體格檢查丨頭部檢查

頭部檢查匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)頭部檢查概述頭部及其器官是人體最重要的外形特征之一，是檢查者最先和最容易見到的部分，仔細(xì)檢查常常能提供很多有價(jià)值的診斷資料，應(yīng)進(jìn)行全面的視診、觸診。因頭部器官的功能和解剖特點(diǎn)，在檢查中常常還需要一些特殊檢查方法。頭部檢查頭發(fā)和頭皮檢查頭發(fā)要注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。頭發(fā)的顏色、曲直和疏密度可因種族遺傳因素和年齡而不同。兒童和老年人頭發(fā)較稀疏，頭發(fā)逐漸變白是老年性改變。脫發(fā)可由疾病引起，如傷寒、甲狀腺功能減退、斑禿等，也可由物理與化學(xué)因素引起，如放射治療和抗腫瘤藥物治療后，檢查時(shí)要注意其發(fā)生部位、形狀以及頭發(fā)改變的特點(diǎn)。頭皮（scalp）的檢查需分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。頭部檢查頭顱檢查頭顱（skull）主要是視診和觸診。視診時(shí)應(yīng)注意頭顱大小、外形變化和有無異?；顒?dòng)。觸診是用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個(gè)部位，了解其外形、有無壓痛和異常隆起。頭顱的大小以頭圍來衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。頭圍在發(fā)育階段的變化為：新生兒約34cm，出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，第三、四年內(nèi)約增加1.5cm，4～10歲共增加約1.5cm，到18歲可達(dá)53cm或以上，以后幾乎不再變化。矢狀縫和其他顱縫大多在出生后6個(gè)月骨化，骨化過早會(huì)影響顱腦的發(fā)育。頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。1.?小顱（microcephalia）小兒囟門多在12～18個(gè)月內(nèi)閉合如過早閉合可形成小頭畸形，這種畸形同時(shí)伴有智力發(fā)育障礙。頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。2.?尖顱（oxycephaly）亦稱塔顱（towerskull）頭頂部尖突高起，造成與顏面的比例異常，這是由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致。見于先天性疾病尖顱并指/趾畸形（acrocephalosyndactylia），即Apert綜合征。頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。3.?方顱（squaredskull）前額左右突出，頭頂平坦呈方形見于小兒佝僂病或先天性梅毒。頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。4.巨顱（largeskull）額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小。由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日現(xiàn)象（settingsunphenomenon），見于腦積水頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。4.巨顱（largeskull）額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小。由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日現(xiàn)象（settingsunphenomenon），見于腦積水頭部檢查頭顱頭顱的大小異常或畸形可成為一些疾病的典型體征，臨床常見異常如下。5.?長顱（dolichocephalia）自顱頂至下頜部的長度明顯增大見于馬方綜合征及肢端肥大癥。頭部檢查頭顱頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見異常如下。6.?變形顱（deformingskull）發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時(shí)伴有長骨的骨質(zhì)增厚與彎曲見于變形性骨炎（Paget?。?。頭部檢查頭顱頭部的運(yùn)動(dòng)異常，一般視診即可發(fā)現(xiàn)。頭部活動(dòng)受限，見于頸椎疾??；頭部不隨意地顫動(dòng)，見于帕金森病（Parkinson?。┡c頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，稱deMusset征，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。頭部檢查顏面及其器官顏面（face）為頭部前面不被頭發(fā)遮蓋的部分。面部肌群很多，有豐富的血管和神經(jīng)分布，是構(gòu)成面容和表情的基礎(chǔ)。各種面容和表情的臨床意義已如前述。除面部器官本身的疾病外，許多全身性疾病在面部及其器官上有特征性改變，檢查面部及其器官對(duì)某些疾病的診斷具有重要意義。顏面及其器官眼眼的檢查包括4個(gè)部分：視功能、外眼、眼前節(jié)和內(nèi)眼的檢查。