第十一章 醫(yī)療社會保障課件

第十一章醫(yī)療社會保障目的與要求：明確醫(yī)療保險的定義、特征理解基金的籌集、支付方式及費用分擔方式把握醫(yī)療保險制度的主要模式、改革趨勢及我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、問題及改革情況重點、難點：醫(yī)療保險的特征醫(yī)療保險基金的支付方式、費用分擔方式醫(yī)療保險制度的主要模式第十一章醫(yī)療社會保障

第一節(jié)醫(yī)療保險特征及體系一、醫(yī)療社會保險的定義與特征（一）定義（二）特點

1、普遍性：覆蓋面最廣、作用最頻繁

2、復(fù)雜性：疾病風險的復(fù)雜、三方兩個市場

3、短期性、經(jīng)常性：疾病風險的突發(fā)性和隨機性

4、待遇支付不完全根據(jù)繳費多少，與醫(yī)療費用直接相關(guān)

第十一章醫(yī)療社會保障醫(yī)療保險的復(fù)雜性三方兩個市場

保險人醫(yī)療服務(wù)供方被保險人

保險市場醫(yī)療市場第十一章醫(yī)療社會保障存在道德風險行為被保險方的道德風險

（醫(yī)患合謀，過度消費醫(yī)療產(chǎn)品）表現(xiàn)在兩個方面：醫(yī)療供方的道德風險

（供給誘導(dǎo)需求）根源：醫(yī)療供方與保險人信息不對稱，

“醫(yī)學不是嚴格的技術(shù)，而是不嚴格的藝術(shù)”第十一章醫(yī)療社會保障背景資料

中國最昂貴的死亡

一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院67天，住院費用139.7萬元，平均每天2萬多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計耗資達550萬元。天價醫(yī)藥費賬單細節(jié)

一、多收費。病房化驗多收了128次，醫(yī)院只承認多收了3次。

二、亂收費。RH血型鑒定、血小板交叉配合實驗等11個項目，既沒有醫(yī)囑，也沒有化驗報告單，卻被收費895次。

三、重復(fù)檢查。住院期間被收費化驗2925次，平均一天44次。

第十一章醫(yī)療社會保障黑幕一：以假當真--7元假藥冒充真藥翻近20倍賣出

珠海警方最近成功偵破一起生產(chǎn)、銷售假冒麗珠牌參芪注射液案件，令人吃驚的是疑犯竟是某醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表，他在出租屋內(nèi)將7元價格的藥品“貼”上130元價格出售黑幕二：回扣、賄賂--醫(yī)院每個人都要孝敬到

他說，按照行規(guī)，每種藥進醫(yī)院前都要交納“進院費”。一般的三甲醫(yī)院在1.5萬至2萬左右，二甲醫(yī)院是1萬元。院長一般會一本正經(jīng)地對醫(yī)藥代表說：“這個事你們找藥劑科主任談。”等醫(yī)藥代表把錢給了藥劑科主任，藥劑科主任自然會把大頭貢獻給院長，一般在8000—10000元左右，余下的則塞進自己的腰包黑幕三：高藥價--零售價=出廠價x5x1.15

他說，其實，醫(yī)藥定價多數(shù)都有一個公式即市場零售價／1.15就是給醫(yī)院的批發(fā)價，醫(yī)院的利潤就是15％。他從廠家拿到的價格就是批發(fā)價的20％，即所謂的“20扣”。零售價／1.15x0.2=出廠價，這就是醫(yī)藥行業(yè)藥品定價的潛規(guī)則.第十一章醫(yī)療社會保障二、醫(yī)療保險的籌資（一）原則以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（二）財務(wù)模式現(xiàn)收現(xiàn)付模式費率計算與調(diào)整（三）籌資來源：責任分擔1、被保險人：繳納保險費2、單位（雇主）繳納保險費；3、政府資助第十一章醫(yī)療社會保障政府資助項目a、為政府雇員繳納保險費b、為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）實行補貼c、基金出現(xiàn)赤字時給予補助d、專項稅劃入基金e、稅前列支保險費第十一章醫(yī)療社會保障

（四）籌資方式

1、固定保險費金額

2、與工資掛鉤——工薪稅（主要）

3、與收入掛鉤

4、按區(qū)域繳納第十一章醫(yī)療社會保障三、醫(yī)療保險基金的給付（一）原則

1.以收定支，收支平衡

2.權(quán)利與義務(wù)對等（參保人履行繳費義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供方提供安全、合格的服務(wù)）

