臨床醫(yī)院院感管理制度

醫(yī)院院感管理制度1、建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。2、醫(yī)院感染委員會應每季度召開一次，聽取醫(yī)院感染管理科匯報，研究協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。3、依據有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和管理制度，并組織實施。4、醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發(fā)病率和抗生素使用情況調查。5、定期對全院各科消毒隔離情況進行督查。6、組織全體醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓考核。7、定期對全院使用的消毒滅菌藥械、一次性醫(yī)療器械和器具進行監(jiān)督管理。8、認真做好全院院感監(jiān)測工作，嚴格控制院內感染發(fā)生，做到監(jiān)測與控制相結合。病房的醫(yī)院感染管理制度一、根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。二、在院感辦的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率≤20%，一類切口手術部位感染率≤0、5%，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。五、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒，禁止在病房、走廊清點污染被服。六、病床濕式清掃，每天一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒，病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。采血點的醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，內部劃分為清潔區(qū)，、半清潔區(qū)和污染區(qū)，血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應設在清潔區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應設在污染區(qū)。二、血液及血液成分應由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。三、必須嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法﹝試行﹞》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。四、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施，感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。五、保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。六、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。七、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體驗制度，工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。九、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害處理和交接登記等工作。產房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度一、產房：在病房醫(yī)院感染管理基礎上還應達到以下要求；1、產房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，應與母嬰同室相鄰近，便于管理。2、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區(qū)內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間，清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室，污染區(qū)內設置更衣室、產婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員按外科刷手法刷手。4、分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。6、凡進入產房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。二、母嬰同室：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：1、每張產婦床位的使用面積和每張嬰兒床位的使用面積不得少于規(guī)定標準。2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。3、患有皮膚化膿及其它傳染病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸，遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。5、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。6、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。7、嚴格探視陪住制度，控制探視人數、探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。多重耐藥菌醫(yī)院感染病人的消毒隔離措施臨床科室應根據檢驗科報告結果，對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離，科室負責人負責落實病區(qū)內MDRO患者的接觸隔離措施，監(jiān)控醫(yī)師和護士具體執(zhí)行：1．應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間,隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間,當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。2．設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，控制無關人員進入。3．進行床邊隔離時，在病歷卡和床頭卡上粘貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬采取床邊隔離措施，當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，將MDRO感染病人的診療護理操作安排在最后。4．應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務人員數量，最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。5．按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產生。6．嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。7．手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)，因此，醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應按六步法洗手或快速手消毒。8．在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。有可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，醫(yī)務人員還應戴上標準外科口罩和防護眼鏡。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。9．對于非急診用儀器、器械（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用，其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架、心電圖、拍片）等，在每次使用后必須擦拭消毒。（1000mg／L含氯消毒劑）10．對患者附近的環(huán)境、經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒,抹布、拖布必須專病房使用，使用后必須消毒處理。11．銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾中按醫(yī)療廢物處置。12．如病人需要離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知該診療單位，以便他們做好準確，防止感染擴散。在把該病人轉送其他科時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施，接收科室的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據以上方法進行清潔消毒。13．感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔＞24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。感染科病房的醫(yī)院感染管理制度1、感染科病房的設置應相對獨立，遠離普通病房和生活區(qū)，病人在指定區(qū)域內活動，不得互串病房或隨意外出。2、內部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不同區(qū)域之間必設“緩沖間”，且應標識明確。3、嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過2人，床間距不少于1、1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨隔離。