、社保號(hào)碼等。對(duì)沒(méi)有醫(yī)保資格或無(wú)有效證明的患者，不得進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。被保險(xiǎn)人在就診前應(yīng)確保其醫(yī)保有效期內(nèi)，不得報(bào)銷已過(guò)期的醫(yī)療費(fèi)用。2.2報(bào)銷料子準(zhǔn)備患者在就診前應(yīng)自動(dòng)索取診斷明細(xì)單、病歷記錄以及其他醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)料子。醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定在診斷明細(xì)單上認(rèn)真記錄病情、重要治療措施、藥物使用等信息。醫(yī)生開(kāi)具的處方藥品必需符合國(guó)家醫(yī)保目錄的規(guī)定。2.3報(bào)銷申請(qǐng)流程患者在就診后，將診斷明細(xì)單、病歷記錄等相關(guān)料子交給醫(yī)保窗口。醫(yī)保窗口負(fù)責(zé)審核患者提交的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷料子，確保其完整、準(zhǔn)確、合規(guī)。審核通過(guò)后，醫(yī)保窗口將相關(guān)報(bào)銷信息錄入系統(tǒng)，并告知患者報(bào)銷金額和估計(jì)到款時(shí)間。2.4報(bào)銷審批與支出依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策與規(guī)定，醫(yī)保部門對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，并輔以抽查。對(duì)于存在弄虛作假、虛報(bào)費(fèi)用等行為的，將取消其報(bào)銷資格并依法追究責(zé)任。經(jīng)過(guò)審核的報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保部門將布置相應(yīng)的款項(xiàng)支出給醫(yī)院或患者，按規(guī)定時(shí)間布置資金結(jié)算。三、理賠管理3.1理賠申請(qǐng)條件患者應(yīng)供應(yīng)有效的理賠申請(qǐng)料子，包含理賠申請(qǐng)書、診斷明細(xì)單、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。醫(yī)生應(yīng)供應(yīng)符合診斷和治療實(shí)際的完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療記錄。3.2理賠申請(qǐng)流程患者在治療結(jié)束后，將理賠申請(qǐng)料子交給醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)審核理賠申請(qǐng)料子，確保其合規(guī)、完整、準(zhǔn)確。審核通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門將理賠申請(qǐng)料子提交給醫(yī)保部門。3.3理賠審批與支出醫(yī)保部門依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策與規(guī)定，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保其符合醫(yī)保政策的要求。審核通過(guò)后，醫(yī)保部門將布置相應(yīng)的理賠款項(xiàng)支出給醫(yī)院或患者，并按規(guī)定時(shí)間布置資金結(jié)算。四、監(jiān)督與考核4.1醫(yī)保監(jiān)督醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作進(jìn)行監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正。醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，接收患者的投訴舉報(bào)，并進(jìn)行調(diào)查處理。4.2考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)保部門依照相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作進(jìn)行定期考核，對(duì)考核結(jié)果不合格的，將依法追究責(zé)任。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作表現(xiàn)突出者，可按規(guī)定予以表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)。五、附則5.1監(jiān)督部門的職責(zé)醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)訂立相應(yīng)的監(jiān)督規(guī)程，監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷與理賠工作的規(guī)范運(yùn)行，保障醫(yī)保資金的安全與合理使用。5.2制度的修訂本制度依照國(guó)家相關(guān)醫(yī)保政策和規(guī)定訂立，修訂時(shí)應(yīng)及時(shí)依據(jù)法律法規(guī)的變動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，確保制度與國(guó)家政策保持全都。5.3生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，具體執(zhí)行細(xì)則另行發(fā)布。以上為《醫(yī)保報(bào)