3.按時、足額、合理償付

（二）給付項目治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物

第十一章醫(yī)療社會保障四、醫(yī)療社會保險的支付方式（控制道德風險的主要手段）

（一）醫(yī)療保險費用分擔方式（控制被保險人的道德風險行為）1、扣除保險：（部分自付：起付線，起保線）2、共付保險：（超過起付線以上的部分由保險人與被保險人共同按比例分攤）3、限額保險：（最高支付限額，封頂線）第十一章醫(yī)療社會保障★"三段通道式”實行三段通道式

在起付線以下由個人支付，起付線與最高限額之間由個人與醫(yī)療保險機構(gòu)分別按比例支付，超過最高限額的部分由商業(yè)保險，社會救濟等來制付。第十一章醫(yī)療社會保障醫(yī)院等級起付標準

退休職工

在職職工統(tǒng)籌基金設(shè)起付標準和最高支付限額,在一個保險年度內(nèi),參保人員二次以上住院,門診緊急搶救,起付標準減半。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用最高限額為4.5萬元.使用乙類藥品先由個人支付10%,余額再按統(tǒng)籌基金和個人支付標準執(zhí)行。

統(tǒng)籌支付（%）個人支付（%）統(tǒng)籌支付（%）個人支付（%）三級800元87.212.88416二級600元89.610.48713一級400元9289010社區(qū)200元93.66.4928第十一章醫(yī)療社會保障（二）費用支付方式

1、按支付對象劃分向被保險人支付醫(yī)療費用（報銷方式）向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用（第三方購買）

2、按支付時間劃分后付制：在醫(yī)療供方提供服務(wù)后，按照一定的收費標準支付費用的方式。典型：按服務(wù)項目付費（feeforservice）會導(dǎo)致過度服務(wù)，醫(yī)療費用居高不下第十一章醫(yī)療社會保障

預(yù)付制即醫(yī)療服務(wù)供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險機構(gòu)商量好一個相對固定的付費標準進行付費。（1）按人頭付費（人數(shù)×定額）鼓勵預(yù)防服務(wù)的提供；降低服務(wù)質(zhì)量或減少服務(wù)；風險選擇（2）總額預(yù)付制（年度預(yù)算）可以較好的控制醫(yī)療費用合理年度預(yù)算難以確定

第十一章醫(yī)療社會保障（3）定額付費：日門診或住院費固定，與實際花費無關(guān)延長住院時間，或讓病人頻繁就診；（4）按病種分類付費疾病→分組→每組分級→每級定價；易診斷升級，誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)；制定標準過程復(fù)雜，管理成本高；工資制根據(jù)服務(wù)發(fā)放工資→服務(wù)下降，積極性下降；第十一章醫(yī)療社會保障后付制：操作方便，適用較廣；但易過度服務(wù)和浪費嚴重，醫(yī)療費用居高不下；預(yù)付制：有利于控制醫(yī)療費用，但可能導(dǎo)致服務(wù)不足和服務(wù)質(zhì)量下降第十一章醫(yī)療社會保障

第二節(jié)醫(yī)療保險制度模式

一、國家衛(wèi)生服務(wù)模式國家衛(wèi)生服務(wù)模式，是指政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌措醫(yī)療保險基金，采取預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)的形式，向本國居民直接提供免費（或低收費）醫(yī)療服務(wù)。

代表國家：英國、瑞典第十一章醫(yī)療社會保障資料：英國的醫(yī)療保險

英國在1946年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，實施國民衛(wèi)生保健制度（NHS）。國立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費95%來自政府撥款，另5%來自服務(wù)收費。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系存在三個部分：第十一章醫(yī)療社會保障

一是醫(yī)院服務(wù)，占全國衛(wèi)生開支總額的2/3以上，醫(yī)院由地段衛(wèi)生處管理，在支付方式上，衛(wèi)生部門與醫(yī)院建立了“政府購買”式的關(guān)系。醫(yī)院服務(wù)分兩大類：一類是地方政權(quán)辦的醫(yī)院；一類是社會辦的醫(yī)院，”自愿醫(yī)院”。

第十一章醫(yī)療社會保障二是全科醫(yī)師，即家庭醫(yī)生，提供基層醫(yī)療服務(wù)，是英國初級衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，直接與居民聯(lián)結(jié)，采用人頭包干付費的方法；三是地方政權(quán)提供的社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)療包括婦幼福利，家庭看護、巡回醫(yī)療、防疫注射、病人運送，殘疾人服務(wù)以及早產(chǎn)兒童照顧。

