婦產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范

婦產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范一、前言

為加強(qiáng)婦產(chǎn)科病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的要求，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在明確婦產(chǎn)科病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等各環(huán)節(jié)的管理制度，以確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：婦產(chǎn)科病歷應(yīng)按照“一人一檔”的原則進(jìn)行保存，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，婦產(chǎn)科病歷的保存期限為患者出院后30年。

3.病歷保存方式：病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保管制度，指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存工作。病歷保存過程中，應(yīng)定期檢查病歷的完整性、字跡清晰度以及保存環(huán)境，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的不可恢復(fù)性，防止病歷信息泄露。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時，應(yīng)將病歷及時移交給相關(guān)科室或部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

7.病歷借閱：禁止將病歷帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因工作需要借閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

三、病歷書寫

1.書寫基本要求

-書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，不得涂改。

-使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水筆。

-病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非正式用語。

-書寫過程中應(yīng)遵循醫(yī)療倫理原則，尊重患者隱私。

2.書寫內(nèi)容

-病歷首頁：包括患者基本信息、入院時間、入院診斷、手術(shù)及麻醉情況等。

-病程記錄：記錄患者的病情變化、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、會診意見等。

-手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中情況、術(shù)后處理等。

-麻醉記錄：記錄麻醉方法、用藥、術(shù)中麻醉管理及術(shù)后恢復(fù)情況。

-護(hù)理記錄：記錄患者的護(hù)理措施、病情觀察、健康教育等。

3.書寫時間

-病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成初步書寫。

-病程記錄應(yīng)及時更新，原則上每24小時至少記錄一次。

-手術(shù)、麻醉及特殊檢查記錄應(yīng)在術(shù)后或檢查后24小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對病歷進(jìn)行整理、審查，確保病歷的完整性。

-病歷由護(hù)士長或指定人員負(fù)責(zé)收集，按照規(guī)定順序整理、裝訂。

-整理好的病歷應(yīng)由質(zhì)控部門進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

2.歸檔要求

-病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”原則，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

-紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定順序歸檔，包括病歷首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。

-電子病歷應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的格式進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全。

3.歸檔時間

-紙質(zhì)病歷應(yīng)在患者出院后一個月內(nèi)完成歸檔。

-電子病歷應(yīng)在患者出院后及時歸檔。

4.歸檔保管

-歸檔后的病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷的保存環(huán)境符合規(guī)定。

-病歷的借閱、復(fù)制等操作應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)管理制度執(zhí)行，防止病歷遺失或損壞。

-定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷的保存質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人、以及具有合法調(diào)查權(quán)限的相關(guān)部門和個人，才有權(quán)查閱病歷。

-醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷時，需經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人同意。

-患者本人或其法定代理人查閱病歷時，需出示有效身份證明。

2.查閱流程

-申請人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，注明查閱目的、查閱的病歷范圍和查閱時間。

-經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人審批同意后，由專人負(fù)責(zé)提供病歷查閱服務(wù)。

-查閱過程中，應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、折疊或損壞病歷。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開該場所。

-查閱過程中，應(yīng)遵守醫(yī)療保密原則，不得泄露患者隱私信息。

-查閱病歷時，禁止拍照、復(fù)制病歷內(nèi)容，除非獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別授權(quán)。

4.查閱記錄

-每次病歷查閱都應(yīng)記錄在案，包括查閱人、查閱時間、查閱目的和查閱的病歷內(nèi)容等。

-查閱記錄由專人負(fù)責(zé)保存，以備后續(xù)審計(jì)和核查。

5.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并采取相應(yīng)措施。

-如病歷在查閱過程中出現(xiàn)丟失、損壞等情況，應(yīng)立即報(bào)告并按照規(guī)定程序處理。

6.患者本人查閱

-患者本人要求查閱病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在合理時間內(nèi)提供便利，不得無故拖延或拒絕。

-患者查閱病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的解釋和說明，確保患者對病歷內(nèi)容的理解。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

-只有患者本人或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要、以及具有法律調(diào)查權(quán)的部門和個人，在符合相關(guān)法律法規(guī)的前提下，方可申請復(fù)制病歷。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或授權(quán)人審批。

2.復(fù)制申請

-申請復(fù)制病歷時，申請人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，明確復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量。

-申請書上需注明申請人的身份信息，患者本人或法定代理人還需提供有效身份證明。

3.復(fù)制流程

-經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人審批同意后，由專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

-復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得任意篡改或遺漏。

4.復(fù)制規(guī)定

-復(fù)制的病歷應(yīng)以紙質(zhì)形式提供，電子病歷的復(fù)制需按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的技術(shù)手段進(jìn)行。

-復(fù)制的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷專用章，以證明其真實(shí)性。

-復(fù)制的病歷僅限于申請人本人使用，不得用于其他目的。

5.復(fù)制記錄

-病歷復(fù)制行為應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行記錄，包括申請人信息、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容、審批人等。

-復(fù)制記錄由專人負(fù)責(zé)保存，以備后續(xù)查詢和審計(jì)。

6.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制可根據(jù)相關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并公示。

-患者本人或法定代理人首次申請復(fù)制病歷，不得收取費(fèi)用。

7.法律責(zé)任

-未經(jīng)授權(quán)擅自復(fù)制病歷的，將依法追究法律責(zé)任。

-復(fù)制病歷過程中泄露患者隱私的，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或法律訴訟等情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

-封存病歷需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意，并記錄在案。

2.封存流程

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，至少兩人共同進(jìn)行。

-封存時應(yīng)確保病歷的完整性和原始狀態(tài)，不得進(jìn)行任何形式的修改。

-病歷封存后，應(yīng)在封條上注明封存時間、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷需在醫(yī)療糾紛解決、醫(yī)療事故鑒定或法律訴訟結(jié)束后，方可啟封。

-啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人批準(zhǔn)，并記錄啟封原因、時間、啟封人等。

4.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)由封存時的專人或指定人員進(jìn)行，至少兩人共同在場。

-啟封時應(yīng)確保病歷的完整性，不得損壞封條或病歷內(nèi)容。

-啟封后，應(yīng)記錄啟封情況，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。

-建立健全病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量控制措施

-定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

-設(shè)立病歷質(zhì)控部門，負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量審核、監(jiān)督和指導(dǎo)。

-實(shí)施病歷質(zhì)量評價(jià)制度，定期對病歷進(jìn)行檢查、評估和反饋。

3.質(zhì)量改進(jìn)

-對病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析，制