視功能檢查包括視力、視野、色覺和立體視等檢查；外眼檢查包括眼瞼、淚器、結(jié)膜、眼球位置和眼壓檢查；眼前節(jié)檢查包括角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔和晶狀體檢查；內(nèi)眼檢查包括玻璃體和眼底檢查，內(nèi)眼是眼球的后部，需用檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行顏面及其器官眼（一）?視功能檢查1.?視力（visualacuity）視力分為遠(yuǎn)視力和近視力，后者通常指閱讀視力。視力檢測(cè)是采用通用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行。（1）遠(yuǎn)距離視力表檢測(cè)：受檢者距視力表5m遠(yuǎn)，兩眼分別檢查。一般先檢查右眼，用干凈的卡片或遮眼板蓋于左眼前，但勿使眼球受壓。囑受檢者從上至下指出“E”字形視標(biāo)開口的方向，記錄所能看清的最小一行視力讀數(shù)，即為該眼的遠(yuǎn)視力。能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力。如遠(yuǎn)視力未達(dá)到正常，可用針孔鏡放在被檢眼前，測(cè)其針孔視力，如能改善，則說明視力較差多系屈光不正所致，通常需戴眼鏡矯正。戴眼鏡者必須測(cè)裸眼視力和戴眼鏡的矯正視力。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查1.?視力（visualacuity）視力分為遠(yuǎn)視力和近視力，后者通常指閱讀視力。視力檢測(cè)是采用通用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行。（1）遠(yuǎn)距離視力表檢測(cè)：受檢者距視力表5m遠(yuǎn)，兩眼分別檢查。如在5m處不能辨認(rèn)“0.1”行視標(biāo)者，應(yīng)讓病人逐步走近視力表，直至認(rèn)出“0.1”行視標(biāo)為止，并以實(shí)測(cè)距離（m）除以正常人能看清該行視標(biāo)的距離（50m）記錄其視力。如在3m處看清，則記錄視力為0.06。在1m處不能辨認(rèn)“0.1”行視標(biāo)者，則改為“數(shù)手指”。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查1.?視力（visualacuity）視力分為遠(yuǎn)視力和近視力，后者通常指閱讀視力。視力檢測(cè)是采用通用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行。（1）遠(yuǎn)距離視力表檢測(cè)：讓病人背光而立，醫(yī)生任意伸出幾個(gè)手指，囑其說出手指的數(shù)目，記錄為數(shù)指/距離（CF/cm）。手指移近眼前到5cm仍數(shù)不清，則改為用手指在病人眼前左右擺動(dòng)，如能看到，記錄為手動(dòng)/距離（HM/cm）。不能看到眼前手動(dòng)者，到暗室中用手電筒照被檢眼，如能準(zhǔn)確地看到光亮，記錄為光感（LP），不能者，記錄為無光感。確定有光感后，還需分別檢查視網(wǎng)膜各個(gè)部位的“光定位”。良好的光定位通常提示視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能是正常的，反之，則多提示視網(wǎng)膜和視神經(jīng)有病變顏面及其器官眼（一）?視功能檢查1.?視力（visualacuity）視力分為遠(yuǎn)視力和近視力，后者通常指閱讀視力。視力檢測(cè)是采用通用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行。（2）近距離視力表檢測(cè)：在距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力。尚可讓病人改變檢查距離，即將視力表拿近或遠(yuǎn)離至清晰辨認(rèn)，以便測(cè)得其最佳視力和估計(jì)其屈光性質(zhì)與度數(shù)。因此，近視力檢查能了解眼的調(diào)節(jié)能力，與遠(yuǎn)視力檢查配合則可初步診斷是否有屈光不正（包括散光、近視、遠(yuǎn)視）和老視，或是否有器質(zhì)性病變，如白內(nèi)障、眼底病變等。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查2.?視野（visualfields）是當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍，與中心視力相對(duì)而言，它是周圍視力，是檢查黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。采用手試對(duì)比檢查法可粗略地測(cè)定視野。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查2.?視野（visualfields）檢查方法：病人與醫(yī)生相對(duì)而坐，距離約1m，兩眼分別檢查。如檢查右眼，則囑其用手遮住左眼，右眼注視醫(yī)生的左眼，此時(shí)，醫(yī)生亦應(yīng)將自己的右眼遮蓋；然后，醫(yī)生將其手指置于自己與病人中間等距離處，分別自上、下、左、右等不同的方位從外周逐漸向眼的中央部移動(dòng)，囑病人在發(fā)現(xiàn)手指時(shí)，立即示意。如病人能在各方向與醫(yī)生同時(shí)看到手指，則大致屬正常視野。若對(duì)比檢查法結(jié)果異常或疑有視野缺失，可利用視野計(jì)作精確的視野測(cè)定顏面及其器官眼（一）?視功能檢查2.?視野（visualfields）視野計(jì)的主要構(gòu)造為一可自由轉(zhuǎn)動(dòng)的半圓弓，正中有一白色（或鏡面）視標(biāo)，供被檢查眼注視之用。