肝臟疾病患者的麻醉

肝臟疾病患者的麻醉概述1、肝臟的解剖及生理學(xué)2、肝臟疾病的病理生理3、肝功能不全對(duì)麻醉藥物的影響4、麻醉對(duì)肝臟功能的影響5、肝功能障礙患者的麻醉處理一、肝臟的解剖及生理學(xué)---解剖肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，其重量在成人為體重的2%，在小兒為體重的5%。肝臟含血量豐富，為總血容量的10-15%，貯血約500ml，右心衰竭時(shí)貯血達(dá)1000ml。肝臟在機(jī)體的代謝方面起著巨大作用，被稱為人體的“化工廠”。肝臟的大體解剖圖肝臟的主要生理功能1、調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝：包括碳水化合物、氨基酸和脂肪的代謝；2、分泌與排泄：肝細(xì)胞分泌膽汁，排泄代謝產(chǎn)物；3、參與凝血與抗凝的調(diào)節(jié)：合成凝血因子；促進(jìn)VitK的吸收；產(chǎn)生促血小板生成因子；控制纖溶；4、生物轉(zhuǎn)化：肝臟通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合等對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外。大多數(shù)麻醉藥具有脂溶性和非極化性，需要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后排出體外；5、維持免疫監(jiān)督，調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程；6、急性失血時(shí)，調(diào)節(jié)低血壓：肝臟含血量為總血容量的10-15%；二、肝臟疾病的病理生理疾患分兩類：肝實(shí)質(zhì)疾患如肝炎和膽道阻塞性疾患。

1、凝血機(jī)能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收。

2、血漿蛋白：血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白結(jié)合量減少，活性部分增多，藥效增強(qiáng)；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對(duì)增多。

3、解毒功能：肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少，反復(fù)用藥引起藥物蓄積。

4、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。

5、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。6、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。7、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留。8、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力下降。

三、肝功能障礙對(duì)麻醉藥物的影響肝臟疾病時(shí)，蛋白結(jié)合力的改變、血清白蛋白及其他藥物結(jié)合蛋白水平的降低、腹水及全身水含量增加所致藥物分布容積的改變，肝細(xì)胞功能異常，均可顯著影響藥物代謝。肝病患者的藥物藥代動(dòng)力學(xué)十分復(fù)雜，對(duì)不同類別藥物的影響不同。阿片類藥物嗎啡：在嚴(yán)重肝硬化患者，嗎啡代謝明顯降低，消除半衰期廷長(zhǎng)，血漿蛋白結(jié)合率下降，鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用增強(qiáng)；芬太尼：高脂溶性，可快速再分布，主要在肝臟代謝，單次靜脈給藥作用時(shí)間短暫，反復(fù)或持續(xù)給藥可出現(xiàn)蓄積導(dǎo)致作用時(shí)間延長(zhǎng)；瑞芬太尼：可被血液及組織中的酯酶快速水解，其清除不受肝功能不全的影響；鎮(zhèn)靜催眠藥臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮均為高脂溶性，經(jīng)肝臟代謝，在嚴(yán)重肝病患者體內(nèi)清除率降低；肝硬化患者絕大多數(shù)靜脈麻醉藥的代謝均受到影響，在反復(fù)或長(zhǎng)期使用時(shí)需謹(jǐn)慎。神經(jīng)肌肉阻滯劑去極化肌松藥

如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長(zhǎng)。非去極化肌松藥

維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨：是甾類肌松劑，主要經(jīng)肝代謝及清除，在肝硬化患者，血漿清除率明顯下降，消除半衰期和作用時(shí)間延長(zhǎng)。但肝硬化患者細(xì)胞外液量增多，分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量，減少追加量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨：非器官依賴性代謝的肌肉松弛劑，清除不依賴肝臟，在終末期肝臟疾病患者作用時(shí)間與正?；颊哳愃?。局麻藥對(duì)肝臟無(wú)直接損害酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解：普魯卡因，丁卡因酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝：利多卡因，羅哌卡因局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。四、麻醉對(duì)肝臟功能的影響相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更為顯著，尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更為嚴(yán)重，肝血流量減少，肝臟就會(huì)發(fā)生缺血性損害。肝血流量的變化取決于：體循環(huán)的動(dòng)脈壓（肝動(dòng)脈壓）、內(nèi)臟血管阻力（門靜脈壓）和中心靜脈壓（肝靜脈壓）。麻醉和手術(shù)對(duì)這三者都可能有影響，從而使肝血流減少。肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí)，我們主要考慮的是：麻醉藥物和麻醉方法是否加重肝臟損害