4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛(wèi)生間，并根據病源體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒。6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放，病區(qū)產生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送，嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。7、保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風，常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫(yī)師簽署書面“同意”意見。感染性疾病門診的醫(yī)院感染管理制度1、對呼吸道﹝發(fā)熱﹞、肝病和腸道疾病患者設置獨立的診室、治療室、衛(wèi)生間、隔離觀察室。2、各區(qū)應配備必要的醫(yī)療、防護設備和手衛(wèi)生設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時戴手套。3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內容。4、根據病源體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。嚴格執(zhí)行各種隔離制度。5、保持室內清潔衛(wèi)生，加強診室通風，常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。6、按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理制度1、建立健全本科醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。2、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志，臨床微生物室/實驗室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制無關人員進入，每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。3、病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋，對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。4、無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次，紫外線定期空氣消毒并記錄。5、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，保持室內清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。6、必須使用具有國家規(guī)定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用，存放時須拆除外包裝后方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。7、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監(jiān)測，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。8、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片﹝玻片﹞，報告單應消毒后發(fā)放。9、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。10、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、無害化處置。介入導管室醫(yī)院感染管理制度1、院感辦應不定期的對導管室的醫(yī)護人員進行院感知識的培訓，嚴格遵守診療過程中的操作規(guī)程。2、院感辦應不定期的檢查醫(yī)院感染制度、無菌操作技術、消毒隔離制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現工作中的隱患。每季度對導管室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測（空氣、醫(yī)務人員手、物體表面、消毒液、消毒后醫(yī)療用品等）。每月對滅菌物品進行生物監(jiān)測。3、導管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標示要明確清晰。4、手術后的醫(yī)療污物要進行分類，集中收集，經專用通道運出進行無害化處理，并有登記。5、加強門戶管理，把好人員出入。進入導管室病員、工作人員各行其道。手術前病員必須更換導管室專用拖鞋，戴一次性帽子。工作人員必須進行外科手消毒，更換無菌手術衣，戴外科口罩、帽子。手術后要有記錄。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，導管室不得自行購入。使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。發(fā)生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和器械科。發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告院感辦和器械科。一次性無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形后用雙層黃色塑料袋包扎院內統(tǒng)一回收，禁止重復使用和回流市場。院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。一次性使用導管不得重復使用。7、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。對物品進行消毒滅菌時要根據物品的性質和具體情況合理選擇消毒滅菌方法和消毒劑，同時要了解化學消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。8、導管室應安裝空氣消毒機，每天消毒二次，每次60分種，注意定期清洗消毒機空氣過濾裝置。地面必須采取濕式清掃。墻壁、機器設備、手術床、器械車等物體表面術后用消毒液擦試。導管手術間每周徹底清掃一次。9、手術后的器械要徹底清洗擦干，再經消毒滅菌處理?？咕幬锖侠響霉芾碇贫?、建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，由醫(yī)教科、藥劑科、檢驗科負責全院抗菌藥物應用的指導、咨詢工作，制定抗菌藥物應用管理規(guī)范，并定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。2、將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量考核，重點考評聯合使用、圍手術期預防使用抗菌藥物的選用。3、力爭抗菌藥物使用率控制在50%以下，抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率達到50%以上。4、院感辦應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。5、臨床醫(yī)師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論和知識，根據藥代動力學、藥效學和藥物經濟學，以及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物。護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。藥房應定期向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。院感辦和細菌室要定期公布臨床感染的主要致病菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考?？咕幬锖侠響玫脑瓌t：1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥，抗菌藥物一定要用在治療和控制細菌感染上，病毒感染一般不使用抗菌藥物。2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用的臨床指征和圍手術期預防應用的適應癥和療程。3、對發(fā)熱原因待查，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥；對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可針對性地選用抗菌藥物。4、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。5、嚴格掌握抗菌藥物的皮膚、粘膜局部給藥。6、提高細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的送檢率和陽性率，力爭在應用抗菌藥物前留取臨床標本。7、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用。8、注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。9、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物?？谇豢频尼t(yī)院感染管理制度1、布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室，能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要2、從事口腔工作的醫(yī)務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度。3、保持室內清潔，空氣流通，每天操作結束后應進行終末消毒處理。4、每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。5、根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：（1）進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。