眼與視標(biāo)的距離為30cm。當(dāng)病人用一眼（另一眼用眼罩蓋?。┳⒁曇晿?biāo)時(shí)，醫(yī)生從邊緣周圍各部位，將視標(biāo)向中央移動(dòng)，直至病人察覺為止。視野在各方向均縮小者，稱為向心性視野狹小。在視野內(nèi)的視力缺失地區(qū)稱為暗點(diǎn)。視野的左或右一半缺失，稱為偏盲。雙眼視野顳側(cè)偏盲或象限偏盲，見于視交叉以后的中樞病變，單側(cè)不規(guī)則的視野缺損見于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜病變。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查3.色覺（colorsensation）色覺的異?？煞譃樯鹾蜕煞N。色弱是對(duì)某種顏色的識(shí)別能力減低；色盲是對(duì)某種顏色的識(shí)別能力喪失。色盲又分先天性與后天性兩種，先天性色盲是遺傳性疾病，以紅綠色盲最常見，遺傳方式為伴性遺傳，男性發(fā)病率為4.7%，女性為0.7%；后天性者多由視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎引起。藍(lán)黃色盲極為少見，全色盲更罕見。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查3.色覺（colorsensation）色覺障礙的病人不適合從事交通運(yùn)輸、服兵役、警察、美術(shù)、印染、醫(yī)療、化驗(yàn)等工作，因而色覺檢查已被列為體格檢查的常規(guī)項(xiàng)目之一。色覺檢查：在適宜的光線下進(jìn)行，讓受檢者在50cm距離處讀出色盲表上的數(shù)字或圖像，如5～10秒內(nèi)不能讀出表上的彩色數(shù)字或圖像，則可按色盲表的說明判斷為某種色盲或色弱。顏面及其器官眼（一）?視功能檢查4.?立體視立體視的檢查參見眼科學(xué)教材。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查1.?眼瞼（eyelids）（1）瞼內(nèi)翻（entropion）：由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于沙眼。（2）上瞼下垂（ptosis）：雙側(cè)上瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查1.?眼瞼（eyelids）（3）眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹。（4）眼瞼水腫：眼瞼皮下組織疏松，輕度或初發(fā)水腫常在眼瞼表現(xiàn)出來。常見原因?yàn)槟I炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫等。此外，還應(yīng)注意眼瞼有無包塊、壓痛、倒睫等。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查2.?淚囊（dacryocyst）請(qǐng)病人向上看，醫(yī)生用雙手拇指輕壓病人雙眼內(nèi)眥下方，即骨性眶緣下內(nèi)側(cè)，擠壓淚囊，同時(shí)觀察有無分泌物或淚液自上、下淚點(diǎn)溢出。若有黏液膿性分泌物流出，應(yīng)考慮慢性淚囊炎。有急性炎癥時(shí)應(yīng)避免作此檢查。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查3.結(jié)膜（conjunctiva）分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查上瞼結(jié)膜時(shí)須翻轉(zhuǎn)眼瞼。醫(yī)生用右手檢查病人左眼，用左手檢查右眼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為：用示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處的邊緣，囑病人向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻眼瞼時(shí)動(dòng)作要輕巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流淚。檢查后，輕輕向前下牽拉上瞼，同時(shí)囑病人往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置顏面及其器官眼（二）?外眼檢查3.結(jié)膜

結(jié)膜常見的改變?yōu)椋撼溲獣r(shí)黏膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于沙眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸；若有多少不等散在的出血點(diǎn)時(shí)，可見于感染性心內(nèi)膜炎；如伴充血、分泌物，見于急性結(jié)膜炎；若有大片的結(jié)膜下出血，可見于高血壓、動(dòng)脈硬化。除沙眼、春季卡他性結(jié)膜炎外，幾乎所有的結(jié)膜炎癥在下瞼結(jié)膜的表現(xiàn)都比上瞼結(jié)膜更明顯。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（1）眼球突出（exophthalmos）：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。病人除突眼外還有以下眼征：①Stellwag征：瞬目（即眨眼）減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；④Joffroy征：上視時(shí)無額紋出現(xiàn)。