四、麻醉對(duì)肝臟功能的影響吸入麻醉藥：所有常見的吸入麻醉藥均可以降低肝門靜脈血流，但氟烷使肝動(dòng)脈血流和門靜脈血流均顯著而持續(xù)的減少，對(duì)肝臟有急性損害。異氟烷和七氟烷單獨(dú)使用對(duì)肝臟無(wú)損害。與吸入麻醉藥相比，靜脈麻醉藥對(duì)肝血流影響輕微，對(duì)術(shù)后肝功能無(wú)明顯損害。丙泊酚對(duì)肝臟缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。麻醉藥物肝臟具有雙重血液供應(yīng)，除麻醉藥本身對(duì)肝血流影響外，兩個(gè)因素最值得加以考慮：其一是交感神經(jīng)興奮。交感神經(jīng)興奮，使內(nèi)臟血管收縮，血管阻力增加，肝血流量下降。如麻醉過(guò)淺，應(yīng)激可使內(nèi)臟血流減少而影響肝血流。其二是缺氧和二氧化碳蓄積。二氧化碳使肝臟血管床擴(kuò)張而增加肝血流量，過(guò)度通氣形成低碳酸血癥，反射性引起內(nèi)臟血管收縮使肝血流量減少。任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧，加重肝臟損害。麻醉對(duì)肝血流的影響四、麻醉對(duì)肝臟功能的影響術(shù)前評(píng)估急性肝炎：是擇期手術(shù)后患者肝功能衰竭和死亡的危險(xiǎn)因

素，擇期手術(shù)均應(yīng)推遲至肝細(xì)胞功能異常的原

因得到確定和緩解慢性肝炎：擇期手術(shù)前應(yīng)檢查有無(wú)肝功能不全

圍術(shù)期應(yīng)維持肝灌注，避免誘發(fā)肝衰竭和（或）

肝性腦病的危險(xiǎn)因素五、肝功能障礙病人的麻醉處理術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補(bǔ)充。2、肝臟疾病的患者，麻醉藥物選擇要慎重。3、肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能如最常見的腎功能障礙。五、肝功能障礙病人的麻醉處理肝臟損害程度的評(píng)估Child-Turcotte-Paugh評(píng)分系統(tǒng)臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。?jí)）無(wú)1－23－4腹水無(wú)輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）<44-6>6A級(jí)5-6分，B級(jí)7-9分，C級(jí)大于等于10分，患者腹部手術(shù)的死亡率分別為小于5%，25%和大于50%，CTP分級(jí)C級(jí)是擇期手術(shù)的禁忌證。無(wú)癥狀的術(shù)前肝酶檢查結(jié)果異常0.1%-4%的普通人群中可出現(xiàn)ALT、AST的升高，濫用酒精和違禁藥品的精神疾病患者中ALT、AST的升高高達(dá)36%，但出現(xiàn)明顯臨床肝功能不全的無(wú)癥狀患者不足1%對(duì)于無(wú)癥狀患者顯著肝酶結(jié)果異常應(yīng)詢問(wèn)慢性肝炎、Wilson病家族使、輸血史、甲狀腺功能亢進(jìn)或者減退、糖尿病史，同時(shí)需要詢問(wèn)用藥史，此外詢問(wèn)飲酒或吸毒紋身等情況體格檢查：黃疸、掌紅斑、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、肝脾大、腹水等提示肝硬化若肝酶低于正常值兩倍，加上陰性病史及體格檢查，麻醉及術(shù)前無(wú)需深入檢查肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者術(shù)前準(zhǔn)備盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥；糾正貧血，改善凝血功能；治療腹水；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；麻醉方法的選擇：各種麻醉方式適用

對(duì)于硬膜外阻滯：（1）肝硬化患者有出血傾向,注意凝血功能。（2）肝硬化患者外周神經(jīng)對(duì)局麻藥的耐受性并未降低，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，需要量不變，中毒幾率增加。

（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)，相對(duì)迷走神經(jīng)興奮，而阻塞性黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故術(shù)中易發(fā)生迷走反射。對(duì)于全麻患者：注意呼吸支持，保證機(jī)體氧供，選擇合適藥物，同時(shí)維持循環(huán)平穩(wěn)。全麻誘導(dǎo)嚴(yán)重肝功能障礙，有大量腹水的病人，應(yīng)按飽胃對(duì)待，行快速誘導(dǎo);誘導(dǎo)應(yīng)小量多次給藥，減少循環(huán)波動(dòng);神經(jīng)肌肉阻滯劑：非去極化肌松藥阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨術(shù)中管理：針對(duì)肝臟損害病理生理，注意對(duì)肝功能的維護(hù)和改善（1）血糖：肝硬化病人肝糖元儲(chǔ)備少，胰島素水平相對(duì)高，易產(chǎn)生低血糖，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

（2）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對(duì)衰竭狀態(tài)，故嚴(yán)重肝硬化病人手術(shù)開始應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

（3）術(shù)中輸液：控制液體量，監(jiān)測(cè)CVP，肝硬化病人血小板和凝血物質(zhì)減少，必要時(shí)補(bǔ)充血小板和冷沉淀。

（4）嚴(yán)重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應(yīng)用速尿，如心跳超過(guò)110次/分，又無(wú)體溫高者，注意有無(wú)低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應(yīng)針對(duì)處理。

（5）纖維蛋白補(bǔ)充或預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物。

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