（2）凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械﹝手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌。（3）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。（4）凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須使用中效消毒方法進行消毒。（5）棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24小時，瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24小時，抽出的藥液保存時間不得超過2小時，一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。（6）牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。（7）對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。6、配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。7、嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序，重復使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌，特殊污染器械﹝炭疽、破傷風、氣性壞疽等﹞應單獨處置，先高水平消毒后再清洗—滅菌。8、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測，新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。9、使用中化學消毒劑應當每天進行濃度監(jiān)測，每季度做生物監(jiān)測，每月對滅菌物品做生物監(jiān)測，每季度對環(huán)境衛(wèi)生學做生物監(jiān)測，并做好有關記錄。10、每天對診療、清洗、消毒區(qū)域進行紫外線照射消毒一次，并做好燈管的擦拭消毒、日常監(jiān)測、照射強度監(jiān)測和登記工作。11、口腔診療過程中產生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。門、急診醫(yī)院感染管理制度1、急診科、兒科門診應與普通門診分開，設單獨出入口。2、建立預檢分診制度，發(fā)現傳染病人或疑似傳染病人應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。3、保持各室空氣清新，定時開窗通風，地面濕式清掃，每天2次，診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒，各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。4、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌，與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。5、一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監(jiān)測并有記錄，根據規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。7、診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具﹝抹布、拖把等﹞定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。8、各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。9、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。內鏡室的醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，設立病人候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。二、內鏡室的建筑面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和功能相符，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。三、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行，滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。四、配置內鏡及附件的數量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。五、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、清洗消毒設備必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。六、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。（2）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。（3）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒，彎盤一人一用一消毒。（4）內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。（5）禁止使用非流動水對內鏡進行清洗，使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。（6）注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500mg/L含氯消毒劑），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用，注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。（7）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用，消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗，工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。（8）工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等,檢查或治療每一位病人前后應洗手。七、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。八、使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果應符合要求。九、從事內鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度。十、各類在用內鏡必須取得由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《安徽省內鏡消毒管理驗收合格證》，方可開展內鏡診療業(yè)務。手術室的醫(yī)院感染管理制度一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)、無菌物品儲存區(qū)、醫(yī)護人員刷手區(qū)、患者手術區(qū)、污物處理區(qū)。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺，隔離手術間應有醒目標志，應靠近手術室入口處。四、手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：（1）配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手開關應采用感應式，洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。（2）手術室的墻壁、地面光滑，無裂隙，排水系統(tǒng)良好。（3）手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2、5米，未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。（4）不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，用于清潔、消毒的拖把、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。（5）手術室應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。（6）接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。五、醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：（1）進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。（2）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。（3）在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染，不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。（4）嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。六、手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：（1）手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放入無菌物品儲存區(qū)域。（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用。（3）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。合格手術包使用后，包內的監(jiān)測卡應貼在相應病人手術護理記錄單，以便追蹤。