單側(cè)眼球突出，多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（2）眼球下陷（enophthalmos）：雙側(cè)下陷見于嚴(yán)重脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮亦有雙眼眼球后退；單側(cè)下陷，見于Horner綜合征和眶尖骨折。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（3）眼球運(yùn)動(dòng)：實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。方法：醫(yī)生將目標(biāo)物（棉簽或手指尖）置于病人眼前30～40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行每一方向代表雙眼的一對(duì)配偶肌的功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限提示該對(duì)配偶肌功能障礙，并伴有復(fù)視。由支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所產(chǎn)生的斜視，稱為麻痹性斜視，多由顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變所引起。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（3）眼球運(yùn)動(dòng)：實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，稱為眼球震顫（nystagmus）。運(yùn)動(dòng)的速度起始時(shí)緩慢，稱為慢相；復(fù)原時(shí)迅速，稱為快相，運(yùn)動(dòng)方向以水平方向?yàn)槌Ｒ姡怪焙托D(zhuǎn)方向較少見。檢查方法：囑病人眼球隨醫(yī)生手指所示方向（水平和垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下等。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（4）眼壓減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水。眼壓可采用觸診法或眼壓計(jì)來檢查。前者是醫(yī)生憑手指的感覺判斷其眼球的硬度，該法雖不夠準(zhǔn)確，但簡便易行，有臨床應(yīng)用的價(jià)值。檢查時(shí)，讓病人向下看（不能閉眼），醫(yī)生用雙手示指放在上瞼的眉弓和瞼板上緣之間，其他手指放在額部和頰部，然后兩手示指交替地輕壓眼球的赤道部，便可借助指尖感覺眼球波動(dòng)的抗力，判斷其軟硬度。顏面及其器官眼（二）?外眼檢查4.?眼球（eyeball）檢查時(shí)注意眼球的外形與運(yùn)動(dòng)（5）眼壓增高：見于眼壓增高性疾病，如青光眼。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查1.?角膜（cornea）角膜表面有豐富的感覺神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。醫(yī)生用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。云翳與白斑如發(fā)生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的視力障礙；角膜周邊的血管增生可能為嚴(yán)重沙眼所造成。角膜軟化見于嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏等。角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多見于老年人，故稱為老年環(huán)，是類脂質(zhì)沉著的結(jié)果，無自覺癥狀，不妨礙視力。角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)，環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊，稱為Kayser-Fleischer環(huán)，是銅代謝障礙的結(jié)果，見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查2.?鞏膜（sclera）鞏膜不透明，又因血管極少，故為瓷白色。在發(fā)生黃疸時(shí)，鞏膜比其他黏膜更先出現(xiàn)黃染而容易被發(fā)現(xiàn)。這種黃染在鞏膜是連續(xù)的，近角膜鞏膜交界處較輕，越遠(yuǎn)離此處越黃。檢查時(shí)，可讓病人向內(nèi)下視，暴露其鞏膜的外上部分更容易發(fā)現(xiàn)黃疸。中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著所形成，這種斑塊呈不均勻性分布，應(yīng)與黃疸鑒別。血液中其他黃色色素成分增多時(shí)（如胡蘿卜素等），也可引起皮膚黏膜黃染，但其表現(xiàn)與黃疸時(shí)的鞏膜有區(qū)別，見本篇第二章第二節(jié)皮膚檢查。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查3.虹膜（iris）虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圓形孔洞即瞳孔，虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌與開大肌，能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。