衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（3篇）

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定第一章總則第一條為確保衛(wèi)生部病歷管理工作的規(guī)范性，保障病歷的完整性、真實性和準確性，維護患者合法權益，并促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部法》及其他相關法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于衛(wèi)生部及其直接管轄的院校、研究所、醫(yī)院等單位的病歷管理工作。第三條病歷，作為醫(yī)療單位記錄患者健康狀況及醫(yī)療服務相關信息的載體，包括各類書面及電子文件，均屬于本規(guī)定管理范疇。第四條病歷管理需嚴格遵循法律法規(guī)，提供合理、安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務，以保障患者的合法權益。第五條病歷管理工作應遵循規(guī)范、透明、便利、高效的原則，確保病歷信息的準確、及時和有效利用。第六條衛(wèi)生部應設立獨立的病歷管理機構，負責病歷管理政策、規(guī)定及標準的制定與實施，并對下屬單位的病歷管理工作進行監(jiān)督和指導。第七條各級衛(wèi)生行政部門應強化對下屬單位病歷管理工作的監(jiān)督與指導，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。第二章病歷的內(nèi)容和形式第八條病歷應包含但不限于以下內(nèi)容：（一）患者基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等；（二）患者病情描述與診斷記錄；（三）醫(yī)生診斷結論及治療方案；（四）手術與麻醉記錄；（五）檢查與檢驗結果；（六）藥物治療及用藥情況；（七）醫(yī)囑與護理記錄；（八）出院與隨訪情況；（九）其他與患者健康相關的信息。第九條病歷可采用紙質(zhì)或電子形式保存。紙質(zhì)病歷保存期限為30年，電子病歷保存期限則需依據(jù)相關法律法規(guī)執(zhí)行。第十條病歷應按患者就診順序進行歸檔管理，確保病歷信息的快速、準確檢索。第三章病歷管理的要求第十一條衛(wèi)生部下屬單位應建立完善的病歷管理制度，明確病歷管理責任部門及責任人。第十二條病歷管理人員需具備專業(yè)知識與技能，嚴格遵守相關法律法規(guī)及規(guī)章制度。第十三條病歷管理人員應嚴格保護患者隱私與醫(yī)療機密，嚴禁泄露、篡改或非法提供病歷信息。第十四條病歷管理人員應及時、準確地記錄與歸類病歷信息，確保病歷的完整性與真實性。第十五條病歷管理人員在處理病歷時應遵循規(guī)范操作流程，確保病歷信息的安全與可靠。第十六條病歷管理人員應接受定期的培訓與考核，以提升病歷管理水平。第四章病歷使用和查詢第十七條病歷使用需獲得患者同意或依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，未經(jīng)允許不得擅自使用患者病歷信息。第十八條患者有權向醫(yī)療機構查詢其病歷信息，醫(yī)療機構應予以配合并及時提供。第十九條醫(yī)療機構在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)可向相關單位提供合法的病歷信息。第二十條病歷查詢應確保便利與高效，避免冗雜繁瑣的程序。第二十一條病歷查詢應堅持依法、真實、保護隱私的原則，防止病歷信息的濫用與泄露。第五章監(jiān)督和調(diào)查第二十二條衛(wèi)生部病歷管理機構及下屬單位應建立健全監(jiān)督機制，定期對病歷管理工作進行檢查與評估。第二十三條衛(wèi)生部病歷管理機構及監(jiān)督部門有權對下屬單位的病歷管理工作進行監(jiān)督與調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。第二十四條公眾、患者及相關單位有權向衛(wèi)生部病歷管理機構舉報病歷管理不規(guī)范、違法違規(guī)行為。第二十五條對病歷管理違法違規(guī)行為的舉報應及時、真實、準確，并依法予以處理。第六章法律責任第二十六條病歷管理人員違反本規(guī)定的，應依法予以糾正并追究法律責任。第二十七條衛(wèi)生部及其直屬單位違反本規(guī)定的，監(jiān)督部門應依法處理，情節(jié)嚴重者可責令停業(yè)、處罰等。第二十八條泄露、篡改或非法提供患者病歷信息的行為，應依法追究刑事責任。第二十九條因病歷管理不當造成嚴重后果的，受害人可依法向人民法院提起民事訴訟，要求賠償損失。第七章附則第三十條本規(guī)定自頒布之日起施行，原衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》同時廢止。第三十一條衛(wèi)生部病歷管理機構有權對本規(guī)定進行解釋與修訂，修訂后的規(guī)定自頒布之日起施行。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（二）一、背景與目標本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機構對患者病歷的管理，以確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與安全。