中國高血壓防治課件

中國高血壓防治中國高血壓防治指南修訂本中國高血壓防治修訂的背景及程序2003年WHO/ISH高血壓指南2003年JNC-7發(fā)布2003年ESH高血壓指南參考國內(nèi)外最新研究進展多次開會征求各學(xué)科專家意見1999年10月公布《中國高血壓防治指南》試行本，2004年10月公布了實用本，2005年10月發(fā)表全文中國高血壓防治背景--臨床試驗結(jié)果多項大樣本隨機臨床試驗為高血壓防治提供了證據(jù)ACEI--PROGRESS,ALLHAT,PART-2,QUIET,SCAT,HOPE,CAPPP,STOP-2，利尿劑：PATS,CCB--INSIGHT,NORDIL,VHAS,ELSA,NICS-EH,IDNT,NICOLE,CONVINCE, PRVENT,Syst-Eur,Syst-China,STONE,ACTION,FEVERARB—LIFE,RENAAL,SCOPE,IDNT強化降壓--HOT,ABCD,UKPDS,AASK強化調(diào)脂—HPS,4S,LIPID,ASCOT-LLA中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（1）

Syst-China【研究背景及目的】八十年代中期，對老年收縮期高血壓是否需要降壓治療在國際上有爭論。該研究目的是評估鈣拮抗劑治療對老年收縮期高血壓的效果【研究設(shè)計】用多中心隨機安慰劑對照方法，入選年齡≥60歲的收縮期高血壓患者2394例，隨機用尼群地平或安慰劑治療,隨訪2年。主要研究終點是腦卒中研究結(jié)果：治療組腦卒中事件（45例，3.6%）較安慰劑組（59例，5.2%）危險減少31%，（P=0.01）；總死亡（61例，4.9%vs82例，7.2%）危險明顯減少（P=0.003）【結(jié)論】以尼群地平為主的降壓治療對老年收縮期高血壓是有益的中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（2）

PATS【研究背景及目的】八十年代末期，降壓治療對腦血管病患者是否有益存在較大爭議，甚至有人認為降低血壓水平會引發(fā)腦梗塞。PATS目的是評價降壓治療對腦血管病患者二級預(yù)防效果【研究設(shè)計】用多中心隨機安慰劑對照方法，入選有腦血管病病史的患者5665例，隨機用吲噠帕胺或安慰劑治療，隨訪2年，主要研究終點是腦卒中【結(jié)論】降壓治療對腦血管病患者預(yù)防腦卒中再發(fā)是有益的中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（3）PROGRESS【研究背景及目的】九十年代中期，降壓治療對腦血管病伴或未伴高血壓患者的效果仍有爭議。PROGRESS研究目的是進一步了解以ACE抑制劑為基礎(chǔ)的降壓治療對腦血管病患者的二級預(yù)防作用。【結(jié)論】培哚普利或加吲噠帕胺降壓治療對腦血管病患者是有益的中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（4）

CCS-2【研究背景及目的】九十年代末期b阻滯劑對國人急性心肌梗死患者早期治療是否有益，國人是否真的對b-受體阻滯劑耐受性差？國內(nèi)醫(yī)學(xué)界有較大爭議。CCS-2目的是了解b阻滯劑早期治療國人急性心肌梗死的效果及安全性中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（5）

ADVANCE【研究背景及目的】UKPDS長期研究表明，降壓治療明顯減少糖尿病患者的微血管疾病及腦卒中，但對心肌梗死影響不明顯。ADVANCE主要目的是進一步了解降壓和降糖治療對2型糖尿病伴高危者大小血管疾病的影響中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（6）

CREATE【背景與目的】普通肝素對急性心肌梗塞的療效不一，可能與其劑量給藥途徑等有關(guān)。低分子肝素皮下注射生物利用度較普通肝素高3~4倍。研究目的之一是評估低分子肝素對急性心?；颊咚劳雎始霸俟Ｈ挠绊憽４x調(diào)節(jié)劑（極化液：葡萄糖--胰島素--鉀溶液：GIK）對急性心梗治療是否有益尚未明確，該研究目的之二是了解代謝調(diào)節(jié)劑對急性心梗患者死亡率及再梗塞的影響。中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（7）