正常虹膜紋理近瞳孔部分呈放射狀排列，周邊呈環(huán)形排列。紋理模糊或消失見于虹膜炎癥、水腫和萎縮。形態(tài)異常或有裂孔，見于虹膜后粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直徑為3～4mm。瞳孔縮?。ㄍ桌s肌收縮），是由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴(kuò)大（瞳孔開大肌收縮），是由交感神經(jīng)支配。檢查瞳孔時(shí)應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓等大、對(duì)光反射及集合反射等顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）（1）瞳孔的形狀與大?。赫閳A形，雙側(cè)等大。青光眼或眼內(nèi)腫瘤時(shí)可呈橢圓形；虹膜粘連時(shí)形狀可不規(guī)則。生理情況下，嬰幼兒和老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大，在光亮處瞳孔較小，興奮或在暗處瞳孔擴(kuò)大。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）（1）瞳孔的形狀與大?。翰±砬闆r下：瞳孔縮小：見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴(kuò)大：見于外傷、頸交感神經(jīng)受刺激、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，產(chǎn)生Horner綜合征，出現(xiàn)瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼球下陷，同側(cè)結(jié)膜充血及面部無汗。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）（2）雙側(cè)瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。雙側(cè)瞳孔不等，且變化不定，可能是中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙；如雙側(cè)瞳孔不等且伴有對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，往往是中腦功能損害的表現(xiàn)。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）（3）對(duì)光反射：是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。直接對(duì)光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。檢查間接對(duì)光反射時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免檢查眼受照射而形成直接對(duì)光反射。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。顏面及其器官眼（三）?眼前節(jié)檢查4.?瞳孔（pupil）（4）集合反射：方法：囑病人注視1m以外的目標(biāo)（通常是醫(yī)生的示指尖），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約5～10cm），正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射（convergencereflex）。由于視物由遠(yuǎn)至近，也同時(shí)伴有晶狀體的調(diào)節(jié)（accommodation），因此，以上雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小和晶狀體的調(diào)節(jié)三者又統(tǒng)稱為近反射（nearreflex）。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，集合反射和調(diào)節(jié)反射均消失。顏面及其器官眼（四）?眼底檢查需借助檢眼鏡才能檢查眼底。檢查方法見第八篇第十二章眼底檢查法。眼底檢查一般要求在不擴(kuò)瞳情況下檢查，病人不戴眼鏡。正常眼底的視盤為卵圓形或圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷。動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑的正常比例為2∶3。檢查眼底主要觀察的項(xiàng)目為：視盤、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜各象限，應(yīng)注意視盤的顏色、邊緣、大小、形狀，視網(wǎng)膜有無出血和滲出物、動(dòng)脈有無硬化等。顏面及其器官眼（四）?眼底檢查視盤水腫常見于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、外傷性腦出血、腦膜炎、腦炎等引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，其發(fā)生的原理是顱內(nèi)壓增高后影響視網(wǎng)膜中央靜脈的回流。