鑒于病歷在醫(yī)學、法律及管理領域的關鍵作用，衛(wèi)生部特此制定本規(guī)定。二、病歷定義與標準1.病歷是指在對患者進行診斷、治療和觀察過程中產(chǎn)生的全部記錄。2.病歷應真實、準確、完整地描繪患者的病情及治療狀況。3.記錄病歷應遵循規(guī)定的格式和內(nèi)容，確保書寫清晰、規(guī)范。三、病歷管理的責任與權限1.醫(yī)療機構需設立專門的病歷管理機構，明確管理責任和權限。2.病歷管理人員應具備相應的醫(yī)學和管理知識，以有效執(zhí)行病歷管理工作。四、病歷的保密與安全1.病歷需嚴格保密，防止患者隱私信息泄露。2.病歷應妥善保管，防止遺失、損壞和篡改。3.電子化管理病歷應采取適當措施，確保信息安全。五、病歷的歸檔與查閱1.病歷應按規(guī)定的時限和程序進行歸檔，并明確歸檔責任人。2.查閱病歷應遵守相關規(guī)定，確保查閱的合法性與安全性。六、病歷的審查與質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構應定期審查病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.病歷質(zhì)量控制應建立科學、合理的評價體系，以保證其質(zhì)量和可靠性。七、病歷的備份與傳遞1.病歷應建立備份制度，確保備份的安全可靠性。2.病歷傳遞應遵守相關規(guī)定，保證信息在傳遞過程中的準確無誤。八、病歷管理的培訓與考核1.醫(yī)療機構應定期組織病歷管理培訓，提升管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和技能。2.病歷管理人員應定期參加培訓和考核，確保管理工作的準確性和有效性。九、病歷管理的監(jiān)督與評估1.衛(wèi)生部將定期對醫(yī)療機構的病歷管理工作進行監(jiān)督和評估。2.醫(yī)療機構應積極配合監(jiān)督和評估，如實提供相關信息和資料。十、附則本規(guī)定自發(fā)布之日起生效。衛(wèi)生部有權根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充，以確保病歷管理的持續(xù)改進和適應性。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（三）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的病歷管理，提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及病歷管理實踐，制定本規(guī)定。第二章病歷記錄第二條病歷記錄需確保真實、精確、全面，其內(nèi)容應涵蓋但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包括全名、性別、年齡、身份證號碼等；2.主訴與現(xiàn)病史：詳細記載患者的主訴及當前疾病狀況，如發(fā)病時間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等；3.既往病史與個人史：包括患者過去的疾病史、手術史、過敏史，以及吸煙、飲酒等生活習慣；4.家族病史：記錄親屬中是否存在相關疾病史；5.體格檢查：詳實記錄患者體格檢查結果，包括生命體征及各系統(tǒng)檢查等；6.輔助檢查：包括實驗室檢測結果、影像學檢查結果等；7.診斷與鑒別診斷：基于患者癥狀和檢查結果，明確診斷與鑒別診斷；8.治療方案與措施：涵蓋藥物治療、手術治療等；9.病程記錄：根據(jù)患者就診情況，跟蹤記錄病程及治療效果；10.其他信息：如病情觀察、護理措施等相關信息。第三章病歷管理第三條病歷管理應遵循以下原則：1.病歷管理人員：醫(yī)療機構需設立專門的病歷管理部門，配備專職人員，并定期進行培訓；2.病歷歸檔：病歷應按患者順序有序歸檔，采取防火、防盜、防潮等措施保護；3.病歷查閱：查閱病歷需符合相關規(guī)定，確保權限控制、記錄留存和監(jiān)督；4.病歷修改：病歷修改應嚴格遵守規(guī)定，采用簽名、注解、橫線等方式，禁止隨意篡改；5.病歷評審：醫(yī)療機構應定期對病歷進行評審，以提升病歷質(zhì)量；6.病歷追蹤：對關鍵病情患者，需進行病歷追蹤，記錄及時有效的治療和轉診情況；7.病歷借閱：借閱病歷需符合相關規(guī)定，確保記錄、意向明確、責任落實；8.病歷保存：醫(yī)療機構應保存病歷原始資料，包括紙質(zhì)和電子病歷，遵循相關規(guī)定。第四章病歷質(zhì)量控制第四條為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)療機構應采取以下措施：1.病歷標準化：嚴格按照病歷書寫規(guī)范，確保病歷格式統(tǒng)一；2.病歷培訓：定期開展病歷質(zhì)量培訓，提升醫(yī)務人員相關知識和技能；3.病歷審核：對病歷進行審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤和不規(guī)范內(nèi)容；4.病歷考核：定期進行病歷質(zhì)量考核，可借助專業(yè)機構進行評估；5.病歷反饋：病歷管理部門應及時向醫(yī)務人員反饋質(zhì)量情況，提供改進建議；6.病歷講評：定期組織病歷講評活動，增強醫(yī)務人員的病歷質(zhì)量意識；7.病歷質(zhì)量獎懲：建立病歷質(zhì)量獎懲機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀的和不合格的進行獎勵和懲罰。第五章病歷保