醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范制度

醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范制度醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院病歷的書寫與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員及參與病歷書寫與管理的相關(guān)人員。第三條病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人的病情、治療過程及預(yù)后等情況的記錄，是臨床醫(yī)療活動的重要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，具有法律效力。第四條醫(yī)院病歷書寫與管理應(yīng)遵循以下原則：（一）客觀真實原則；（二）規(guī)范統(tǒng)一原則；（三）安全保密原則；（四）及時完整原則。第二章病歷書寫規(guī)范第五條病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，不得涂改、剪貼和粘貼。第六條病歷書寫順序應(yīng)遵循以下順序：首診病歷、入院記錄、病程記錄、出院記錄、死亡記錄。第七條病歷內(nèi)容應(yīng)包括：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址等；（二）主訴：患者就診時的主要癥狀、體征和持續(xù)時間；（三）現(xiàn)病史：發(fā)病經(jīng)過、癥狀演變、診療過程等；（四）既往史：既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、家族史等；（五）體格檢查：各系統(tǒng)的檢查結(jié)果；（六）輔助檢查：實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等；（七）診斷：初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷；（八）治療計劃：治療方案、治療措施、用藥情況等；（九）病程記錄：病情變化、治療過程、病情進(jìn)展、治療效果等；（十）出院記錄：出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑等。第八條病歷書寫應(yīng)真實反映患者的病情和診療過程，不得隱瞞、偽造或篡改病歷內(nèi)容。第九條病歷書寫應(yīng)使用電子病歷系統(tǒng)，并確保電子病歷的完整性和準(zhǔn)確性。第三章病歷管理規(guī)范第十條病歷管理實行專人負(fù)責(zé)制，病歷管理員負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔和保管。第十一條病歷的收集、整理和歸檔應(yīng)按照以下要求進(jìn)行：（一）病歷應(yīng)在患者出院后15個工作日內(nèi)歸檔；（二）病歷歸檔后，病歷管理員應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、編號、裝訂；（三）病歷裝訂后，應(yīng)標(biāo)明病歷編號、患者姓名、住院號、歸檔日期等；（四）病歷應(yīng)妥善保管，不得遺失、損毀或擅自外借。第十二條病歷的保管應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病歷保管室應(yīng)配備必要的防盜、防火、防潮、防蟲設(shè)施；（二）病歷保管人員應(yīng)定期檢查病歷的完好情況，發(fā)現(xiàn)問題及時上報；（三）病歷保管人員不得擅自翻閱、復(fù)制、銷毀或泄露病歷內(nèi)容；（四）病歷保管期限按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十三條病歷的查閱和使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)填寫查閱登記表，并說明查閱目的；（二）查閱病歷時，應(yīng)確保病歷的完整性和保密性；（三）查閱病歷后，應(yīng)及時歸還病歷，并做好歸還記錄。第十四條醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷檔案管理制度，定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第四章罰則第十五條違反本制度，有下列行為之一的，由醫(yī)院根據(jù)情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、降職或辭退等處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）隱瞞、偽造或篡改病歷的；（二）未按規(guī)范書寫病歷的；（三）擅自翻閱、復(fù)制、銷毀或泄露病歷的；（四）未按規(guī)定保管病歷的。第五章附則第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。第十七條本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十