視盤突出的高度可采用屈光度（D）記錄，即視盤突出的最高點(diǎn)的屈光度和周邊視網(wǎng)膜的屈光度的差距，例如用檢眼鏡片黑字2（+2）看清視盤，而用鏡片紅字1（-1）看清周邊視網(wǎng)膜，則可得出差距為3個(gè)屈光度（3D），即視盤水腫為3D，相當(dāng)于實(shí)際高度1mm。許多全身性疾病可以引起眼底的改變顏面及其器官眼疾病眼底改變高血壓動(dòng)脈硬化早期為視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。硬化期為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，有動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動(dòng)脈呈銅絲狀甚至銀絲狀。晚期圍繞視盤可見火焰狀出血，棉絮狀滲出物，嚴(yán)重時(shí)有視盤水腫慢性腎炎視盤及周圍視網(wǎng)膜水腫，火焰狀出血，棉絮狀滲出物子癇前期-子癇視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、水腫，滲出物增多時(shí)可致視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀和片狀深層出血白血病視盤邊界不清，視網(wǎng)膜血管色淡，血管曲張或彎曲，視網(wǎng)膜上有帶白色中心的出血斑及滲出物常見疾病的眼底改變顏面及其器官耳耳是聽覺和平衡器官，分外耳、中耳和內(nèi)耳三個(gè)部分。1.?外耳（1）耳郭（auricle）：注意耳郭的外形、大小、位置和對(duì)稱性，是否有發(fā)育畸形、外傷瘢痕、紅腫、瘺口、低垂耳等；觀察是否有結(jié)節(jié)，痛風(fēng)病人可在耳郭上觸及痛性小結(jié)節(jié)，為尿酸鈉沉著的結(jié)果。耳郭紅腫并有局部發(fā)熱和疼痛，見于感染。牽拉和觸診耳郭引起疼痛，常提示有炎癥。顏面及其器官耳1.?外耳（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮膚是否正常，有無溢液。如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫疼痛，并有耳郭牽拉痛則為癤腫。有膿液流出并有全身癥狀，則應(yīng)考慮急性中耳炎。有血液或腦脊液流出則應(yīng)考慮顱底骨折。對(duì)耳鳴病人則應(yīng)注意是否存在外耳道瘢痕狹窄、耵聹或異物堵塞顏面及其器官耳2.?中耳觀察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢膿并有惡臭，可能為表皮樣瘤。顏面及其器官耳3.?乳突（mastoid）外殼由骨密質(zhì)組成，內(nèi)腔為大小不等的骨松質(zhì)小房，乳突內(nèi)腔與中耳道相連?；蓟撔灾卸滓鞑粫硶r(shí)可蔓延為乳突炎，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)耳郭后方皮膚有紅腫，乳突有明顯壓痛，有時(shí)可見瘺管。嚴(yán)重時(shí)，可繼發(fā)耳源性腦膿腫或腦膜炎。顏面及其器官耳4.?聽力（auditoryacuity）檢查方法包括粗測(cè)法和精測(cè)法2種。檢查時(shí)常先用粗測(cè)法了解病人的聽力。粗測(cè)檢測(cè)方法為：在靜室內(nèi)囑病人閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)生持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近病人耳部，直到病人聽到聲音為止，測(cè)量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測(cè)試結(jié)果并與醫(yī)生（正常人）的聽力進(jìn)行對(duì)照。正常人一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。精測(cè)法是使用規(guī)定頻率的音叉或電測(cè)聽設(shè)備所進(jìn)行的一系列較精確的測(cè)試，對(duì)明確診斷更有價(jià)值。顏面及其器官耳4.?聽力（auditoryacuity）聽力減退見于耳道有耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。粗測(cè)法發(fā)現(xiàn)病人有聽力減退，則應(yīng)進(jìn)行精確的聽力測(cè)試和其他相應(yīng)的?？茩z查顏面及其器官鼻1.?鼻的外形

視診時(shí)注意鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變。皮膚顏色改變：如鼻梁皮膚出現(xiàn)黑褐色斑點(diǎn)或斑片為日曬后或其他原因所致的色素沉著，如黑熱病、慢性肝臟疾病等。如鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高起皮面并向兩側(cè)面頰部擴(kuò)展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚，見于酒渣鼻。顏面及其器官鼻1.?鼻的外形

