規(guī)范化記錄臨床病例的要點

病例書寫規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

2023-03-0210:04:52

國家衛(wèi)生部發(fā)出告知，規(guī)定從2023年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修

訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2023年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試

行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）190

號）同步廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)

范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)

的環(huán)節(jié)，提出了明確要

求。

如下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本規(guī)定

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、

切片等資料日勺

總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)

理等醫(yī)療活動

獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷

書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水

的圓珠筆。計算機打印日勺病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保留日勺規(guī)定。第五條病歷書寫應(yīng)

當(dāng)使用中文，通用H勺外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名

稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語

句通順，標(biāo)點

對取

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清

晰、可辨，并

注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來內(nèi)字

跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫日勺病歷口勺責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人

員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修

改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需獲得患者書面同意方可進(jìn)行時醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂知情同

意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法

簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)H勺人員簽字;為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及

時簽字日勺狀況下，可由醫(yī)療

機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況R勺，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近

親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親

屬無法簽訂同意書的，由

患者的法定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病

歷記錄、化驗單（檢

驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民

族、婚姻狀況、

職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過

敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽

性體征、必

要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢

查和輔助檢

查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。第十五

條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間內(nèi)記錄，重點記錄觀測期間

病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書

寫急救記錄。

門（急）診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)

行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意

書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）告

知書、醫(yī)囑單、輔助檢

查匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資

料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時

內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完畢;24小時內(nèi)入

出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死

亡后24小時內(nèi)完畢。

第十八條入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、

入院時間、記

錄時間、病史陳說者。

（二）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是

指患者本次疾病口勺發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)

容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及

成果、

睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病狀況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的原因或誘

因。2.重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況:按發(fā)生的先后次序描述重要癥狀的部位、

性質(zhì)、持續(xù)時

間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關(guān)系。4.發(fā)

病以來診治通過及成果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療H勺

詳細(xì)

通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5,發(fā)病以來一般狀況;簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體

重等狀況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史Q

1.個人史:記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

職業(yè)與工作條

件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性

患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)

量、痛經(jīng)及生育等狀況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)

容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部

及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹

部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科狀況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。（八）輔助檢查指入院前

所作H勺與本次疾病有關(guān)H勺重要檢查及其成果。應(yīng)分類按檢查時間次序

記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查

號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多

項時，應(yīng)當(dāng)主次分明?？创椴±龖?yīng)列出也許性較大口勺診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)

療機構(gòu)時書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院內(nèi)重

要癥狀（或體征）及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通

過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入

院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院局限性24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄內(nèi)

容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入

院診斷、診斷通過、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院局限性24小時死亡口勺，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記

錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀

況、入院診斷、診斷通過

（急救通過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診斷過程所進(jìn)行的持

續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級

醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫(yī)囑更

改及理由、向患者及其近親屬告

知的重要事項等。

病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論

（診斷根據(jù)及鑒別診斷）、

診斷計劃等。

1.病例特點:應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整頓

后寫出本病例

特性,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等6

2.擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷根據(jù);

對診斷不明

的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診斷計劃:提出詳細(xì)的檢查及治療措施安排。

（二）平常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程日勺常常性、持續(xù)性記錄。由經(jīng)

治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽

名。書寫平常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病危患

者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分

鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是

指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療

效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

姓名、專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷目勺分析及診斷計劃等。

主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師時

姓名、專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師

的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。（四）疑難病例討論記

錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、

參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別

對患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書

寫完畢；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢。交［接）班記錄的內(nèi)容包

括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診

斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、交

班注意事項或接班診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受

后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出

記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入

科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入

日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診

斷通過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目內(nèi)及注意事項

或轉(zhuǎn)入診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷狀況總

結(jié)。階段小結(jié)口勺內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入

院狀況、入院診斷、診

療通過、目前狀況、目前診斷、診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

（八）急救記錄是指患者病情危重，采用急救措施時作口勺記錄。因急救急?；?/p>

者，未能及時書寫病歷口勺，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并

加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時間及措施、參與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及

專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄急救時間應(yīng)

當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（九）有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動過程中進(jìn)行H勺多種診斷、治療性操

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）向記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完畢后即刻書寫。內(nèi)容包括操作

名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，記錄過程與否順利、有無不良

反應(yīng)，術(shù)后注意事項及與否向

患者闡明，操作醫(yī)師簽名。

（I-）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機

構(gòu)協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)

容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診斷

狀況、申請會診內(nèi)理由和目啊，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會

診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出

后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意

見、會診醫(yī)師所在H勺科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診

醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況6（十一）

術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病

情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記

錄手術(shù)者術(shù)前

查看患者有關(guān)狀況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師

主持下，對擬實行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)

容包括術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防備措施、參與討

論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具

體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者口勺簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行

風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查成

果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉

醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實行中書寫日勺麻醉通過及處理措施的記

錄Q麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特殊狀況、麻醉前用

藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始

及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方

式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名

等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)

及處理等狀況日勺特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書

寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一股項目（患者姓名、

性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中

診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉

措施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉

實行前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉

及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行查對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、

用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的

記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓

名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用多種器械和敷料數(shù)量

H勺清點查對、巡回護(hù)士和手術(shù)

器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)d勺醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢內(nèi)病程記

錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處

理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注

意觀測的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實行后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀

況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓

名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢復(fù)狀況、清醒時間、術(shù)后

醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有

特殊狀況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治

醫(yī)師對患者本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)

容重要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診

斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過H勺記錄，

應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入

院診斷、診斷通過（重點記錄病情演變、急救通過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄

死亡時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格內(nèi)醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)

容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人

小結(jié)意見、記錄者日勺簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)

囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄°病重（病危）患者護(hù)理記

錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)對應(yīng)?？迫丈鬃o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓

等病情觀測、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第二十

三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患者

簽訂與否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書C內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出

現(xiàn)H勺并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險、患者簽訂意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉口勺有關(guān)狀況,

并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病

案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻

醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、也許發(fā)生的并

發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見并簽名、

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的有

關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患

者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)

檢查成果、輸血風(fēng)險及也許產(chǎn)生

的不良后果、患者簽訂意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊

檢查、特殊治療同意書是指在實行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特

殊檢查、特殊治療的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)

容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽

名、醫(yī)師簽名

等。

第二十七條病危（重）告知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師向患者家眷告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩

份，一份交患方保留，另一份歸病

歷中保留。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)日勺醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑

單和臨時醫(yī)

囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日

期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽

名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括

醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)上簽名等。醫(yī)囑內(nèi)

容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只

包括一種內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘6醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，

應(yīng)當(dāng)使用紅

色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，

護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)

誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑6第二十九條輔助檢查匯

報單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查成果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性

別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查成果、匯報日期、匯報人員

簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床

號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、

血壓、大便次數(shù)、出入液

量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及規(guī)定

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文

檔、WPS文檔

等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫

簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印

字跡應(yīng)清晰易

認(rèn),符合病歷保留期限和復(fù)印的規(guī)定Q

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢錄入打

印并簽名的病

歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首