第十一章醫(yī)療社會保障

國家衛(wèi)生服務(wù)模式的特點：

1、醫(yī)療保險基金絕大部分來源于稅收。

2、政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，醫(yī)院建設(shè)與日常運行經(jīng)費往往通過預(yù)算下?lián)芙o政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)。

3、醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國的全體公民，醫(yī)療服務(wù)為免費或低收費服務(wù)。

4、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價格等幾乎不利用市場機制的調(diào)節(jié)功能。第十一章醫(yī)療社會保障

二、社會醫(yī)療保險模式雇主和雇員依法共同繳納醫(yī)療保險費，政府通過社會醫(yī)療保險為參加者提供基本衛(wèi)生服務(wù)。

代表國家：德國第十一章醫(yī)療社會保障主要特點：

1、社會醫(yī)療保險基金主要來源于雇主和雇員，政府酌情給予補貼。

2、社會醫(yī)療保險的主要特征是資金統(tǒng)籌，互助共濟，現(xiàn)收現(xiàn)付。

3、強制加入為主，自愿加入為輔，

4、患者本人少量負擔。第十一章醫(yī)療社會保障三、儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度籌資醫(yī)療基金，既不是強制性地納稅，也不是強制性地繳納保險費或自愿購買醫(yī)療保險，而是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地儲蓄醫(yī)療基金。

代表國家：新加坡

1、保健儲蓄

1984年，制定“保健儲蓄計劃”，每個公積金會員有三個戶頭：普通戶頭、保健儲蓄戶頭、特別戶頭。第十一章醫(yī)療社會保障2、健保雙全健保雙全是一項基本的大病保險計劃，它的設(shè)置是為了幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費用。3、醫(yī)療救助基金

1993年，政府設(shè)立捐贈基金，為不能支付醫(yī)療費用的窮人提供一個安全網(wǎng)。第十一章醫(yī)療社會保障四、商業(yè)醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式參保自由，靈活多樣，政府僅負擔老人和窮人等特殊群體的醫(yī)療保障。

代表國家：美國美國的醫(yī)療保險制度主要有三類：一是為老年人提供的醫(yī)療照顧；二是向窮人提供的醫(yī)療補貼；三是為雇員提供的醫(yī)療保險。第十一章醫(yī)療社會保障資料：管理型醫(yī)療的興起管理型醫(yī)療保險：是一種把醫(yī)療服務(wù)的提供和經(jīng)營管理結(jié)合在一起，用來管理和控制醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量的醫(yī)療保險模式。特點：直接向醫(yī)療供方付費，主要采取按人頭付費的預(yù)付制，由醫(yī)療供方和保險方共同承擔風險。根據(jù)明確的標準挑選醫(yī)療供方，制定正式的規(guī)定來保證醫(yī)療供方的服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用情況，對醫(yī)療供方的行為進行檢測和評估。

典型的組織形式：健康維護組織（HMO）

第十一章醫(yī)療社會保障

第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度及其改革

公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容：1、堅持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求低水平：基本醫(yī)療保障廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工2、基本醫(yī)療保險費由單位與個人共擔，形成新的籌資機制第十一章醫(yī)療社會保障3、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)：住院、門診大病醫(yī)療費在起付標準與最高限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付賬：基本醫(yī)療費用由個人賬戶支付4、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的范圍，加強基金管理5、加快醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平6、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接第十一章醫(yī)療社會保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。特點：加大了政府支持力度突出了以大病統(tǒng)籌為主提高了統(tǒng)籌層次（縣級統(tǒng)籌）明確了農(nóng)民自愿參加的原則同步推進醫(yī)療救助制度的建立第十一章醫(yī)療社會保障關(guān)注：“看病難、看病貴”問題“看病難”

通常是指醫(yī)療服務(wù)的可及性差，包括就醫(yī)了路程遠，排隊等候治療時間長等；主要是由于醫(yī)療資源的配置不合理造成“看病貴”主要是指醫(yī)療服務(wù)價格高，普通群眾難以承擔。醫(yī)療保障水平不高醫(yī)療供方道德風險嚴重第十一章醫(yī)療社會保障

我國醫(yī)療改革的爭論？現(xiàn)象與數(shù)字：第十一章醫(yī)療社會保障第十一章醫(yī)療社會保障第十一章醫(yī)療社會保障第十一章醫(yī)療社會保障第十一章醫(yī)療社會保障

2005年后