視診時(shí)注意鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變。鼻外形改變：鼻腔完全堵塞、外界變形、鼻梁寬平如蛙狀，稱為蛙狀鼻，見于肥大的鼻息肉病人。鼻骨骨折是最常見的骨折之一，凡鼻外傷引起鼻出血病人都應(yīng)仔細(xì)檢查有無鼻骨或軟骨的骨折或移位。鞍鼻（saddlenose）是鼻骨破壞、鼻梁塌陷所致，見于鼻骨折、鼻骨發(fā)育不良、先天性梅毒和麻風(fēng)病。顏面及其器官鼻2.?鼻翼扇動(dòng)（flaringofalaenasi）吸氣時(shí)鼻孔張大，呼氣時(shí)鼻孔回縮見于伴有呼吸困難的高熱性疾?。ㄈ绱笕~性肺炎）、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)。顏面及其器官鼻3.鼻中隔正常成人的鼻中隔很少完全正中，多數(shù)稍有偏曲，如有明顯的偏曲，并產(chǎn)生呼吸障礙，稱為鼻中隔偏曲嚴(yán)重的高位偏曲可壓迫鼻甲，引起神經(jīng)性頭痛，也可因偏曲部骨質(zhì)刺激黏膜而引起出血鼻中隔出現(xiàn)孔洞稱為鼻中隔穿孔，病人可聽到鼻腔中有哨聲，檢查時(shí)用小型手電筒照射一側(cè)鼻孔，可見對(duì)側(cè)有亮光透入。穿孔多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。顏面及其器官鼻4.?鼻出血（epistaxis）多為單側(cè)，見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。雙側(cè)出血?jiǎng)t多由全身性疾病引起，如某些發(fā)熱性傳染病（流行性出血熱、傷寒等）、血液系統(tǒng)疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等）、高血壓、肝臟疾病、維生素C缺乏等。婦女如發(fā)生周期性鼻出血?jiǎng)t應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥。顏面及其器官鼻5.?鼻腔黏膜急性鼻黏膜腫脹多為炎癥充血所致，伴有鼻塞和流涕，見于急性鼻炎。慢性鼻黏膜腫脹多為黏膜組織肥厚，見于各種因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎縮、鼻腔分泌物減少、鼻甲縮小、鼻腔寬大、嗅覺減退或喪失，見于慢性萎縮性鼻炎。不用器械，只能視診鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻鏡則可檢查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。顏面及其器官鼻6.?鼻腔分泌物鼻腔黏膜受到各種刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生過多的分泌物。清稀無色的分泌物為卡他性炎癥，黏稠發(fā)黃或發(fā)綠的分泌物為鼻或鼻竇的化膿性炎癥所引起。顏面及其器官鼻7.鼻竇（nasalsinus）鼻竇為鼻腔周圍含氣的骨質(zhì)空腔，共四對(duì)，都有竇口與鼻腔相通，當(dāng)引流不暢時(shí)容易發(fā)生炎癥。鼻竇炎時(shí)出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。顏面及其器官鼻7.鼻竇（nasalsinus）各鼻竇區(qū)壓痛檢查法如下：（1）上頜竇：醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊顴部，并詢問有否叩擊痛。（2）額竇：一手扶持病人枕部，用另一手拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。或以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差異。也可用中指叩擊該區(qū)，詢問有無叩擊痛。（3）篩竇：雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。（4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。顏面及其器官口口（mouth）的檢查包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織以及口腔氣味等。1.?口唇

口唇的毛細(xì)血管十分豐富，因此健康人口唇紅潤光澤?？诖缴n白為毛細(xì)血管充盈不足或血紅蛋白含量降低所致，見于貧血、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；口唇顏色深紅為血液循環(huán)加速、毛細(xì)血管過度充盈所致，見于急性發(fā)熱性疾病；口唇發(fā)紺為血液中還原血紅蛋白增加所致，見于心力衰竭和呼吸衰竭等?？诖礁稍锊⒂邪椓?，見于嚴(yán)重脫水病人。顏面及其器官口1.?口唇

口唇皰疹為口唇黏膜與皮膚交界處發(fā)生的成簇的小水皰，半透明，初發(fā)時(shí)有癢或刺激感，隨后出現(xiàn)疼痛，1周左右即結(jié)棕色痂，愈后不留瘢痕，多為單純皰疹病毒感染所引起，常伴發(fā)于大葉性肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等。口唇有紅色斑片，加壓即褪色，見于遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，除口唇外，在其他部位也可出現(xiàn)?？诖酵蝗话l(fā)生非炎癥性、無痛性腫脹，見于血管神經(jīng)性水腫。口唇肥厚增大見于黏液性水腫、肢端肥大癥以及呆小病等?？诮敲訝€見于核黃素缺乏癥。唇裂則為先天性發(fā)育畸形。顏面及其器官口2.?口腔黏膜口腔黏膜的檢查應(yīng)在充分的自然光線下進(jìn)行，也可用手電筒照明，正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。如出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。┤缫姶笮〔坏鹊酿つは鲁鲅c(diǎn)或瘀斑，則可能為各種出血性疾病或維生素C缺乏所引起。若在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑（Koplikspot），為麻疹的早期特征。