（4）獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。（5）進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。（6）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存，濕化液應用滅菌水。（7）手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，特殊污染﹝炭疽、破傷風、氣性壞疽等﹞器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。七、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。八、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況，傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行，實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。手衛(wèi)生管理制度一、開展手衛(wèi)生知識的全員性培訓，使全院醫(yī)務人員增強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。二、院感辦應加強對全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。三、選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對醫(yī)務人員皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能，包裝應當能夠避免導致二次污染造成致病微生物的傳播。四、完善臨床各科室手衛(wèi)生設施，并遵循以下原則：（1）采用流動水洗手，手術室、產房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關；（2）用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥；（3）配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染；（4）手衛(wèi)生設施的位置應當方便醫(yī)務人員使用。五、外科手衛(wèi)生設施應當遵循以下原則：（1）外科洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔；（2）外科洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應當少于手術間的數量；（3）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有條件的情況下應使用抗菌肥皂或者皂液；（4）盛裝肥皂或者皂液的容器應當每周進行清潔消毒，對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，使用固體肥皂應當保持干燥；（5）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔；（6）外科手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，手消毒劑放置的位置應當方便醫(yī)務人員使用；（7）外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌；（8）洗手區(qū)域應當安裝鐘表。六、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。（6）醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。七、醫(yī)務人員洗手的方法（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖、指關節(jié)、指縫及配戴飾物的部位等，具體揉搓步驟為：①掌心相對，手指并攏，相互揉搓；②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；⑤彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；⑦必要時增加對手腕的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。八、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。九、醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。（6）醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。十、醫(yī)務人員外科手消毒方法（1）清洗雙手、前臂及上臂下1/3：①洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；②取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；③流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；④使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。（2）進行外科手消毒：將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，2—6分鐘，用潔凈流動水沖凈，用無菌巾徹底擦干。如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。消毒供應中心醫(yī)院感染管理制度一、消毒供應中心的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。二、工作人員在操作中要做好自身防護，應配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。三、布局合理，相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術室之間有直接物品運送通道。四、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設備及配套設施：1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗池及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設備應符合國家有關規(guī)定，設備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應中心應負責日常維護和保養(yǎng)，并建立設備檔案，完整保存相關資料﹞。2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備，按要求定期進行檢測校驗。4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。六、內部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域，工作區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志明顯，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。七、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區(qū)域內不得有地漏。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應使用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應先采用含氯消毒劑1000—2000mg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要求。九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程，應遵循如下原則：1、污染器械物品的回收：供應中心的工作人員應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換?；厥哲嚮蚴占鋺挥靡幌荆稍飩溆?。回收人員應注意保持手衛(wèi)生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理。2、污染器械物品的清洗：應根據其不同材料和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的器械應采取手工清洗。均應具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可證批件的消毒藥械進行消毒。4、器械物品的干燥：宜首選干燥設備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應徹底干燥。無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。5、器械的檢查與保養(yǎng)：器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質，功能完好無損毀。有銹的應除銹，帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。應使用潤滑劑進行器械保養(yǎng)，不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑。6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應脫脂去漿。手術器械應擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開。管腔內物品應盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應在儲槽內或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內應放置包內化學指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規(guī)器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。