耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)-頸部科學(xué)(本科)

頸部科學(xué)

NeckSurgery

耳鼻咽喉頭頸外科

目錄NeckAnatomyNeckMassNeckDissection2頸部應(yīng)用解剖AnatomyofNeck概述上界：下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線和枕外隆突的連線。下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰至第七頸椎的連線分為項(xiàng)部，固有頸部4anteriorposterior概述5頸部分區(qū)頸部肌肉頸部血管頸部筋膜及筋膜間隙頸部淋巴引流目錄6DivisiontrapeziusNapeNeck※8sternocleidomastoidAnteriortrianglePosteriortriangle9HyoidboneAnteriorbellyofdigastricm.Superiorbellyofomohyoidm.10PosteriorTriangleoftheNeck11AnteriorTriangleoftheNeck12AnteriorTriangle13SubmentalTriangle14SubmandibularTriangle15CarotidTriangle16MuscularTriangle17MuscleReviewplatysma19Sternocleidomastoidplatysma20sternocleidomastoid21sternothyroidthyrohyoidsternohyoidOmohyoid(superiorandinferiorbelly)Infrahyoidmuscles22digastric(anteriorandposteriorbelly)stylohyoidmylohyoidSuprahyoidmuscles23Vertebralcolumnscalenus24VesselReviewarteryCommoncarotidarterySubclavianartery(Anteriorandmiddlescalenus)Brachiocephalicartery26InternalcarotidarteryExternalcarotidarteryCarotidsinus27頸總動脈頸內(nèi)動脈→額鼻部→眶內(nèi)結(jié)構(gòu)→腦頸外動脈→甲狀腺上動脈→舌動脈→頜外動脈→頜內(nèi)動脈→顳淺動脈

Carotidsinusupperborderofthethyroidcartilage28頸內(nèi)、頸外動脈鑒別位置：頸內(nèi)動脈先在頸外動脈后外側(cè)，后在其后內(nèi)側(cè)分支：頸內(nèi)動脈在頸部無分支搏動：阻斷頸外動脈，則頜外動脈及顳淺動脈無搏動29頭面部的靜脈淺靜脈面前靜脈顳淺靜脈深靜脈翼叢頜內(nèi)靜脈面后靜脈面總靜脈30頸部靜脈InternaljugularveinExternaljugularveinAnteriorjugularvein31

Nerve頸部神經(jīng)面神經(jīng)下頜支頸叢膈神經(jīng)臂叢神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)交感神經(jīng)33Fasciaandfasicalspace頸淺筋膜Superificialfascia:頸部筋膜35頸深筋膜淺層DeepCervicalFascia頸部筋膜36頸深筋膜中層CervicalfasciaInvestinglayer頸部筋膜37頸臟器筋膜