黏膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn)，稱為黏膜疹（enanthema），多為對(duì)稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹和某些藥物中毒。黏膜潰瘍可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡。顏面及其器官口2.?口腔黏膜鵝口瘡（雪口病）為白念珠菌（也稱白假絲酵母菌）感染，多見于衰弱的病兒或老年病人，也可出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗腫瘤藥之后。檢查口底黏膜和舌底部，讓病人舌頭上翹觸及硬腭。由于口底組織比較松軟，有時(shí)需要用觸診法才能觸及口底新生物，下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好也用觸診法檢查。顏面及其器官口3.?牙（teeth）檢查時(shí)應(yīng)注意有無齲齒、殘根、缺牙和義齒等。如發(fā)現(xiàn)牙疾病，應(yīng)按下列格式標(biāo)明所在部位。1.中切牙；2.側(cè)切牙；3.尖牙；4.第一前磨牙；5.第二前磨牙；6.第一磨牙；7.第二磨牙；8.第三磨牙。顏面及其器官口3.?牙（teeth）牙的色澤與形狀也具有臨床診斷意義如牙齒呈黃褐色稱斑釉牙，為長期飲用含氟量過高的水所引起；如發(fā)現(xiàn)中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙分離過寬，稱為Hutchinson齒，為先天性梅毒的重要體征之一。單純牙間隙過寬見于肢端肥大癥。顏面及其器官口4.?牙齦（gum）正常牙齦呈粉紅色，質(zhì)地堅(jiān)韌且與牙頸部緊密貼合，檢查時(shí)經(jīng)壓迫無出血及溢膿。牙齦水腫見于慢性牙周炎，牙齦緣出血常為口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如維生素C缺乏癥、肝臟疾病或血液系統(tǒng)出血性疾病等。牙齦經(jīng)擠壓后有膿液溢出見于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。在鉍、汞、砷等中毒時(shí)可出現(xiàn)類似的黑褐色點(diǎn)線狀色素沉著，應(yīng)結(jié)合病史注意鑒別。顏面及其器官口5.?舌（tongue）許多局部或全身疾病均可使舌的感覺、運(yùn)動(dòng)與形態(tài)發(fā)生變化，能為臨床提供重要的診斷依據(jù)。（1）干燥舌：輕度干燥不伴外形的改變；明顯干燥見于鼻部疾病（可伴有張口呼吸、唾液缺乏）、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后等；嚴(yán)重的干燥舌可見舌體縮小，并有縱溝，見于嚴(yán)重脫水，可伴有皮膚彈性減退。（2）舌體增大：暫時(shí)性腫大見于舌炎、口腔炎、舌的蜂窩織炎、膿腫、血腫、血管神經(jīng)性水腫等。長時(shí)間的增大見于黏液性水腫、呆小病和先天愚型（Downsyndrome）、舌腫瘤等。顏面及其器官口5.?舌（tongue）（3）地圖舌（geographictongue）：舌面上出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖。舌面的上皮隆起部分邊緣不規(guī)則，存在時(shí)間不長，數(shù)日即可剝脫恢復(fù)正常，如再形成新的黃色隆起部分，稱游走性舌炎（migratoryglossitis），這種舌炎多不伴隨其他病變，發(fā)生原因尚不明確，也可由核黃素缺乏引起。（4）裂紋舌（fissuredtongue）：舌面上出現(xiàn)橫向裂紋，見于先天愚型與核黃素缺乏，后者有舌痛，縱向裂紋見于梅毒性舌炎。（5）草莓舌（strawberrytongue）：舌乳頭腫脹、發(fā)紅類似草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱病人。顏面及其器官口5.?舌（tongue）（6）牛肉舌（beefytongue）：舌面絳紅如生牛肉狀，見于糙皮病（煙酸缺乏）。（7）鏡面舌：亦稱光滑舌（smoothtongue），舌頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈粉紅色或紅色，見于巨幼紅細(xì)胞性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。（8）毛舌：也稱黑舌，舌面敷有黑色或黃褐色毛，故稱毛舌（hairytongue），此為絲狀乳頭纏繞了真菌絲以及其上皮細(xì)胞角化所形成。見于久病衰弱或長期使用廣譜抗生素（引起真菌生長）的病人。（9）舌的運(yùn)動(dòng)異常：震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。顏面及其器官口6.?咽部及扁桃體咽部可分為鼻咽、口咽、喉咽三個(gè)部分顏面及其器官口6.?咽部及扁桃體（1）鼻咽（nasalpharynx）：位于軟腭平面之上、鼻腔的后方。在兒童時(shí)期這個(gè)部位淋巴組織豐富，稱為腺狀體或增殖體，青春期前后逐漸萎縮如果過度肥大，可發(fā)生鼻塞、張口呼吸和語音單調(diào)如一側(cè)有血性分泌物和耳鳴、耳聾，應(yīng)考慮早期鼻咽癌顏面及其器官口6.?咽部及扁桃體（2）口咽（oralpharynx）：位于軟腭平面之下、會(huì)厭上緣的上方；前方直對(duì)口腔，軟腭向下延續(xù)形成前后兩層黏膜皺襞，前面的黏膜皺襞稱為腭舌弓，后稱為腭咽弓。扁桃體位于腭舌弓和腭咽弓之間的扁桃體窩中。腭咽弓的后方稱咽后壁，一般咽部檢查即指這個(gè)范圍。顏面及其器官口6.?咽