7、器械物品的滅菌：根據器械物品的性質和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)，接觸無菌物品前應洗手或手消毒。一次性使用無菌醫(yī)療用品應拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環(huán)境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。9、無菌物品的發(fā)放：無菌物品發(fā)放時應遵循先進先出的原則。發(fā)放時應確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術器械應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。一次性使用無菌物品的發(fā)放應記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應清潔處理，干燥存放。十、應做好各種監(jiān)測，清洗質量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內物品的清洗質量。消毒質量應監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度和時間，應定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應每季度進行監(jiān)測。滅菌質量應每鍋做物理監(jiān)測，每包做化學監(jiān)測，每周做生物監(jiān)測，不合格的滅菌物品應盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可發(fā)放。滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測?？焖賶毫φ羝麥缇鲬恐芸斟佔錾锉O(jiān)測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應每周滿載做生物監(jiān)測一次，預真空壓力蒸汽滅菌器應每天運行前空載進行B-D試驗。十一、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號、滅菌質量的監(jiān)測結果），應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。記錄應易于識別和追溯。滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月。十二、消毒供應中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測材料等應符合國家的有關要求，消毒供應中心應定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產品進入供應室。十三、各工作區(qū)域應安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準。空氣消毒機和使用中的消毒劑應做日常監(jiān)測，空氣、物體表面和醫(yī)護人員手每季度進行生物監(jiān)測，滅菌物品每月做生物監(jiān)測，并做好記錄，資料保存3年。十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，并接受院內感染相關知識培訓。消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理制度一、消毒藥械的管理要求；（1）醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次，檢查結果及時報告醫(yī)院感染管理委員會。（2）藥械科應根據醫(yī)院對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記賬冊，記錄齊備，有關資料報院感辦會備案。（3）藥械科必須從持有有效的《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。（4）自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。（5）藥械科應指定器械維修人員對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現問題及時處理。至少每半年一次。（6）各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題及時報告院感辦予以解決。（7）采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。二、一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理要求；（1）醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由藥械科統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由藥械科集中辦理。（2）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《醫(yī)療器械產品注冊登記表》。購買前必須索取上述證件。（3）藥械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。（4）藥械科專人負責建立登記賬冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放給使用科室。（6）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等，對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告藥械科和院感辦，由藥械科報告分管院長，不得自行退貨、換貨處理。（7）一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。（8）一次性使用注射（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從藥械倉庫領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。（9）一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用，使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。（10）院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責，每季度至少檢查一次，加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產品使用安全。血液透析室消毒隔離制度一、血液透析室應當環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務人員的手以及室內空氣必須每季度進行一次衛(wèi)生學監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點，及時進行監(jiān)測。四、醫(yī)生和護士在對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫(yī)護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。五、治療室和血透室應備速干手消毒劑。工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手或手消毒。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房消毒處理。七、血液透析機應定期消毒，反滲機和供水管路應定期進行消毒和沖洗，進出口透析液、反滲液應每月監(jiān)測一次，詳細記錄。八、如果使用經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。九、患者透析前必須做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即蓋上蓋子備用。十、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間。復用次數不得超過3次。十一、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。急診病人應專機透析。十二、透析中出現發(fā)熱反應病人時，必須及時向院感辦匯報，并及時進行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施和應對措施，同時做好詳細記錄。十三、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會要根據《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法規(guī)，對本院產生的醫(yī)療廢物實行全程管理，院長為第一責任人，分管總務后勤的副院長具體分管，總務科負責具體承辦，院感辦負責日常檢查和監(jiān)督實施。2、要對全院的醫(yī)務人員、新上崗人員及從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、處置等相關工勤人員定期進行相關法律法規(guī)、醫(yī)療廢物管理、安全防護及緊急處理等知識培訓。3、各科產生的醫(yī)療廢物應做到分類收集、分類包裝，并標識明確，嚴禁混裝。醫(yī)療廢物一律用雙層黃色塑料袋收集包裝，生活垃圾用黑色塑料袋收集包裝，放射性廢物用紅色塑料袋收集包裝。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應采用有效的封口方式，使封口緊實、嚴密，防止包裝袋破損、廢物外漏。4、損傷性醫(yī)療廢物（醫(yī)用針頭、縫合針、手術刀、玻璃安瓿等）要裝在防滲漏、防穿透的密閉容器內集中焚燒。5、一次性使用醫(yī)療用品使用后應毀形消毒后每天由專人統(tǒng)一回收，存放在暫時貯存點由取得經營許可證的單位回收轉運處置，并按照聯單制和雙簽名要求嚴格履行交接登記手續(xù)。禁止轉讓、買賣和外流。6、檢驗科使用后的玻片按先消毒、再清洗、后滅菌的原則處理。細菌室廢棄的各種病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種等高危險廢物一律采用壓力蒸汽滅菌處理后再按感染性廢物處理。7、病理科廢棄的標本一律按感染性廢物集中焚燒。