Pretracheallayer&Carotidsheath頸部筋膜38椎前筋膜Prevertebrallayer頸部筋膜39LymphaticsoftheneckLymphaticsoftheneck41ThoracicductRightlymphaticductJugulartrunkRL42頸部腫物NeckMass頸部腫物概述分類和各自特點(diǎn)檢查和診斷治療44概述頸部腫物較多見，占全身腫物的3％—4％。頸部腫物為一臨床體征，不是一種疾病，而是許多疾病的表象。病因較為復(fù)雜，涉及內(nèi)科、外科、兒科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、腫瘤科等，易誤診誤治，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。45分類先天性腫物后天性腫物炎性腫物瘤性腫物特異性炎性腫物非特異性炎性腫物良性腫瘤惡性腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤46頸部先天性腫物頸部先天性腫物表皮樣囊腫鰓裂囊腫及瘺管甲狀舌管囊腫及瘺管囊狀水瘤頸部異位甲狀腺頸部異位胸腺及胸腺囊腫48鰓裂囊腫/瘺管由胚胎期的第1-4鰓弓外胚層上皮殘余所形成。起源于第1鰓裂者位于耳前區(qū)或頜下三角區(qū)。49第二腮裂囊腫分型C腮裂囊腫M胸鎖乳頭肌V頸內(nèi)靜脈A頸動脈P咽側(cè)壁起源于第2鰓裂者位于頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣，此型臨床多見。囊腫圓形、光滑、活動、無痛性腫塊，囊性感，穿刺可抽出透明液或混濁液，含膽固醇結(jié)晶。50第二腮裂瘺管51BranchialCleftCysts52甲狀舌管囊腫/瘺管系胚胎期甲舌導(dǎo)管未閉所致。多見于青少年;病史較長，常位于頸前中線的舌骨附近，半圓形囊性腫塊，表面光滑，堅(jiān)韌而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下活動，伸舌時則向上回縮。53ThyroglossalDuctCyst54甲狀舌管囊腫/瘺管55頸部炎癥性腫物頸部炎癥性腫物淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核頸部蜂窩組織炎頸部膿腫頜下腺慢性炎57炎癥性腫物—淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于鼻、咽、喉、口腔、頭面部炎性病灶。急性者具有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn)。慢性者腫大之淋巴結(jié)較小，如綠豆大至蠶豆大不等，單個或多個，質(zhì)中等，表面光滑，易滑動，無壓痛或輕度壓痛，病程長，癥狀輕。腫塊多位于頜下區(qū)或上頸部。58炎癥性腫物—淋巴結(jié)核病變可為原發(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。常見于青年患者，多位于鎖骨上或頸后三角區(qū)，呈多個頸淋巴結(jié)腫大，甚至呈串珠狀：病程較長，可有全身癥狀。若淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，可形成寒性膿腫或潰破后形成竇道．經(jīng)久不愈。59淋巴結(jié)核60炎癥性腫物—頜下腺慢性炎常表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫塊，常由結(jié)石引起；其特點(diǎn)是進(jìn)食時局部可有疼痛或脹痛感，雙合診可觸得或X線平片可顯示結(jié)石，頜下腺導(dǎo)管口有時紅腫溢膿。這類腫塊易于忽略，也易誤診為單純淋巴結(jié)炎或轉(zhuǎn)移癌。61炎癥性腫物—蜂窩組織炎頸部疏松組織的一種急性彌漫性化膿炎癥。表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛等局部癥狀及高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。62頸部原發(fā)腫瘤ThyroidmassSalivarytumorsLymphomaLipomaCarotidbodyandglomustumorsNeurogenictumors63頸部原發(fā)腫瘤甲狀腺腫瘤初發(fā)癥狀為頸前腫塊20~40歲多發(fā)男：女＝1：3約占甲狀腺疾病的60%65甲狀腺癌根據(jù)病理類型主要分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌及未分化癌。腫瘤質(zhì)地較硬，表面不規(guī)則，活動度差，易侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)、氣管和食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等。若有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。66ThyroidMasses67涎腺腫瘤腮腺、頜下腺、舌下腺及其它小涎腺腫瘤：多形性腺瘤、肌上皮瘤、淋巴乳頭狀囊腺瘤等頜下腺腫瘤——良：惡＝1：1腮腺腫瘤——良性約占85%68腮腺淋巴乳頭狀囊腺瘤69涎腺癌多發(fā)生于腮腺和頜下腺。腮腺以粘液表皮樣癌和惡性混合瘤(混合瘤惡變)多見；頜下腺以腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌多見。發(fā)展快、病程短(少數(shù)也可長達(dá)20-30年)，癌腫與周圍組織粘連，不能推動，可浸潤?quán)徑M織及器官如面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜骨及深部組織出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。70SalivaryGlandTumors71惡性淋巴瘤兒童、青少年多見，80％淋巴瘤可有頸側(cè)腫物表現(xiàn)頸側(cè)腫物為無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，橡皮樣質(zhì)地，早期為單個腫塊，可活動，后期各淋巴結(jié)可融合成巨大腫塊，結(jié)節(jié)狀，不易推動?；颊叱０橛邪l(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。72化學(xué)感受器瘤一般發(fā)病于中青年，兒童少見；又稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，比較少見；大多數(shù)起源于頸動體，稱為頸動脈體瘤；極少數(shù)起源于迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，稱為迷走神經(jīng)化學(xué)感受器瘤。上下固定，左右活動。73CarotidBodyTumor74脂肪瘤Lipoma