WAVE【研究背景與目的】動脈硬化是下肢血管?。≒VD）的潛在病因，它可引起間歇性跛行、肢體潰瘍和壞死。有癥狀的PVD常表示病人有廣泛的動脈硬化，其發(fā)生心肌梗死、腦卒中及心血管死亡較其他人高3倍，其機制是硬化斑快破裂激活血小板和凝血酶而形成血栓?？寡“逯委熢黠@減少心血管事件。在抗血小板治療的基礎(chǔ)上再加上抗凝血酶制劑（如華法令）可望效果更好。在對華法令（目標(biāo)INR2.4-3.0）+抗血小板藥物（阿司匹林）對華法令（目標(biāo)INR2.4-3.0）進行比較確定前者在預(yù)防主要心血管病事件方面的療效是否優(yōu)于后者進行評價。中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（8）

OASIS【研究目的】研究分析中國地區(qū)非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征病人二年的臨床點、治療現(xiàn)狀及自然病程。中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（9）

HYVET【研究背景及目的】降壓治療高血壓的益處是明確的，但以往的研究對象年齡均<80歲。對≥80歲的老老年高血壓患者降壓治療是否有益尚未明確。該研究目的評估降壓治療對老老年高血壓患者是否能減少腦卒中事件及死亡。中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（10）

ONTARGET替米沙坦單用與雷米普利合用全球終點試驗。該研究包括TRANSCEND：替米沙坦對ACEI不能耐受心血管病患者隨機評估研究?！狙芯勘尘啊浚貉芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）增加了血漿血管緊張素Ⅱ的水平。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可抑制血漿及組織血管緊張素Ⅱ水平。ACEI與ARB聯(lián)用是否對心血管高危因素患者更有益尚未清楚。該研究目的是了解單用替米沙坦與替米沙坦和雷米普利合用對心血管高危者的療效差別。同時了解替米沙坦對于不能耐受ACEI患者的效果。中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（11）

TRANSCEND1．對象：年齡≥55歲，伴心血管高?；颊?，對ACEI不能耐受者5000例2．研究終點：主要終點：心血管死亡/腦卒中/急性心梗/住院的充血性心衰的聯(lián)合事件。次要終點：新診斷的充血性心衰，血管重建，新診斷的糖尿病，新發(fā)生的房顫，糖尿病療效血管并發(fā)癥。3．方法：雙盲平行對照臨床試驗方法。4．進度：到2004年2月，全球入選5341例病人，中國入選453例中國高血壓防治中國參與的臨床試驗（12）

OCEAN

有效抗高血壓藥物理想組合研究

【研究背景及目的】聯(lián)合降壓治療對高血壓患者重要心血管并發(fā)癥的作用更接近真實的臨床實踐。該研究目的是評估氨氯地平分別與三種降壓藥組合對高血壓患者腦卒中事件的影響差別中國高血壓防治高血壓的防治是一項艱巨的任務(wù)患病率高11.26%知曉率低26.6％治療率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全國有高血壓患者1.6億人患病率較1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%中國高血壓防治高血壓與冠心病4.002.001.000.50708090100110相對危險舒張壓水平（mmHg）0.25中國高血壓防治4.002.001.000.50110120130140150160170相對危險收縮壓水平（mmHg）0.258.00高血壓與冠心病中國高血壓防治4.002.001.000.50110120相對危險收縮壓水平（mmHg）0.258.00130140150160高血壓與腦卒中中國高血壓防治成人收縮壓的分布(WHO)%人群收縮壓(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重點是占人群25%的高?；颊吣壳胺植贾袊哐獕悍乐蚊绹鳩rmingham30年隨訪研究結(jié)果認為，脈壓在冠心病事件預(yù)測上優(yōu)于收縮壓