8、建立醫(yī)療廢物臨時貯存點，并設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，并定期消毒、清潔。9、各科室每天產生的醫(yī)療廢物要及時轉移到醫(yī)療廢物臨時貯存點，嚴禁在貯存點以外的任何地方存放醫(yī)療廢物，嚴禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混淆存放，不得露天存放醫(yī)療廢物，貯存時間不得超過2天，由焚燒爐工人集中焚燒處理。10、各科室要建立嚴格的醫(yī)療廢物交接制度，并詳細登記和簽名，登記資料必須保存三年。11、建立并完善污水處理設施，污水處理符合國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。12、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。13、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應在48小時內向縣衛(wèi)生主管部門和環(huán)保部門報告，并按照以下要求及時采取緊急處理措施：（1）確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員盡快按照應急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現場進行處理。（3）對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫(yī)務人員、其它現場人員及環(huán)境的影響。（4）采取適當的安全處置措施，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。（5）對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。（6）工作人員應當做好衛(wèi)生安全防護后進行工作。處理工作結束后，應當對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生。醫(yī)療器械和器具的消毒管理制度一、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。二、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，可重復使用的醫(yī)療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。三、根據物品的性能，用物理或化學方法進行消毒滅菌時應做到：（1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌，油、粉、膏等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。（2）消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法。（3）化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測，更換消毒或滅菌劑時，必須對容器進行消毒或滅菌處理。（4）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。（5）戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，消毒處理一般10—45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時，按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干，使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。四、醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度為維護醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在職業(yè)暴露中發(fā)生感染（艾滋病毒、肝炎病毒、狂犬病毒等），特制定防護制度如下：一、在進行有可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護理操作時，醫(yī)務人員必須洗手戴手套，如手部皮膚發(fā)生破損時要戴雙層手套。操作完畢脫去手套后要立即洗手（采用六步洗手法），必要時進行手消毒。二、在診療和護理操作過程中有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應戴具有防滲透的口罩、防護眼鏡，如有可能發(fā)生大面積飛濺或污染醫(yī)務人員身體時，還要穿戴防滲透的隔離衣或圍裙。三、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸，應放入相應的廢物袋中按醫(yī)院的有關制度進行處置，嚴禁共用個人防護用品。四、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足光線，使用后的銳器應當直接放入耐刺透、防滲漏的利器盒內，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，防止刺傷或劃傷。如發(fā)生損傷后應當立即采取以下局部處理措施：（1）立即捏住受傷部位近端，防止污染物進入血循環(huán)。（2）在流動水下沖洗傷口5分鐘。（3）傷口用碘伏消毒后包扎。五、所有有暴露風險的醫(yī)務人員必須進行預防接種乙肝疫苗，如發(fā)生暴露后應采取以下處理措施：（1）按局部處理措施處理傷口。（2）立即進行血檢，抗-HBs陽性者應嚴密觀察,必要時注射乙肝免疫球蛋白。（3）HBsAg和抗-HBs陰性者應在24—48小時內注射乙肝免疫球蛋白，必要時注射乙肝疫苗。（4）HBsAg陽性者應嚴密觀察。六、對有可能暴露艾滋病病人血液、體液的醫(yī)務人員必須掌握防控常識（病人的篩查、利器和廢物的處理、防護用品的正確使用、免疫接種、消毒和滅菌等），如發(fā)生暴露后應立即采取以下處理措施：（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗暴露的粘膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓，用肥皂液和流動水進行沖洗，再用消毒液消毒（75%乙醇或者0.5%碘伏），并包扎傷口。（3）立即報告科室負責人再轉報院感辦，并上報院感委員會，醫(yī)院應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序，基本用藥程序為兩種逆轉錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)劑量，連續(xù)使用28天。預防用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。（4）醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)院應給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病毒感染的早期癥狀等。（5）醫(yī)院應當對病毒職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度、暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。（6）各科室應當及時將發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況上報院感辦，醫(yī)院將按規(guī)定程序上報。醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：（1）各臨床科室必須對所有住院病人在入院24小時內填寫《醫(yī)院感染發(fā)病調查表》，院感辦每月對住院和歸檔病例抽查，并納入醫(yī)療質量考核，要求監(jiān)控率100%。（2）發(fā)現醫(yī)院感染病例時，經治醫(yī)師要及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》并向科主任匯報后上報院感辦，在積極醫(yī)治病人的同時要找出感染途徑和感染源。（3）對重點科室、重點部門、重點人群開展目標性監(jiān)測，推行有效的干預方法，院感辦每月應對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、院感管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。（4）醫(yī)院感染率應低于8%，一類切口手術部位感染率應低于0、5%。二、消毒滅菌效果監(jiān)測：（1）使用中的消毒劑：每季度進行一次生物監(jiān)測，（細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物），按要求定期進行化學監(jiān)測（含氯消毒劑應每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，用于內鏡消毒或滅菌的必須每日或使用前監(jiān)測）。（2）使用中的滅菌劑：每月進行一次生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（3）消毒物品：每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。（4）滅菌物品：每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。（5）壓力蒸汽滅菌器：每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行一次生物監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前要進行BD試驗，并有詳細記錄。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。（6）紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測，（包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名），對新的燈管和使用中的燈管應進行照射強度監(jiān)測，每半年一次，新燈管不得低于90uw/cm2，使用中的燈管不得低于70uw/cm2，生物監(jiān)測必要時進行。