中老年多發(fā)；可為單發(fā)、多發(fā)或彌漫性生長。生長緩慢，多無自覺癥狀。觸診可摸到無痛性腫塊，質(zhì)軟，呈分葉狀邊界不清。75NeurogenicTumorsArisefromneuralcrestderivativesIncludeschwannoma,neurofibroma,andmalignantperipheralnervesheathtumorIncreasedincidenceinNFsyndromesSchwannomamostcommoninhead&neck76神經(jīng)鞘瘤Schwannoma中青年多年起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細(xì)胞的良性腫瘤：頸部交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)多見。特點(diǎn)：孤立性腫物，生長緩慢、包膜完整，很少發(fā)生惡變部位：多位于頸前三角區(qū)的頸動脈三角區(qū)77Schwannoma78各種肉瘤脂肪肉瘤頸部脂肪肉瘤大多數(shù)起源于肌肉間或肌肉內(nèi)。多見于中老年患者，無明顯性別差異。腫瘤質(zhì)地較單純脂肪瘤稍堅(jiān)實(shí)，色較蒼白，主要為分化差的脂肪母細(xì)胞。纖維肉瘤較多發(fā)生于枕三角或肩胛斜方肌三角，質(zhì)較軟，可有假被膜，切面呈淡粉紅色，較光澤。無明顯纖維束，有分化和未分化兩種組織學(xué)類型，鏡下可誤為梭形細(xì)胞癌。79頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移惡性腫瘤臨床上對于頸部出現(xiàn)原因不明、進(jìn)行性增大、直徑大于1.5cm之孤立性腫塊，首先考慮是惡性的、轉(zhuǎn)移性的。其中大部分來自頭頸部原發(fā)性腫瘤（約占80%），少數(shù)來自胸、腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。81MetastasisLocationaccordingtoVariousPrimaryLesions82頸部腫物的診斷診斷：腫物性質(zhì)的

“

80％”規(guī)律由于甲狀腺腫物有其特點(diǎn)，一般討論頸部腫塊時不包括在內(nèi)。除去甲狀腺腫塊后，Shandalakis(1960年)提出的“80％規(guī)律”84診斷：性質(zhì)的“80％”規(guī)律

20%

良性病變

20%

良性腫瘤

20%

原發(fā)性惡性腫瘤

20%

鎖骨下原發(fā)灶

20%

腺癌或其他

20%

需進(jìn)一步檢查

80% 腫瘤

80% 惡性腫瘤

80% 轉(zhuǎn)移性腫瘤

80% 頭頸部原發(fā)灶

80% 鱗癌

80% 首診可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶85診斷：年齡兒童(0–15歲):90%良性，以先天性囊腫和血管瘤居多。中青年(16–40歲):與兒童類似中老年性(>40years):80％規(guī)律，惡性腫瘤比例較高86Shandalakis病程“七字律”

7天者－－炎癥性7月者－－腫瘤性7年者－－先天性診斷：病史87診斷：查體--腫物位置腫塊性質(zhì)頸部中線區(qū)域頸側(cè)區(qū)域頸后區(qū)域先天性甲狀舌管囊腫、表皮樣囊腫腮裂囊腫淋巴管瘤炎癥淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎、涎腺炎淋巴結(jié)炎良性腫瘤甲狀腺結(jié)節(jié)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、動脈體瘤、血管瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性腫瘤淋巴瘤淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌（頭頸部來源）淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌（鼻咽、肺、乳腺及腹腔臟器惡性腫瘤）88診斷：查體--腫物質(zhì)地質(zhì)硬轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腺癌質(zhì)韌橡皮感：惡性淋巴瘤神經(jīng)鞘瘤質(zhì)軟血管瘤，囊腫，脂肪瘤89診斷：試驗(yàn)性抗生素治療InflammatorymasssuspectedTwoweektrialofantibioticsFollow-upforfurtherinvestigation90診斷：進(jìn)一步檢查Fineneedleaspirationbiopsy(FNAB)Computedtomography(CT)Magneticresonanceimaging(MRI)UltrasonographyRadionucleotidescanning91FineNeedleAspirationBiopsy92ComputedTomography93MagneticResonanceImaging94UltrasonographyYROIDASS95RadionucleotideScanning96頸部腫物的治療治療炎性腫塊應(yīng)用敏感的抗生素控制感染，膿腫(除寒性膿腫)可切開引流。頸淋巴結(jié)核應(yīng)注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進(jìn)行治療。

98治療先天性腫塊和良性腫瘤可手術(shù)切除。血管瘤可采用硬化劑注射、激光、冷凍治療。原發(fā)性惡性腫瘤根據(jù)原發(fā)部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移等情況采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。99轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤原發(fā)灶在頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療、化療。原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般僅適于化療。而原發(fā)灶在縱隔和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。