(中、老年人收縮壓≥120mmHg時)35-64歲脈壓(mmHg)中國高血壓防治高血壓發(fā)病的危險因素體重超重和肥胖中度以上的飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白高血壓是多因素多機制的疾病國際上及我國流行病學(xué)已經(jīng)確定的病因中國高血壓防治體重指數(shù)和腰圍界限值與

相關(guān)疾病危險的關(guān)系*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集；**體重過低可能預(yù)示有其它健康問題（中國肥胖工作組，中華流行病學(xué)雜志2002年23期）分類體重指數(shù)(BMI)（kg/m2）

腰圍(cm)男：<8585-94≥95女：<8080-89≥90體重過低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國高血壓防治高血壓的評估確定血壓水平及其它心血管病危險因素明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況中國高血壓防治診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5’取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水 平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立 位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適 的袖帶中國高血壓防治診所血壓測量規(guī)范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣

(2~6mmHg/秒)收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相（第一音），舒張壓 讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相(消失音)血壓單位用毫米汞柱(mmHg)應(yīng)間隔1-2分鐘重復(fù)測量，一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄中國高血壓防治自測血壓提倡患者家中自測血壓用標(biāo)準(zhǔn)血壓計培訓(xùn)測血壓方法為醫(yī)生治療提供參考家中自測血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所的140/90mmHg中國高血壓防治動態(tài)血壓可以避免白大衣高血壓國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：

24小時平均值<130/80mmHg白天<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg夜間血壓值比白天低10％－15％中國高血壓防治影響預(yù)后的因素（一）分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1~3級)男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常（TC≧5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腰圍男性≧

85cm,女性≧

80cm，BMI≧28KG/M2C反應(yīng)蛋白≧

1mg/dl中國高血壓防治預(yù)后因素（二）靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)動脈壁增厚超聲頸動脈IMT≥0.9mm

超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高 尿蛋白：30-300mg/24h

肌酐：男性115~133umol/L；女性107~124umol/L(1.2~2.0mg/dl)中國高血壓防治預(yù)后因素(三)糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

中國高血壓防治預(yù)后因素（四）并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血cr男>133umol/L，女>124umo/L

蛋白尿>300mg/24h)腎功能衰竭（血cr>177umol/L）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫中國高血壓防治2005血壓水平的定義和分類

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治心血管危險水平分層，量化估計預(yù)后

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史中國高血壓防治危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17中國高血壓防治降壓治療的依據(jù)是什么？危險性分層

靶器官損害并存的臨床情況中國高血壓防治降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測數(shù)周，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測數(shù)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案中國高血壓防治血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估中國高血壓防治我們的措施生活方式干預(yù)及藥物治療靶器官保護關(guān)注高血壓伴隨的其它危險因素的干預(yù)中國高血壓防治衛(wèi)生部2002年中國居民營養(yǎng)與

健康狀況調(diào)查

31個省市區(qū)（132個縣區(qū)）共272023人畜肉類、油脂消費過多，谷類偏低油脂消費由1992年每人日37g增到44g中國高血壓防治非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙中國高血壓防治主要降壓藥物利尿劑

b-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑

A-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑中國高血壓防治藥物臨床試驗得到的結(jié)論降壓治療的收益主要來自降壓本身腦卒中、冠心病事件與血壓降低有關(guān)，降低血壓是預(yù)防腦卒中、冠心病的根本ACEI、ARB、CCB、利尿劑、b-阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑降壓的總體療效大同小異，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標(biāo)水平的中國高血壓防治特殊人群降壓治療冠心病

b-阻滯劑，ACEI（或ARB），長效鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑心力衰竭

b-阻滯劑，ACEI（或ARB），利尿劑妊賑高血壓甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑，b-阻滯劑糖尿病

ACEI，ARB中國高血壓防治血壓正常高值者需要降壓嗎？PROGRESS

血壓正常高值的有腦血管病史者降壓治療可降低腦卒中危險24%；

HOPE及ASCOT

正常血壓的CHD患者,降壓可降低腦卒中及心血管事件危險；ABCD

正常血壓2-DM者，降壓可預(yù)防腦卒中；Framingham

正常高值者10年CVD發(fā)生率10%；中國高血壓防治降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量；高血壓在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療均是合理的；