（7）各種消毒后的內鏡（胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）：每季度進行生物監(jiān)測，（細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌），凡穿破黏膜的內鏡附件（活檢鉗、異物鉗、切開刀）等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測。（8）各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡等）及附件：每月進行一次生物監(jiān)測。（9）血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測：每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測（入口液的細菌菌落總數≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落數總數必須≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物）。三、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：對醫(yī)院感染病源體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導臨床合理用藥。四、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物體表面、醫(yī)護人員手）：應對重點院感控制科室（手術室、供應室、感染科、口腔科、產房、內鏡室、采血點、細菌室、血液透析室等）每季度進行一次監(jiān)測。五、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測如不達標時，應及時查找、分析原因，給予改進，再次監(jiān)測，直到達標為止。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的上報與控制制度一、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時報告科主任，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報送院感辦，院感辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：1、出現醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告院感辦，并上報分管院長和醫(yī)教科、護理部，院感辦應于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、醫(yī)院經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向衛(wèi)生局報告，并同時向疾控中心報告。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。3、醫(yī)院如發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范》的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院如發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)院應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施，明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。三、醫(yī)院出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)。（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助院感辦開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證，同時采取得力措施，積極救治患者。醫(yī)院感染知識培訓制度1、通過院內舉辦各級、各類人員的培訓班、學習班、科室業(yè)務學習、知識測試及外出進修學習、學術交流、資格培訓等多種方式對醫(yī)院各類工作人員進行有關院感知識的培訓，使他們掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防和控制方面的知識，自覺地遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，積極主動地參與醫(yī)院感染的控制與管理工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2、醫(yī)院工作人員都要自覺參加和接受預防、控制醫(yī)院感染相關知識的培訓與考試、考核，培訓內容包括國家有關醫(yī)院感染管理的控制標準和法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理的新進展、本院制定的預防和控制醫(yī)院感染的各種規(guī)章制度和隔離預防措施、醫(yī)院感染的診斷標準的監(jiān)測、醫(yī)院廢棄物的管理、抗菌素的合理應用、無菌技術操作和消毒滅菌知識、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護等等。3、醫(yī)教科要把醫(yī)院感染知識培訓作為醫(yī)學繼續(xù)教育內容認真對待，并具體組織實施，院感辦承擔相關的培訓內容，培訓考試考核的結果要記入各自的技術檔案。4、醫(yī)院感染管理委員會成員應掌握醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)、技術規(guī)范和標準、衛(wèi)生學要求和本院的有關規(guī)章制度，同時了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展，每年培訓時間不少于9學時。5、醫(yī)院感染管理專職人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。每年應接受培訓的時間不少于15學時，至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓。6、醫(yī)務人員應掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防和控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，參加預防和控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程、學術活動等每年不少于6學時。7、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年培訓時間不少于3學時。8、新上崗人員、進修生、實習生要把醫(yī)院感染知識培訓作為崗前培訓的重要內容，經培訓考核合格后方可上崗，培訓時間不得少于3學時。醫(yī)院隔離預防制度一、醫(yī)務人員在從事醫(yī)療活動中應確立標準預防的觀念，嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度并落實在實處。二、建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。1、建筑布局：根據病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為清潔區(qū)（行政服務區(qū)、生活服務區(qū)等）、半污染區(qū)（普通門診、普通病房等）、污染區(qū)（感染科門診及病房）、重點保護區(qū)（手術室、ICU等），并達到以下要求：（1）各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)。（2）各相關區(qū)域制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致的污染。（3）各區(qū)配備適量的流動水洗手設施，方便醫(yī)務人員洗手。（4）通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。（5）污染區(qū)和重點保護區(qū)盡量采用感應自控門。2、區(qū)域隔離：污染區(qū)、重點保護區(qū)內各相關科室實行區(qū)域隔離管理，內部布局應明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播，并達到以下隔離要求：（1）制定服務流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識，醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端，病人通道出入口設在污染區(qū)一端。（2）污染區(qū)、重點保護區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側緩沖間的門關閉以后，方能開啟另一側門，以減少區(qū)域之間空氣流通。（3）感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床間距不少于是1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。（4）保證病室內通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風。（5）污染區(qū)、重點保護區(qū)須安裝合適數量的非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務人員手衛(wèi)生。（6）限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉運，如必須轉運時，醫(yī)務人員應注意防護。（7）住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病人禁止探視和陪伴，對其他傳染病人在指定的時間、地點探視，危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視。（8）隔離病人出院、轉院或死亡后，應進行徹底的終末消毒。3、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。三、防護隔離：醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品，個人防護用品使用的原則如下：1、對