治療100原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長患者的生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗形細(xì)胞癌，尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)于鼻咽部的微小隱匿癌，按鼻咽癌進(jìn)行根治性放療。治療101原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗形細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療：弧立的高分化鱗形細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴清掃術(shù)。必要時加術(shù)前放療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴清掃術(shù)合并化療。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，一般根據(jù)病理類型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。治療102頸清掃術(shù)NeckDissectionContents1History2Anatomy3Staging4Classification1History2Anatomy3Staging1History2Anatomy4Classification3Staging1Introduction2Anatomy1041.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Neckdissection，簡稱頸清術(shù)），自1906年Crile首創(chuàng)經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，經(jīng)臨床醫(yī)師在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，在頭頸腫瘤治療中已被廣泛應(yīng)用，成為頭頸部癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效治療方法。1052.AnatomyLymphNodeLevelsSloanKetteringnomenclatureSubgroupsCommonNodalDrainagePatterns106LymphNodeLevelSubgroupsIa SubmentalIb SubmandibularIIa Upperjugular(AnteriortoXI)IIb Upperjugular(PosteriortoXI)III MiddlejugularIVa Lowerjugular(Clavicular)IVb Lowerjugular(Sternal)Va Posteriortriangle(XI)Vb Posteriortriangle(Transversecervical)VI Centralcompartment107SubgroupsⅥCentralcompartmentⅦAnteriorsuperiormediastinum108LymphNodeLevels109FaceandScalpAnteriorFacial,Ib

LateralParotid

PosteriorOccipital,VEyelidsMedialIb

LateralParotid,IIChin

Ia,Ib,IIExternalEarAnteriorParotid,II

PosteriorPostauricular,II,VMiddleEar

Parotid,IIFloorofmouthAnteriorIa,Ib,IIa>IIb

LowerincisorsIa,Ib,IIa>IIb

LateralIb,IIa>IIb,III

TeethexceptincisorsIb,IIa>IIb,IIINasalCavityAnteriorIb

PosteriorRetropharyngeal,II,VCommonNodalDrainagePatterns110NasalCavityPosteriorRetropharyngeal,II,VNasopharynx

Retropharyngeal,II,III,VOropharynx

IIb>IIa,III,IV,VLarynxSupraglotticIIa>IIb,III,IV

SubglotticVI,IVCervicalesophagus

IV,VIThyroid

VI,IV,V,MediastinalTongueTipIa,Ib,IIa>IIb,III,IV

LateralIb,IIa>IIb,III,IVCommonNodalDrainagePatterns1113.StagingTNMstagingsystemforcervicallymphnodes1123.StagingNx:Regionallymphnodescannotbeassessed.N0:Noregionallymphnodemetastases.N1:Singleipsilaterallymphnode,<3cm1133.StagingN2a:Singleipsilaterallymphnode3to6cmN2b:Multipleipsilaterallymphnodes<6cmN2c:Bilateralorcontralateralnodes<6cmN3:Metastases>6cm1143.StagingNasopharyngealCarcinomaN1–Unilateral<6cmN2–Bilateral<6cmN3a>6cmN3b–Extensionto supraclavicularfossaThyroidN1–RegionalnodemetsN1a-IpsilateralN1b-Bilateral,midline,contralateralcervicalormediastinalLN1154.Classification按手術(shù)適應(yīng)癥來劃分cN0選擇性頸清掃術(shù)ElectiveNeckDissectioncN+治療性頸清掃術(shù)TherapeuticNeckDissection116按手術(shù)切除組織范圍來劃分

分區(qū)性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（SupraomohyoidND）頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)（LateralND）頸后側(cè)清掃術(shù)（PosterolateralND）

頸前區(qū)清掃術(shù)（AnteriorCompartmentND）117按手術(shù)切除組織范圍來劃分

全頸清掃術(shù)經(jīng)典式頸清掃術(shù)（ComprehensiveNeckDissection）根治性頸清掃術(shù)或常規(guī)式頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)（ModifiedNeckDissection）功能性頸清掃術(shù)或保留式頸清掃術(shù)頸擴(kuò)大根治性清掃術(shù)（ExtendedRadicalNeckDissection）

118SelectiveNeckDissectionRemovehighrisklymphnodegroupsbasedontumorsite.SupraomohyoidLevelsI-IIILateralLevelsII-IV119左側(cè)Ⅱ~Ⅵ區(qū)清掃120SelectiveNeckDissectionPosterolateralLevelsII-VPostauricularnodesSuboccipitalnodes121SelectiveNeckDissectionAnteriorLevelVIRLNinjuryHyperparathyroidism122RemovesNodalgroupsI-VPreservesSCM,IJV,XI(anycombination)NotateaccordingtowhichstructuresarepreservedModifiedRadicalNeckDissection123功能性頸清掃術(shù)

在根治性頸清掃