最好使用長效降壓藥，每日給藥1次2級以上的高血壓常采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療方案中國高血壓防治推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋b-阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑(或ARB)二氫吡啶類鈣拮抗劑＋b-阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制劑(或ARB)a-阻滯劑＋b-阻滯劑中國高血壓防治長期治療隨訪實施過程繼續(xù)治療血壓控制1年以上 可減少劑量治療3個月后，達到降壓目標(biāo)值治療3個月后，未達到降壓目標(biāo)值有明顯副作用增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療改用另一類降壓藥減少劑量中國高血壓防治治療相關(guān)危險因素調(diào)脂治療

大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果總膽固醇

3.5mmol/L(135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測危險≥20%的病人，如果總膽固醇

3.5mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療抗血小板治療糖尿病治療中國高血壓防治提高降壓治療依從性的措施醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調(diào)按時服藥，解釋治療過程可能出 現(xiàn)的副作用中國高血壓防治高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略(一級預(yù)防)

高危人群策略(二級預(yù)防)組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)－－主管部門－－專業(yè)人員 組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境評估防治計劃高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險因素監(jiān)測生活方式指導(dǎo)和衛(wèi)生促進中國高血壓防治新版指南的特點和要點收縮壓與舒張壓同樣重要，對于年齡超過50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素脈壓是預(yù)測老年人心血管發(fā)病的危險因子血壓分類簡化，取消臨界高血壓和理想血壓的定義SBP120-139mmHg或DBP80-90mmHg被定義為“正常高值”,需要進行健康生活方式的干預(yù)，以預(yù)防心血管疾病。中國高血壓防治保持1999年危險分層和預(yù)后評估降壓目標(biāo):一般<140/90mmHg；糖尿病，腎病<130/80mmHg；老年SBP<150mmHg，如耐受可進一步降低。某些高危因素必須使用其它特定的藥物治療。絕大部分患者需要服用二種或以上的降壓藥物使血壓達標(biāo)。中國高血壓防治人群血壓水平與心血管發(fā)病危險相關(guān)，我國血壓水平>110/75mmHg即與心血管發(fā)病危險呈連續(xù)性相關(guān)。多項大樣本隨機臨床試驗表明降低血壓水平是預(yù)防腦卒中及其他血管事件的關(guān)鍵利尿劑、

阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥中國高血壓防治有家族史的原發(fā)性高血壓患者

冠狀動脈病變

與胰島素抵抗的相關(guān)性德陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科周方明中國高血壓防治背景高血壓患者易患冠心病的原因壓力因素非壓力因素已公認：吸煙、血脂紊亂、糖尿病心血管病(冠心病、腦卒中）家族史

高血壓病家族史？胰島素抵抗有關(guān)嗎？

中國高血壓防治研究對象我院2002年3月至2004年5月進行的CAG檢查的原發(fā)性高血壓患者。高血壓病按WHO/ISH1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為:（1）有家族史的高血壓組；（2）無家族史的高血壓組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿??；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）嚴重肝腎功能損害中國高血壓防治方法問卷調(diào)查臨床資料采集檢測空腹血漿胰島素水平（FINS）、空腹血糖水平（FBG）HOMA-IR=FINS×FBG/22.5冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈狹窄程度采用累積積分法評價中國高血壓防治主要結(jié)果中國高血壓防治一般情況年齡(歲)

男女例數(shù)

高血壓病程（年）BMI腰圍（cm）SBP（mmHg）DBP(mmHg)男女家族史陽性組

62±7.9

432913±2.1

27.5±2.3

97.6±8.4

137±26.975±15.4家族史陰性組

63±8.2

513712±3.3

25.6±1.9

89.5±7.5*

136±25.575±16.3注：和家族史陽性組比較，*P<0.01；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

中國高血壓防治患者代謝情況比較FBG(mmol/L)FINS(mIU/L)IRTC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)家族史陽性組5.03±